LK Gerontik Detii [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS PADA TN.D DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT



Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Gerontik



Dosen pembimbing : Ima Sukmawati, S.Kep., Ners., MPH.



OLEH : DETI KURNIATI NIM. 2006277011



PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS 2021



I.



II.



IDENTITAS KLIEN Nama



: Tn. D



Umur



: 75 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Suku



: Jawa



Agama



: Kristen



Pendidikan



: SD



Status Perkawinan



: Duda



Tanggal Masuk Ke Panti Wredha



: 27 mei 2019



Alamat



: Tawang sari



RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI Klien mengatakan merasakan gatal-gatal dikedua ditangannya. Gatal terasa hilang timbul. Gatal sangat terasa ketika malam hari, sudah dirasakan selama kurang lebih 10 hari, dan klien mengatakan sering menggaruk kedua tangannya. Pada saat dikaji tanggal 05 Juli 2021 klien terlihat menggaruk tangannya dan terlihat bintik-bintik merah pada kedua tangannya namun sudah sedikit mengering tapi masih terdapat abses dan lesi dikedua tangannya. Luas lesi dari tangan sampai sikut.



III.



RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien mengatakan pada tanggal 17 mei 2019 atau 10 hari sebelum masuk panti wredha klien tidak bisa berjalan. Pada saat dikaji tanggal 05 Juli 2021 klien sudah bisa berjalan dan tidak ada masalah dengan ekstremitas bagian bawah.



IV.



RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga



V.



TINJAUAN SISTEM 1.



Keadaan umum :  Kesadaran : Composmentis  TTV : TD = 130/80 mmHg



P = 85 x / menit R = 21 x / menit S = 36,6 ◦C 2.



System Integumen : kulit terlihat ada abses dan lesi



3.



System Hemopetik (Darah) :



4.



Kepala : bentuk bulat,distribusi rambut merata,warna hitam keputihan



5.



Mata : simetris,sclera berwarna putih,konjungtiva tidak anemis



6.



Telinga



: simetris,tampak bersih,pendengaran baik,tidak ada benjolan,tidak



ada cairan yang keluar 7.



Mulut : mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid



8.



Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis



9.



System Pernafasan : pernafasan normal tidak ada masalah yaitu 21x / menit



10. System kardiovaskuler : 130/80 mmHg 11. System Perkemihan : BAK lancar 6x sehari,tidak ada inkontinensia urin 12. System Genitourinaria (Pria/Wanita) : tidak terkaji 13. System musculoskeletal : 



Ekstermitas atas Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah dengan kulit keriput.







Ekstermitas bawah Kedua kaki kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah dengan baik.



VI.



PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL A. Pengkajian Psikososial Kemampuan bersosialisasi saat ini baik kadang saling ngobrol dengan teman satu kamarnya dan penghuni panti lain. B. Identifikasi Masalah Emosional Pertanyan Tahap 1: 1. Apakah klien mengalami sukar tidur ?



Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam tidurnya selalu pules. Namun ketika ada hp dan mendengarkan musik klien akan tidur lebih malam. 2. Apakah klien sering merasa gelisah ? Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah. 3. Apakah klien sering murung ? Saat dilakukan pengkajian klien tidak terlihat murung, wajahnya tampah bahagia 4. Apakah klien sering was-was atau khawatir ? Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa was-was. Pertanyaan tahap ke 2 : 1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Klien tidak merasa ada keluhan ,hanya saja kesulitan dalam berjalan 2. Ada masalah atau bnayak pikiran ? Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran. 3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ? Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya. 4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? Klien mengatakan tidar pernah meminum obat tidur,karena tidur klien tiap hari pules. 5. Cenderung mengurung diri ? Klien tidak pernah mengurung diri di kamar ,terbukti klien suka ngobrol dengan teman diluar dan suka bermain alat musik. Masalah emosional positif ( + ) C. Pengkajian Spiritual Klien mengatakan sering melakukan ibadah di dalam kamar di panti karena jauh ke geraja.



VII.



PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN A. Katz Indeks Klien termasuk dalam kategori A karena masih bisa makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi. B. Modifikasi Barthel Indeks N O 1.



Dengan bantuan



Kriteria Makan



Mandiri 10



Keterangan Frekuensi : 2x sehari Jumlah



: setengah



porsi Jenis 2.



3.



Minum



Berpindah dari kursi roda



4.



10



ke



15



tempat



tidur,sebaliknya Personal toilet



: nasi, lauk



,sayur Frekuensi : 6-8x sehari Jumlah



: 1 gelas



Jenis



: air putih dan



susu Tidak



memerlukan



bantuan



(cuci



5



Frekuensi : 2x sehari



rambut,gosok gigi) Keluar masuk toilet



10



Frekuensi : 2x sehari



15



Frekuensi : 2x sehari



muka,menyisir 5.



