LK Perinatologi [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus Perinatologi



LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. LF DENGAN BBLR, HIDROPS FETALIS DAN RESPIRATORY DISSTRESS SYNDROM DI RUANG PERINATOLOGI RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG



REGINA MASLI PUTRI 220112150035



PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2016



I. Pengkajian Anak 1) Identitas Klien Nama



: By. Ny. LF



Tanggal Lahir



: 23/12/2015



Usia



: 10 hari



Perawatan hari ke



: 10



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Budaya



: Sunda



Tgl Dikaji



: 2/1/2016



Tgl Masuk RS



: 23/12/2015



No. Medrek



: 1495260



Diagnosa



: PTI (33 minggu), AGA letak kepala, SC a/i ibu bicornus uteri+BBLR+Hidrops Fetalis+RDS



Nama Ayah



: Tn. T



Pekerjaan Ayah



: tidak terkaji



Pendidikan Ayah



: tidak terkaji



Nama Ibu



: Ny. LF



Pekerjaan Ibu



: IRT



Pendidikan Ibu



: SD



Alamat



: Kp. Mekarsari RT 01 RW 17, Sukapura, Kertasari, Kab. Bandung



2) Keluhan Utama Klien tampak sesak napas



3) Riwayat Kesehatan Sekarang Klien tampak sesak dengan penggunanaan otot-otot pernapasan. Diperberat bila oksigen dilepaskan dan saat menangis. Tampak sesak sedang hingg berat. Sesak tampak disepanjang hari. Klien sudah berada di ruang perinatologi selama 10 hari. Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan HR=135 x/menit, RR= 61x/menit, suhu 37,1oC. Aktivitas motorik kurang. Klien tampak mampu menangis lemah bila merasa terganggu.



4) Pengkajian Antenatal dan Intranatal a. Prenatal Tidak Terkaji b. Intranatal Proses kelahiran dilakukan pada tanggal 23 Desember 2015 secara Sectio Caesar atas indikasi kelainan uterus yaitu bicornus uteri. Usia gestasi 33 minggu, ketuban jernih, bayi lahir pukul 00.50 WIB yang merupakan anak pertama. c. Postnatal Jenis kelamin Letak BBL Panjang badan Lingkar kepala APGARScore



: Perempuan : Kepala : 1695 gram : 40 cm : 31 cm :



Pemeriksaan



Menit ke 1



Menit ke 5



Menit ke 10



Warna



1



2



2



Denyut Jantung



2



2



2



Reflek



0



0



1



Tonus Otot



1



1



1



Pernafasan



0



1



1



Jumlah



4



5



7



Bayi lahir tidak langsung menangis, nafas terengap-engap, segera setelah bayi lahir langsung diletakkan di radiant warmer, diposisikan semi ekstensi dan dibersihkan jalan nafas dari mulut dan hidung, dikeringkan dan dirangsang taktil. Tonus otot bayi tidak ada. 5) Riwayat Kesehatan Masa Lalu Tidak terkaji 6) Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak terkaji 7) Genogram Tidak terkaji



8) Kebutuhan Dasar a.



Makan minum Kebutuhan nutrisi bayi PTI = 110-140 kkal/kgBB = 110 – 140 x 1,6kg =176 – 224 kkal Takaran susu (SGM BBLR) dalam satu hari yaitu 8 x 3 cc = 24 cc / 100ml x 81,25kkal = 19,5 kkal



b.



Kebutuhan cairan Klien pada usia 8-13 dengan berat badan 1600gr kebutuhannya yaitu 170 x 1,6 = 272 ml/hari Kebutuhan cairan yang masuk = -



Cairan yang masuk adalah 80 x 1,6 cc = 128 cc/hari terdiri dari D10% : 56 cc, D40%, NaCl 3%, KCl 46%, dan Ca Glukonas 10% (2,3 cc/jam)



c.



-



Aminosteril 6% 3g/kgBB/hari = 72 cc/hari (3 cc/jam)



-



Takaran susu dalam satu hari yaitu 8 x 3 cc = 24 cc



Eliminasi Klien menggunakan diappers, BAK (+), BAB (+)



II. Pemeriksaan Fisik 1) Antopometri BBL



: 1695 gram



BB sekarang : 1600 gram PB



: 40 cm



LK



: 31 cm



LLA



: 6 cm



2) TTV Suhu : 37,1oC RR



: 61 x/menit



HR



: 135 x/menit



TD



:-



3) Kulit Warna tampak keabuan, kulit tampak sianosis, tidak terdapat ikterik pada kulit, turgor kulit buruk, lapisan lemak sangat tipis, vena tidak tampak membayang pada kulit.



4) Kepala dan Leher Ubun-ubun besar datar dan lembut, tampak edema palpebra, bentuk kepala simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan, rambut lebat berwarna hitam, tambak lanugo halus dan cukup banyak. 5) Mata Letak mata simetris (Ka, Ki) , sklera tidak ikterik, konjunctiva tidak anemis, pupil isokor, refleks berkedip baik. 6) Telinga Pinna bergelombang baik, teraba keras. Pada telinga sebelah kanan tampak bekas luka yang mengering di sekitar belakang telinga dan menempel ke bagian kulit lainnya. Namun telinga sebelah kanan mampu recoil. 7) Hidung Hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum, tidak terdapat sekret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, klien terpasang masal kanul. 8) Mulut dan Tenggorokan Bentuk labio dan pallatum intact, mukosa bibir kering, klien terpasang OGT, bayi tampak mamapu mengeluarkan saliva, bayi tampak mampu menelan. 9) Dada Bayi tampak costae terlihat jelas dengan lapisan lemak yang sedikit. Pengembangan dada simetris, tidak terdapat lesi, nampak retraksi dada saat bayi bernapas, bayi nampak menggunakan otot – otot bantuan intracosta untuk bernapas, tidak ada edema. 10) Paru-paru Suara nafas vesikuler, RR 61 x/menit, tidak terdapat suara nafas tambahan, pengembangan paru simetris pada kedua lapang paru. 11) Jantung Irama jantung reguler, denyut jantung terdengar dengan DJ: 134 x/menit , CRT 3detik  RR : 61x/menit  HR : 135x/menit  LLA : 6 cm



Prematuritas ↓ Pengaturan suhu tubuh belum adekuat, lapisan lemak subkutis minimal, kemampuan produksi panas menurun ↓ Mudah terpapar suhu ruangan ↓ Tidak efektifnya termoregulasi (hipotermi)



Risiko ketidakefektifan termoregulasi: Hipotermi



3.



DS : DO : - Usia bayi 10 hari - Mendapatkan perawatan khusus di ruang perinatologi dengan inkubator - Leukosit 39.200/mm3



BBLR ↓ Imaturitas fungsi imunologik ↓ Penurunan daya imun ↓ Resiko infeksi



Resiko Infeksi



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1. Gangguan pola napas berhubungan dengan imaturitas neurologis (defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar) ditandai oleh Suhu: 37,1oC, RR : 61 x/menit, HR: 135 x/menit, BB: 1695 gram, BB sekarang: 1600gr, PB : 40 cm, tampak retraksi dada saat bayi bernapas, bayi nampak menggunakan otot – otot bantuan intracosta untuk bernapas, fase ekspirasi memanjang. 2. Risiko ketidakefektifan termoregulasi (hipotermi) berhubungan dengan imatur pengendalian suhu, imatur struktur kulit ditandai oleh PTI 33 minggu, usia sekarang : 10 hari, suhu : 37,1oC, lapisan lemak subkutis sangat tipis. Tampak costae thoraks terlihat jelas, permukaan kulit terkelupas, BB lahir : 1695 gram, BB sekarang: 1600 gr, CRT > 3detik, RR : 61x/menit, HR : 135x/menit, LLA : 6 cm. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan imaturitas fungsi imunologik ditandai oleh Usia bayi 10 hari, mendapatkan perawatan khusus di ruang perinatologi dengan inkubator, leukosit 39.200/mm3



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. 1.



Diagnosa Keperawatan (1)



Tujuan NOC:  Respiratory Status: ventilation  Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pola nafas menjadi efektif dan teratasi dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Menunjukkan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Status neurologis dalam batas normal



Perencanaan Intervensi NIC : 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Kolaborasi pemberian O2 dengan nasal kanul RR x Volume tidal x 20% 61 x (10x1,6) x 20% = 292,8 ml / 1000 = 0,29 L ~ 0,3 L 3. Monitor status respirasi dan status O2 4. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 5. Monitor suara nafas, seperti dengkur 6. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi 7. Monitor TTV, elektrolit dan status mental



Rasional 1. Posisi yang tepat akan memperluas lapang paru untukmengambang dan menghirup oksigen secara maksimal 2. Pemberian O2 dengan nasal kanul akan meningkatkan masukan O2 dan dengan bantuan tekanan sehingga dapat membuat paru – paru menginspirasi O2 dengan maksimal 3. Status respirasi menunjukkan keadekuatan terapi oksigen yang diberikan 4. Penggunaan otot – otot bantu pernapasan menunjukkan kebutuhan oksigen dalam tubuh meningkat 5. Suara dengkur menunjukkan adanya bersihan jalan napas tidak efektif 6. Pola napas yang cepat menunjukkan adanya kebutuhan oksigen yang kurang adekuat 7. Tanda – tanda vital merupakan hal pertama yang menunjukkan kondisi terkini klien, AGD merupakan pemeriksaan yang menunjukkan kondisi keseimbangan oksigen dalam tubuh, untuk mengvaluasi kecukupan okigen dalam tubuh. 8. Sianosis merupakan indikasi adanya



No.



Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Perencanaan Intervensi 8. Observasi sianosis khususnya membran mukosa



9. Kolaborasi pemberian Furosemid 1 x 1,5 mg



Rasional gangguan perfusi ke jaringan maupun cerebral yang perlu ditindak lanjuti segera 9. Furosemid adalah obat yang termasuk loop diuretic yang merupakan turunan asam antratilat. Bekerja untuk membuang cairan didalam tubuh yang berlebih. Hal ini yang menyebabkan tubuh cepat lelah, sesak nafas dan bengkak pergelangan kaki. Indikasi pemberian furosemid untuk



memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran paru.



2.



(2)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam termoregulasi efektif



10. Pantau efek samping dari pemberian furosemid seperti: hipokalemia, hiperurikemia, hiperglikemia, efeksamping pada gastrointestinal seperti iritasi mulut dan lambung, anemia aplastik, leukopenia, trombositopenia. 11. Evaluasi : a. suara napas, status O2, pola napas, sianosis b. Evaluasi tanda – tanda vital c. Evaluasi nilai AGD, status neurologis dan keseimbangan asam basa



10. Efek smping perlu diperhatikan karena dapat memperburuk keadaan klien



1. Pertahankan lingkungan yang hangat sesuai kebutuhan.



1. Penempatan bayi dalam infant warmer membantu dalam mempertahankan suhu



11. Evaluasi dapat mengukur keberhasilan terapi



No.



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dengan kriteria hasil :  Suhu stabil  Akral pada ekstremitas atas dan bawah hangat  Bayi tidak menggigil  Berat badan bayi meningkat



Perencanaan Intervensi



2. Lakukan perlindungan untuk menjaga panas tubuh, seperti menjaga agar kulit bayi tetap kering dan menjaga agar kepala bayi tertutup 3. Monitor tanda – tanda vital



4. Monitor warna dan suhu kulit



5. Monitor intake dan output



6. Berikan cairan intravena sesuai anjuran



7. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa



3.



(3)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3 x 24 jam tidak terjadi infeksi pada klien dengan kriteria hasil: - Tidak ada tanda-tanda infeksi



1. Pertahankan tenik aseptik sebelum melakukan tindakan, minimal handy pada klien. 2. Cuci tangan 6 langkah sebelum dan



Rasional tubuh dan lingkungan bayi sehingga meminimalisir terjadinya hipotermi 2. Mencegah kehilangan melalui evaporasi



3. Tanda – tanda vital merupakan alarm pertama yang dapat diindentifikasi untuk menilai termoregulasi bayi 4. Warna kulit bayi dapat berubah pucat dengan penurunan suhu tubuh yang terjadi 5. Intake dan output bayi dapat dimonitor untuk menunjukkan keseimbangan cairan dalam tubuh yang dapat menjaga suhu dalam tubuh 6. Cairan dalam tubuh dapat menjaga termoregulasi dalam tubuh karena yang menyimpan panas dalam tubuh berada pada pembuluh darah 7. Turgor kulit dan kelembaban mukosa menunjukkan hidrasi yang adekuat atau tidak 1. Membantu mencegah resiko infeksi (berkembangnya mikroorganisme) 2. Meminimalisir terpaparnya dengan



No.



Diagnosa Keperawatan



Tujuan - Jumlah leukosit dalam batas normal - Sianosis berkurang - Tidak ada gangguan fungsi tubuh



3.



4. 5. 6.



Perencanaan Intervensi sesudah kontak dengan pasien Bersihkan tempat tidur bayi setiap hari dan mengganti linen, serta tetap mempertahankan lingkungan yang bersih Pantau adanya kenaikkan suhu dan jumlah leukosit Pertahankan pemberian nutrisi yang adekuat Pertahankan personal hygiene bayi adekuat



7. Evaluasi adanya tanda-tanda infeksi



8. Pantau nilai leukosit



9. Kolaborasi pemberian obat: - Meropenem 3 x 50 mg 10. Pantau selama pemberian dan efek samping dari pemberian obat meropenem seperti nyeri, edema, diare, nyeri abdomen, mual, muntah.



Rasional mikroorganisme 3. Meminimalisir berkembangnya mikroorganisme pada tempat tidur bayi 4. Suhu dan leukosit menunjukkan tanda infeksi 5. Nutrisi adalah salah satu faktor yang berfungsi dalam pembentukan sistem imun tubuh 6. Personal hygiene dapat mempertahankan kondisi bayi tetap bersih sehingga meminimalisir bayi terpapar mikroorganisme 7. Deteksi dini dapat meminimalisir terjadinya sepsis. untuk sintesis dinding sel bakteri 8. Nilai leukosit yang meningkat menujukan adanya proses infeksi di tubuh klien. 9. Meropenem adalah antibiotik untuk menghambat sintesis dinding sel bakteri sehingga terjadi kebocoran sel bakteri dan bakteri lisis. Indikasi pemberian meropenem adalah untuk terapi infeksi yang disebabkan oleh 1 atau lebih bakteri sensitif terhadap meropenem.



IMPLEMENTASI (CATATAN KEPERAWATAN) TANGGAL



2 Januari 2016



JAM



18.30



DIAGNOSA



3



IMPLEMENTASI



EVALUASI



1. Mempertahankan tenik aseptik sebelum melakukan tindakan dengan mencuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, memakai masker dan sarung tangan selama kontak dengan bayi dan minimalkan sentuhan tangan pada klien 2. Memantau adanya kenaikkan suhu 3. Memberikan nutrisi susu formula 3 cc via sonde



1. Tidak ada tanda – tanda infeksi pada bayi setelah selesai tindakan



1. Memonitor tanda – tanda vital



2 Januari 2016



18.30



1



2. Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 3. Memonitor suara nafas 4. Memastikan nasal kanul terpasang dengan benar dan mengecek air di tabung oksigen



2 Januari 2016



18.30



2



1. Memonitor warna dan suhu kulit 2. Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa 1. Memonitor tanda – tanda vital



3 Januari 2016



22.00



1



2. Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal



2. Suhu 36,8ºC 3. Seluruh susu formula masuk via sonde, tidak terjadi muntah selama dan setelah pemberian susu formula 1. State 4, Suhu 36,8ºC, Nadi 148x/menit, RR 48x/menit 2. Pergerakan dada simetris pada kedua lapang paru, bayi masih ada retraksi intra costa dalam bernapas, tidak ada penggunaan pernapasan cuping hidung 3. Tidak ada suara napas tambahan 4. Nasal kanul sering lepas sehingga dilakukan fiksasi ulang sehingga pemberian O2 optimal. 1. Bayi masih tampak sianosis pada kulit bayi terutama di bagian bibir, kulit teraba hangat 2. Turgor kulit buruk, kering, tampak terkelupas, akral teraba hangat, mukosa bibir lembab. 1. Suhu 37,3ºC, Nadi 120x/menit, RR 24x/menit 2. Pergerakan dada simetris pada kedua lapang paru, bayi masih ada retraksi intra costa dalam bernapas, bayi tampak sulit bernapas, tidak ada pernapasan cuping hidung



PARAF



TANGGAL



JAM



DIAGNOSA



IMPLEMENTASI 1. Mengevaluasi tanda – tanda infeksi



3 Januari 2016



22.00



3 2. Melakukan oral hygiene pada bayi 1. Mengevaluasi tanda – tanda vital 2. Memonitor warna dan suhu kulit



3 Januari 2016



22.00



2



3. Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa



4. Melakukan observasi setiap 1 jam sekali karena dipagi hari klien mengalami apneu 1. Memantau puasa klien 4 Januari 2016



06.30



4 Januari 2016



06.30



3



4 Januari 2016



06.30



2



EVALUASI 1. Suhu 36,8º, tidak ada tanda tumor, rubor, kalor, dolor, dan fungsiolaesa pada tubuh bayi 2. Mulut klien bersih, tidak nampak jamur pada mulut klien, mukosa lembab 1. Suhu 36,8ºC, Nadi 148x/menit, RR 64x/menit, bayi tampak ada penurunan kesadaran 2. Tidak nampak sianosis pada kulit bayi, kulit teraba hangat 3. Turgor kulit baik, lembab, tidak ada kekeringan, akral teraba hangat, mukosa lembab 4. Observasi yang dilakukan adalah mengevaluasi RR dan HR 1. Puasa dilakukan sejak pagi hari di tanggal 3 Januari 2016 atas indikasi



3 2. Memantai klien dengan OGT dekompresi 1. Memandikan bayi dan perineal care pada bayi 2. 1. Mengevaluasi tanda – tanda vital 2. Memonitor warna dan suhu kulit 3. Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa



2. Tampak cairan keluar berberwarna kecoklatan ± 2 -3 cc 1. Tidak terjadi hipotermi setelah mandi, tubuh bayi bersih dan perineal bayi berssih 1. Suhu 37,1ºC, Nadi 152x/menit, RR 66x/menit. 2. Tidak nampak sianosis pada kulit bayi, kulit teraba hangat 3. Turgor kulit baik, lembab, tidak ada kekeringan, akral teraba hangat, mukosa lembab



PARAF



EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN) TANGGAL



JAM



DIAGNOSA



4 Januari 2016



06.30



1



4 Januari 2016



06.30



2



4 Januari 2016



06.30



3



EVALUASI S: O: - Suhu 37,1ºC, Nadi 152x/menit, RR 66x/menit. - Pergerakan dada simetris pada kedua lapang paru, bayi masih ada retraksi intra costa dalam bernapas, tidak ada penggunaan pernapasan cuping hidung - Tidak ada suara napas tambahan A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi S: O: - Suhu 37,1ºC, Nadi 152x/menit, RR 66x/menit. - Sianosis masih ada pada kulit bayi, kulit teraba hangat - Turgor kulit buruk, tampak kering, kulit terkelupas akral teraba hangat, mukosa lembab A: Masalah Belum Teratasi P: Lanjutkan Intervensi S: O: - Suhu 36,7ºC - Klien didiagnosa sepsis neonaturum - Klien dipuasakan - OGT Dekompresi kecoklatan A: Masalah Belum teratasi P: Lanjutkan intervensi



PARAF