(membuka pakaian,menyeka 6.



tubuh,menyiram ) Mandi



pada pagi hari dan sore 5



hari sebelum ashar Tidak memerlukan



datar Naik turun tangga



10



bantuan Tidak



memerlukan



Mengenakan pakaian



10



bantuan Tidak



memerlukan



7.



Jalan



8. 9.



dipermukaan



10. 11.



Control Bowel (BAB) Control Bladder (BAK)



10



bantuan Frekuensi : 1x sehari



10



Konsisten : padat Frekuensi : 6-8x sehari Warna : kuning



12.



Olahraga /latihan



10



Klien mengikuti senam yang di adakan PSTW



13.



Rekreasi / pemanfaatan



10



waktu luang



saat pagi Jenis : hanya jalan-jalan ke depan panti, nyaou di depan



halaman



setiap



hari,



hanya



duduk



kadang



panti kadang saja,



mengobrol



dengan teman Frekuensi : jalan-jalan kedepan



panti



setiap



hari. Keterangan : a. 130



: mandiri



b. 60-125 : ketergantungan sebagian c. 55



: ketergantungan total



Dari table di atas klien di kategorikan dalam mandiri dengan nilai Barthel Indeks yaitu 130.



C. Identifikasi



Tingkat Kerusakan



Intelektual



Dengan



Portabel Mental Status Quesioner ( SPMSQ ) Benar



Salah



No



Pertanyaan



Menggunakan



         



01 02 03 04 05 06 07 08 09 10



Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat anda ? Berapa umur anda ? Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir ) Siapa presiden Indonesia sekarang ? Siapa presiden Indonesia nsebelumnya ? Siapa nama ibun anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap penguranganya 3 dari setiap angka baru,semua secara menurun.



∑=8



∑=2



Interpretasi hasil : a. Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh b. Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan c. Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang d. Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat Dari pengkajian di atas Fumgsi intelektual klien utuh dengan interpretasi hasil : klien dapat menjawab 10 pertanyaan dengan benar dan tidak ada pertanyaan yang salah.



D. Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE (Mini Status Exam) No 1.



Aspek Kognitif Orientasi



Nilai



Nilai



Maksimal 5



Klien 5



Kriteria Menyebutkan dengan benar : a. Tahun : 2021 b. Musim : kemarau.



c. Tanggal : 14 d. Hari : senin Orientasi



5



4



e. Bulan : juni Menyebutkan dengan benar : Dimana sekarang kita berada ? a. Negara : Indonesia b. Propinsi : jawa barat c. Kota : Tasikmalaya d. PSWT : Panti jompo Welas Asih



2.



Regristrasi



3



3



e. Wisma : Klien mampu kembali



3.



4. 5.



Perhatian



dan



5



3



3



menyebutkan



obyek



perintahkan Klien bisa



yang



di



menjawab



5



kalkulasi



pertanyaan dari 5 pertanyaan



Mengingat



3



tentang pengurangan Klien mampu mengulang



9



pertanyaan tentang pengurangan. Klien bisa menyebutkan benda



Bahasa



3 9



yang



ditunjukan



3



pemeriksa.



Selain itu, klien bisa mengambil kertas, melipat jadi dua dan menaruh



dibawah



sesuai



perintah, klien dapat menulis kalimat gambar. Interpretasi hasil : >23



: aspek kognitif dari fungsi mental baik



18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan ≤ 18



: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat



dan



bias



menyalin



Dari pengkajian di atas klien memiliki aspek kognitif mental baik dengan interpretasi hasil yaitu 27. VIII.



PENGKAJIAN KESEIMBANGAN (Tinetti,1998) No A.



Kriteria Perubahan posisi atau keseimbangan



Nilai



Bernilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di bawah ini, dan 1 bila menunjukan kondisi berikut ini. 1. Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis ) dengan mata terbuka. Tidak bangun dari tempat duduk dengan



0



sekali gerakan,akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,tidak stabil saat berdiri pertama kali 2. Duduk ke kursi dimasukan dalam analisis ) dengan mata terbuka. Menjatuhkan diri ke kursi,tidak duduk di



0



tengah kursi. 3. Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis ) dengan mata tertutup. Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan,akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas denngan tangan atau gerakan ke bagian depan kursi terlebih dahulu,tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. 4. Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis ) dengan mata tertutup.



0



Menjatuhkan diri ke kursi,tidak duduk di



0



tengah kursi. Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan 5. Menahan dorongan pada sternum ( pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3



0



kali dengan hati-hati ) dengan mata terbuka. 6. Menahan dorongan pada sternum ( pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati ) dengan mata tertutup. Menggerakan



kaki,menggenggam



0



objek



untuk dukungan kaki, tidak menyentuh sisisisinya. 7. Perputaran leher Menggerakan kaki, menggemgam objek untuk dukungan kaki : keluhan vertigo,



0



pusing atau keadaan tidak stabil. 8. Gerakan menggapai sesuatu Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara



0



berdiri pada ujung jari-jari kaki,tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan 9. Membungkuk Tidak



mampu



membungkuk



untuk



mengambil objek-objek kecil ( misalnya



0



pulpen ) dari lantai, memegang objek untuk bias berdiri lagi dan memerlukan usahaB.



usaha yang keras untuk bangun. Komponen gaya berjalan atau pergerakan 1. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang di tentukan. Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan. 2. Keinggian langkah kaki ( mengangkat kaki



0



saat melangkah )



0



Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( menggeser atau menyeret kaki ) , mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 5 cm ) 3. Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik di observasi dari samping klien ) Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak



0



konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki lain menyentuh lantai. 4. Kesimetrisan langkah ( lebih baik di observasi dari samping klien ) Langkah tidak simetris, terutama pada



0



bagian yang sakit. 5. Penyimpangan jalur saat berjalan ( lebih baik di observasi dari samping klien ) 6. Berbalik Berhenti



sebelum



berbalik,



0 jalan



sempoyongan , bergoyang , memegang objek



0



untuk dukungan. Interpretasi hasil : Jumlah semua nilai yang diperoleh kliem , kemudian interpretasikan sebagai berikut : 0–5



: resiko jatuh rendah



6 – 10 : resiko jatuh sedang 11 – 15 : resiko jatuh tinggi Dari pengkajian di atas klien termasuk dalam kriteria resiko jatuh sedang dengan interpretasi hasil yaitu 0. IX. N O



ANALISA DATA DATA



ETIOLOGI



MASALAH



DS:



1



DO : -



Klien mengatakan gatalgatal dibagian tangannya. Klien menggaruk-garuk tangan nya Terdapat abses dan lesi



Dermatitis Faktor dari luar (eksogen) Iritan primer



Gangguan Integritas Kulit



Mengiritasi kulit



Gangguan Integritas Kulit DS : -



2



DO : -



Dermatitis.



Risiko Infeksi



Klien mengatakan klien sering menggaruk kedua tangan nya karna gatal Faktor dari luar (eksogen) Klien tampak menggaruk tangannya Terdapat abses dan lesi



Iritan primer



Mengiritasi kulit



Peradangan kulit



Risiko Infeksi



X.



DIAGNOSA



1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya lesi (SDKI D.0129)



2. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit (SDKI D.0142) XI.



NO 1



INTERVENSI KEPERAWATAN



SDKI Gangguan



SLKI SIKI Setelah dilakukan tindakan Edukasi Perawatan Diri Observasi integritas kulit keperawatan selama 2x3  Identifikasi berhubungan jam diharapkan kerusakan pengetahuan tentang perawatan diri denga adanya lesi integritas kulit teratasi



dengan kriteria hasil : (SDKI D.0129)







Kerusakan jaringan cukup



menurun



dengan skala (4) menjadi



cukup



meningkat dengan skala (2) 



Kerusakan lapisan kulit menurun



cukup dengan



skala (4) menjadi cukup



meningkat



dengan skala (2) (SLKI L.14125) 2



Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit (SDKI D.0142)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x3 jam diharapkan kontrol risiko meningkat dengan kriteria hasil:  Kemampuan menghindari faktor risiko infeksi yang tadinya cukup menurun dengan skala (2) menjadi sedang dengan skala (3). 



(SLKI L.14128)



Terapeutik  Rencanakan strategi edukasi,termsuk tujuan yang realistis  Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran sesuai penyakit Edukasi  Ajarkan perawatan diri, praktik perawatan diri, dan aktivitas kehidupan sehari-hari  Anjurkan mengulang kembali informasi edukasi tentang perawatan mandiri  Anjurkan mendemonstrasikan praktik perawatan diri sesuai kemampuan (SIKI I.12420) Pencegahan Infeksi Observasi  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistematik Terapeutik  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Edukasi  Jelaskan tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar (SIKI I.14539)



XII.



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI



NO 1



DX Dx I



IMPLEMENTASI Tanggal 06 Juli 2021



EVALUASI Tanggal 06 Juli 2021



1. Edukasi perawatan diri, praktik S: perawatan diri, dan aktivitas kehidupan sehari-hari 2. Menganjurkan mengulang kembali informasi edukasi tentang perawatan O: mandiri 3. Melakukan pengkajian TUG -



Klien mengatakan gatal-gatal dibagian tangannya Klien menggarukgaruk tangannya Terdapat abses dan lesi



A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi 2



Dx II



Tanggal 06 Juli 2021 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi



Tanggal 06 Juli 2021 S: -



Klien mengatakan klien sering menggaruk kedua tangan nya karna gatal



-



Klien tampak menggaruk tangannya Terdapat abses dan lesi



O:



-



A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi