LP Askep Abses Peritonsil [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. P DENGAN KASUS ABSES PERITONSIL Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktek Daring Keperawatan Medikal Bedah Dosen Pembimbing : Ria Anggraini S.Kep.,Ners.,M.Kep



DISUSUN OLEH :



NAMA : RETNO PUSPITORINI NIM : A2R18036



PRODI SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG 2020/2021



LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN NY. P DENGAN KASUS ABSES PERITONSIL



I.



LAPORAN PENDAHULUAN



A. DEFINISI Abses leher dalam terbentuk dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat dari penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorokan, sinus paranasal, telinga tengah dan leher tergantung ruang mana yang terlibat. Abses peritonsil (quinsy ) mrupakan salah satu dari abses leher dalam dimana selain itu abses leher dalam dpat juga abses retrofiring, abses parafaring, abses submandibular, dan angina ludovici ( Ludwig Angina ). (Adams, G.L. 2015) Peritnsillar abscess ( PTA ) merupakan kumpulan / timbunan ( accumulation ) pus ( nanah ) yang terokalisir / terbatas ( localized ) pada jaringan peritonsiller yang terbetuk sebagai hasil dari suppurative tonsilitis. (Soepardi,E.A Iskandar, H.N. 2011) Ruang submandibula dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot miohioid. Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila ( lateral ) oleh otot digastricus anterior. (Snell, S Richard. 201) Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang submandibular dan membagi ruang submandubulla atas ruang submental dan ruang submaksila saja. Abses dapat terbentuk di ruang submandibulla atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher. (Darnila. 2013) B. ETIOLOGI Infiltrasi kelenjar submandibular terjadi sebagai akibat komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus weber di kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebabnya sama dengan kuman penyebab tonsilitis. Proses ini terjadi karena komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus weber di kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebab sama dengan penyebab tonsilitis, dapat ditemukan kuman aerob dan anaerob. (Soepardi,E.A Iskandar, H.N. 2011) Organisme aerob yang paling sering menyebabkan abses adalah Sreptococcus pyogenes ( Group A Beta-hemolitik streptoccus), Straphylococcus aureus, dan Haemophilus influenzae. Sedangkan organisme anaerob yang berperan adalah Fusobacterium. Pravotella, Porphyromonas, Fusobacterium, dan Peptostreptococcus spp. Untuk kebanyakan abses peritonsil diduga disebabkan karena kombinasi antara organisme aerobic dan anaerobic. (Soepardi,E.A Iskandar, H.N.2011)



C. PATOFISIOLOGI Patofisiologi dari abses perionsil belum diketahui dengan jelas. Ada beberapa teori yang mendukung, diantaranya teori mengenai progresivitas episode eksudatif tonsilitas yang menjadi peritinsil lalu terjadi pembentukan abses. Daerah superior dan lateral fosa tonsilaris merupakan jaringan ikat longgar, oleh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial tersering menempati daerah ini, sehingga tampak palatum mole membengkak. Abses peritonsil juga dapat terbentuk di bagian inferior, namun jarang. Pada stadiumpermulaan, (stadium infiltrate), selain pembengkakan tampak juga permukaan yang hiperemis. Bila proses berlanjut, daerah tersebut lebih lunak dan berwarna kekuningan. Tonsil terdorong ke tengan, depan, dan bawah, uvula bengkak dan terdorong ke sisi kontra lateral. Bila proses terus berlanjut, peradangan jaringan di sekitarnya akan menyebabkan iritasi pada m.pterigoid interna, sehingga timbul trismus. Abses dapat pecah spontan, sehingga dapat terjadi aspirasi ke paru. (Darnila. 2013) Perluasan proses inflamasi dapat terjadi baik pada pasien tonsilitis yang diobati maupun yang tidak diobati. Abses peritonsil juga terjadi secara de novu tanpa adanya riwayat tonsiliis kronis atau tonsilitis berulang. Abses peritonsil juga dapat terjadi akibat infeksi mononucleosis, virus Epsteinbarr. Teori lain menyatakan hubungan abses peritonsil dengan glandula weber. Kelenjar – kelenjar ludah minor ini ditemukan pada daerah peritonsil dan diperkirakan membantu membersihkan debris dari tonsil. Jika terjadi obstruksi akibat adanya infeksi tonsil, jaringan nekrosis, dan terjadi pembentukan abses maka terjadilah abses peritonsil.(Soepardi,E.A Iskandar, H.N.2011) D. PATHWAY



Bakteri ( aerob : Sreptococcus pyogenes, Straphylococcus aureus, dan Haemophilus influenzae. Anaerob : Fusobacterium. Pravotella, Porphyromonas, Fusobacterium, dan Peptostreptococcus spp



Mengeluarkan enzim hyaluronidase dan enzim koagulase



Merusak jembatan antar sel



Transfer nutris antar sel terganggu



Jaringan rusak / mati / nekrosis



Media baketi yang baik



Jaringan terinfeksi peradangan



Sel darah putih mati



Demam



Hipertermi



Jaringan menjadi abses dan berisi pus ( abses peritonsil ) Pembedahan Pecah



Reaksi peradangan ( rubor, kalor, tumor, dolor, fungsionalaesea



Resiko penyebaran infksi ( pre dan post op )



Luka insisi Nyeri ( post op )



Nyeri akut ( pre op )



E. MANIFESTASI KLINIS



Pasien umunya datang dengan riwayat faringitis akut Bersama tonsilitis dan nyeri faring unilateral yang semakin bertambah. Pasien juga mengalami malaise, lemah dan sakit kepala. Mereka juga mengalai demam dan rasa penuh pada Sebagian tenggorokan. Nyeri bertambah sesuai dengan perluasan timbunan pus. Otot pengunyah diselusupi oleh abses sehingga pasien sulit untuk membuka mulut yang cukup lebar (trismus) untuk pemeriksaan tenggorokan. Menelan mejadi sukar dan nyeri. Penyakit ini biasanya hanya pada satu sisi. Air ludah menetes dari mulut dan ini merupakan salah satu penampakan yang khas. Pergerakan kepala ke lateral menimbulkan nyeri, akibat ifiltrasi ke jaringan leher di regio tonsil. Selain gejala dan tanda tonsilitis akut dengan odinofagia ((nyeri menelan) yang lebih hebat biasanya pada satu sis, juga terdapat nyeri telinga (otalgia), muntah (regurgitasi), mulut berbau (foetor ex ore), banyak ludah (hipersalivasi), suara sengau (rinolalia) dan pembengkakkan kelenjar submandibuladenga nyeri tekan..(Soepardi,E.A Iskandar, H.N.2011)



F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Prosedur diagnosis dengan melakukan aspirasi jarum (needle aspiration). Tempat aspiration dibius / dianestesi menggunakan lidocaine dengan epinephrine dan jarum besar (berukuran 16-18) yang biasa menempe pada syringe berukuran 10cc. aspirasi material yang bernanah (purulent) merupakan tanda khas, dan material dapat dikirim untuk dibiakkan. (Engram, Barbra. 2011) Pemeriksaan penunjang lainnya : 1. Hitung darah lengkap (complete blood count), pengukuran kadar elektrolit (electrolyte level measurement), dan kultur darah (blood cultures). 2. Tes monospot (antibody heterophile) perlu dilakukan pada pasien dengan tonsilitis dan bilateral cervical lymphadenopathy. Jika hasilnya positif, penderita memerlukan evaluasi/penilaian hepatosplenomegaly. Liver function test perlu dilakukan pada penderita dengan hepatomegaly. 3. “Trhoat culture” atau “throat swab and culture” : diperlukan untuk identifikasi organisme yang infeksius. Hasilnya dapat digunakan untuk pemilihan antibiotic yang tepat dan efektif, untuk mencegah timbulnya resistesi antibiotic. 4. Plain radiographs : pandangnan jaringan lunak lateral ( lateral soft tissue views) dari nasopharynx dan oropharynx dapat membantu dokter dalam menyingkirkan diagnosis abses retropharyngeal. 5. Computerized tomography (CT Scan) : biasanya tampak kumpulan cairan hypodense di apex tonsil yang terinfeksi (the affected tonsil), dengan “peripheral rim enchancement.” 6. Ultrasound, contohnya : intraoral ultrasonography



G. PENATALAKSANAAN MEDIS Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi dan obat simtimatik. Juga perlu kumur – kumur dengan air hangat dan kopres dingin pada leher antibiotic yang diberikan ialah penisilin 600.000 – 1.200.000 unit atau ampisilin / amoksilin 3-4 x 250-5—mg atau sefalosporin 3-4 x 250.000 mg, metronidazole 3-4 x 250-500 mg2. Bila telah terbentuk abses, dilakukan pungsi pada daerah abses, kemudian diinsisi untuk mengeluarkan nanah. Tempat insisi adalah daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis yang paling menonjol atau lunak diinsisi untuk mengeluarkan nanah. Tempat inisisi ialah daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir. Intraoral incision dan drainase dilakukan dengan mengiris mukosa overlying abses, biasanya diletakkan di lipatan supratinsillaar. Drainase atau aspirate yang sukses menyebabkan perbaikan segera gejala – gejala pasien. (Adrianto, Petrus. 2014) Bila terdapat trismus, maka untuk mengatasi nyeri, diberikan analgesia local di ganglion sfenopalatum. Kemudian pasien dianjurkan untuk operasi tonsilektomi “a” chaud. Bila tonsilektomi dilakukan 3 – 4 hari setelah drainase abses disebut tonsilektomi “a” tiede, dan bila tonsilektomi 4 – 6 minggu sesudah drainase abses disebut tonsilektomi “a” froid. Pada umumnya tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang, yaitu 2 -3 minggu sesudah drainase abses. (Engram, Barbra. 2011) Tonsilektomi merupakan indikasi abosolut pada orang yang menderita abses peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya. Abses peritosil mempunyai kecenderungan besar untuk kambuh. Sampai saat ini belum ada kesepakatan kapan tonsilektomi dilakukan pada abses peritonsil. Sebagian penulis menhanjurkan tonsilektomi 6 – 8 minggu kemudian mengingat kemungkinan terjadi perdarahan atau sepsis, sedangkan sebagian lagi menganjurkan tonsilektomi segera. (Soepardi,E.A



Iskandar, H.N.2011) Penggunaan steroids masih kontroversial. Penelitian tebaru yang dilakukan Ozbek mengungkapkan bahwa penambahan dosis tunggal intravenous dexamethasone pada antibiotic parenteral telah terbukti secara signifikan mengurangi waktu opname rumah sakit ( hours hospitalized ), nyeri tenggorokan ( throat pain ), demam, dan trismus dibandingkan dengan kelompok yanh hanya diberi antibiotic parental. (Adams, G.L. 2015)



H. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi menurut (Soepardi,E.A Iskandar, H.N.2011) adalah : 1. Abses pecah spontan, megakibatkan aspirasi paru, atau piema.



2. Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring, sehingga terjadi abses parafaring. Kemudian dapat terjadi penjalaran ke mediastinum menimbulkan mediastinitis. 3. Bila terjadi penjalaran ke daerah intrcarnial dapat mengakibatkan thrombus sinus kavernosus, mengingitis, dan abses otak. Sejumlah komplikasi klinis lainnya dapat terjadi ika diagnosis diabaikan. Beratnya kompliksi tergantung dari kecepatan progress penyakit. Untuk itulah diperlukan penaganan dan intervensi sejak dini. I.



PROGNOSIS Abses peritonsil hampir selalu berulang bilatidak diikuti dengan tonsilektomi. Tonsilektomi ditunda sampai 6 minggu setelah dilakukan insisi, pada saat tersebut peradangan telah mereda, biasanya terdapat jaringan fibrosa dan granulasi pada saat operasi. (Soepardi,E.A Iskandar,



H.N.2011)



II.



ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORI PADA PASIEN ABSES PERITONSILAR A. PENGKAJIAN Informasi dari pasien ( anamnesis ) sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis abses peritonsiler. Adanya riwayat pasien mengalami nyeri pada tenggorokan adalah salah satu yang mendukung terjadinya abses peritonsil. Riwayat adanya faringitis akut yang disertai tonsilitis dan rasa kurang nyaman pada pharyngeal unilateral. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tonslitis akut dengan asimetri faring sampai dehidrasi dan sepsis. Didapatkan pembesaran dan nyeri tekan paada kelenjar regional. Pada pemeriksaan kavum oral terdapat eritema, asimetri palatum mole, eksudasitonsil, dan pergeseran uvula kontralateral. Pada palpasi palatum mole teraba fluktuasi. Nasofaringoskopi dan laringoskopi fleksibel direkomendasikan pada pasien yang mengalami kesulitan bernapas, untuk melihat ada tidaknya epiglitits dan supraglotis. (Soepardi,E.A Iskandar, H.N.2011) 1. Keluhan mengalami malaise, lemah, dan sakit kepala 2. Demam 3. Rasa penuh pada sebagian tenggorokan 4. Nyeri bertambah sesuai dengan perluasan timbunan pus 5. Suit untuk membuka mulut yang cukup lebar (trismus) 6. Susah menelan 7. Pergerakkan kepala ke lateral menimbulkan nyeri 8. Keungkinan juga terdapat nyeri telinga ( otalgia ) 9. Muntah ( regurgitasi )



10. Mulut berbau ( foetor e ore ) 11. Banyak ludah ( hipersalivasi ) 12. Suara sengau ( rinolalia ) B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL Beberapa diagnose yang mungkin dapat ditegakkan dari data yang ada menurut PPNI (2016) antara lain : 1. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neuromuskuler 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( abses ) 3. Hipertermia berhubungan dengan infeksi C. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan menelan berhubungaj dengan gangguan neuromuskuler Luaran utama : status menelan (L.06053) Intervesi utama : dukungan perawatan diri : makan / minum  Observasi : - Monitor kemampuan menelan  Terapeutik : - Atur posisi yang nyaman untuk makan / minum - Berikan bantuan saat makan / minum sesuai tingkat kemandirian  Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian analgesic sesuai indikasi 2. Nyeri akut berhubunga dengan agen pencedera fisik (abses) Luaran utama : tingkat nyeri (L.08066) Intervensi utama : manajemen nyeri  Observasi : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi skala nyeri  Terapeutik : - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( kompres hangat / dingin )  Edukasi : - Jelaskan penyebab nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri  Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian analgetic 3. Hipertermia berhubungan dengan infeksi



Luaran utama : termoregulasi (L.14134 Intervesi itama : manajemen hipertermia  Observasi : - Identifikasi penyebab hipertermia ( proses infeksi ) - Monitor suhu tubuh  Terapeutik : - Berikan cairan oral - Lakukan pendinginan eksternal ( kompres dingin pada dahi, dada, leher, abdomen, aksila )  Edukasi : - Anjurkan tirah baring  Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena



DAFTAR PUSTAKA Adams, G.L. 2015. Penyakit-Penyakit Nasofaring Dan Orofaring. Dalam: Boies, Buku Ajar Penyakit THT, hal.333. EGC, Jakarta. Adrianto, Petrus. 2014. Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan. EGC, Jakarta. Engram, Barbra. 2011. Rencana Asuhan Keperawatan Medical Bedah, Vol. 1 Fachruddin. Darnila. 2013. Abses Leher Dalam. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan, Telinga-Hidung-Tenggorokan. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Snell, S Richard. 2011. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedoktean. EGC; Jakarta. Soepardi,E.A Iskandar, H.N, Abses Peritonsiler, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorokan, Jakarta: FKUI, 2011. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “HUTAMA ABDI HUSADA” Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009



Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738



Tulungagung 66224



Alamat E-mail : [email protected]



PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS Pengkajian diambil tgl



: 2 Agustus 2021



Jam



Tanggal Masuk



: 2 Agustus 2021



No. reg : 123456789



Ruangan / Kelas



: minna / 3



No. Kamar



: B2



Diagnosa Masuk



: abses peritonsil



Diagnosa Medis



: abses peritonsil



I.



: 09.00



IDENTITAS 1. Nama



: Ny. P



2. Umur



: 18 tahun



3. Jenis Kelamin



: Perempuan



4. Agama



: islam



5. Suku / Bangsa



: Jawa / Indonesia



6. Bahasa



: Jawa



7. Pendidikan



: SMA



8. Pekerjaan



: mahasiswi



9. Alamat



: Sekaran Ponorogo



10. Alamat yg mudah dihubungi : Jalan Pilangsari Sekaran Ponorogo 11. Ditanggung oleh II.



: Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri



RIWAYAT KESEHATAN KLIEN 1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit a. Alasan Masuk Rumah Sakit 



:



:



Ny. P mengeluh merasakan nyeri pada tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu, merasakan seluruh badannya panas. Pada tanggal 01 agustus malam, keluhan Ny. P bertambah parah. Ny. P mengatakan demam tidak kunjung reda dan nyeri semakin menjadi. Kemudian pada tanggal 2 agustus pagi ibu dari Ny. P membawanya ke RSU AISYIYAH



b. Keluhan Utama 



:



Klien mengatakan nyeri pada daerah tenggorokan



2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) : ASKEP KMB







Ny. P mengeluh tenggorokannya nyeri sejak 1 minggu yang lalu, serta seluruh badannya terasa panas, kulit tampak memerah. Pada 1 Agustu keluhan Ny. P bertambah parah, Ny. S mengatakan tenggorokannya semakin nyeri tepatnya pada daerah luka setelah dilakukan pengangkatan amandel, sehingga pasien sulit untuk tidur. Kemudian ibu Ny. P membawanya ke RSU aisyiyah . Hasil pemeriksaan didapati : TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/menit, RR : 18 x/menit, S: 39,5º C, skala nyeri : 6 nyeri sangat kuat dan dalam , menusuk sehingga mempengaruhi nafsu makan karena proses menelan terganggu. Pasien terlihat lemah, akral hangat, pasien terlihat meringis sambil memegang leher, pasien nampak gelisah. Kemudian Ny. P dipindahkan dari IGD ke ruang minna



3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu 



Sekitar I bulan yang lalu dilakukan operasi pengangkatan amandel pada Ny. P



4. Riwayat Kesehatan Keluarga  III.



:



:



Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular / menahun



POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI SEBELUM MASUK RS



A. Pola Tidur / Istirahat 1. Waktu Tidur 2. Waktu Bangun 3. Masalah Tidur 4. Hal-hal yang mempermudah tidur



DI RUMAH SAKIT



Siang tidak pernah tidur, dan Sering tertidur malam tidur mulai jam 22.00 Terbangun sebentar Tidak menentu tertidur lagi



lalu



Tidur tidak nyenyak karena Nyeri tenggorokan, demam, merasa nyeri sulit untuk tertidur jika Mendengarkan lagu tidur sedang merasakan nyeri Efek obat



5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun



Mendengar suara bising, dan teringat tugas kuliah yang belum dikerjakan Pengunjung ramai, tenggorokan



nyeri



B. Pola Eliminasi 1. B A B - Warna - Bau - Konsistensi - Jumlah - Frekwensi - Kesulitan BAB - Upaya mengatasi



Kuning khas feses Khas feses Lembek Tidak terkaji 2-3 hari sekali Tidak ada masalah -



Selama MRS belum BAB Banyak minum air putih



2. B A K - Warna - Bau - Konsistensi - Jumlah - Frekwensi - Kesulitan BAK - Upaya mengatasi



Jernih kekuningan Khas urin Cair Tidak terkaji 3-4 kali sehari Tidak ada -



Jernih kekuningan Khas urin Cair Tidak terkaji 5 kali sehari Tidak ada ASKEP KMB



C. Pola Makan dan Minum 1. Makan - Frekwensi - Jenis - Diit - Pantangan - Yang Disukai - Yang Tdk disukai - Alergi - Masalah makan - Upaya mengatasi 2. Minum - Frekwensi - Jenis - Diit - Pantangan - Yang Disukai - Yang Tdk disukai - Alergi - Masalah minum - Upaya mengatasi



D. Kebersihan diri / personal hygiene : 1. Mandi 2. Keramas 3. Pemeliharaan gigi dan mulut 4. Pemeliharaan kuku 5. Ganti pakaian



E. Pola Kegiatan / Aktifitas Lain F. Kebiasaan - Merokok - Alkohol - Jamu, dll IV.



2 x sehari Nasi lemas, lauk pauk Pedas, gorengan Nyeri Ketika menelan Makan makanan yang lembut



3x sehari (tidak habis) Bubur (makanan halus) Pedas, makanan berminyak Nyeri Ketika menelan Makanan halus



Tidak terkaji Air putih, minuman manis Susu, minuman manis -



Minum jika dipaksa Air putih, susu Air es (minuman dingin) Sakit untuk menelan Minum sedikit sedikit tapi sering



2 x sehari 3 hari sekali 3 x sehari



Hanya sibin 1 x sehari



1 minggu sekali Setelah mandi



Saat kotor



Pasien dapat beraktifitas sendiri



Tirah baring dengan aktifitas dibantu



Tidak Tidak Tidak



Tidak Tidak Tidak



DATA PSIKO SOSIAL A. Pola Komunikasi : komunikasi efektif B. Orang yang paling dekat dengan klien : ibu C. Rekreasi : pergi berwisata setiap ada hari libur Hobby : bernyanyi Penggunaan Waktu Senggang : waktu senggang digunakan untuk membantu ibu D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : berbaring di tempat tidur karena merasa nyeri E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : dapat berinteraksi dengan baik F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan



V.



: ibu



KONSEP DIRI A. Gambaran Diri  Pasien menerima keadaannya dengan sabar B. Harga Diri ASKEP KMB



VI.



VII.



 Pasien tetap percaya diri dengan keadaanya C. Ideal Diri  Pasien ingin segera sembuh dan beraktivitas kembali D. Identitas Diri  Pasien dapat menyebutkan nama, alamat lengkap, serta nama keluarga E. Peran  Anak tunggal perempuan dalam keluarga DATA SPIRITUAL A. Ketaatan Beribadah :  Pasien selalu solat 5 waktu B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :  Pasien yakin bahwa sakit adalah ujian dari allah SWT C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien sangat yakin akan sembuh PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan Umum / Keadaan Umum K/U lemah B. Tanda – tanda vital Suhu Tubuh



: 39,5º C



Nadi



: 100 x menit



Tekanan darah



: 120 / 80 mmHg



Respirasi



: 18 x / menit



Tinggi Badan



: 160 cm



Berat Badan



: 50 kg



C. Pemeriksaan Kepala dan Leher 1. Kepala dan rambut a. Bentuk Kepala



: oval, tidak ada benjolan



Ubun-ubun



: normal



Kulit kepala



: bersih, tidak ada luka



b. Rambut Penyebaran dan keadaan rambut



Bau



: tidak berbau



Warna



: hitam



: penyebaran rata



c. Wajah Warna Kulit



: kuning langsat



Struktur Wajah



: simetris



2. Mata a.



Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap, simetris antara mata kanan dan kiri



b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : tidak ada edema c.



Konjuctiva dan sklera : konjungtiva merah muda, putij



d.



Pupil : miosis terhadap cahaya



e. Kornea dan iris



: tidak ada peradangan



f. Ketajaman penglihatan / visus : baik g. Tekanan bola mata



: lunak ASKEP KMB



3. Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris, tidak ada pembengkakan b. Lubang Hidung



: tidak terdapat secret



c. Cuping hidung : tidak terdapat pernapasan cuping hidung 4. Telinga a. Bentuk telinga



: simetris kanan dan kiri



Ukuran telinga



: normal



Ketenggangan telinga : normal



b. Lubang telinga : bersih tidak terapat serumen c. Ketajaman pendengaran



: normal



5. Mulut dan faring a. Keadaan bibir : kering, sianosis b. Keadaan gusi dan gigi : gusi tampak anemis, tidak terdapat caries gigi c. Keadaan lidah : anemis, sedikit kotor d. Orofarings benjolan berisi pus



: tampak kemerahan, terdapat luka bekas operasi, terdapat



6. Leher a. Posisi trakhea



: simetris



b. Tiroid



: tidak ada pembesaran



c. Suara



: serak



d. Kelenjar Lymphe



: tidak ada pembesara



e. Vena jugularis



: tidak ada pembesaran :



f. Denyut nadi coratis



: teraba :



D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) a. Kebersihan



: bersih



b. Kehangatan



: panas



c. Warna



: nampak kemerahan



d. Turgor



: baik



e. Tekstur



: kering



f. Kelembaban



: cukup



g. Kelainan pada kulit



: tidak ada :



E. Pemeriksaan payudara dan ketiak a. Ukuran dan bentuk payudara simetris antara kanan dan kiri b. Warna payudara dan areola



: : ASKEP KMB



payudara kuning langsat, aerola coklat c. Kelainan-kelainan payudara dan puting tidak ada kelainan d. Axila dan clavicula : tidak terdapat benjolan



:



F. Pemeriksaan Thorak / dada 1. Inspeksi Thorak a. Bentuk Thorak : simetris, normal b. Pernafasan Frekwensi : 18 x / menit Irama : c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak terdapat tanda tanda kesulitan bernapas 2. Pemeriksaan Paru a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) b. Perkusi



: sonor



c. Auskultasi Suara Nafas



: normal / vesikuler



: normal terdengar simetris



Suara Ucapan : normal Suara Tambahan



: tidak ada suara nafas tambahan



3. Pemeriksaan Jantung a. Inspeksi dan Palpasi - Pulsasi : teraba denyutan di ICS V midclav sinistra - Ictus cordis : teraba di ICS V midclav sinistra b. Perkusi Batas-batas jantung : - batas kiri atas : ICS II sternalis sinistra, batas kiri bawag : ICS V midclav sinistra, batas kanan atas : ICS II stwrnlis dextra, batas kanan bawah : ICS III sternalis dextra



c. Auskultasi - Bunyi jantung I - Bunyi jantung II - Bunyi jantung Tambahan - Bising / Murmur - Frekwensi denyut jantung



: : : : :



lup dup tidak ada tidak ada 100 x / menit



G. Pemeriksaan Abdomen a. Inspeksi - Bentuk abdomen : normal - Benjolan / Massa : tidak ada - Bayangan pembuluh darah pada abdomen : tidak ada b. Auskultasi - Peristaltik Usus : 15x / menit c. Palpasi - Tanda nyeri tekan - Benjolan / massa - Tanda-tanda ascites - Hepar - Lien



: : : : :



tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan / massa tidak terdapat tanda tanda ascites normal, tidak ada pembengkakan normal, tidak ada pembengkakan ASKEP KMB



- Titik Mc. Burne : normal, tidak ada nyeri d. Perkusi - Suara Abdomen tympani Pemeriksaan Ascites : tidak ada ascites



H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya 1. Genetalia a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal tidak ada kelainan 2. Anus dan Perineum a. Lubang anus : normal b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : tidak ada



I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas ) a. Kesimetrisan Otot : simetris b. Pemeriksaan Oedem



: tidak ada



c. Kekuatan Otot : 4 : dapat bergerak dan dapat menahan hambatan ringan, terpasang infus di tangan kiri d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku



: tidak ada



J. Pemeriksaan Neurologi 1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS : GSC 4,5,6 / composmentis 2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) 3. Syaraf otak ( Nervus cranialis )



: normal



: normal



4. Fungsi Motorik



: pasien dapat bergerak



5. Fungsi Sensorik



: pasien dapat merasakan panas



6. Refleks : a. Refleks Fisiologis : normal - Reflek biseps : ++/++ - Refleks triseps : ++/++ - KPR : ++/++ - APR : ++/++ b.



Refleks Patologis : normal, tidak ada reflek patologis



K. Pemeriksaan Status Mental a. Kondisi Emosi / Perasaan Pasien gelisah b. Orientasi mengerti akan tempat waktu dan lingkungan c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) memiliki ingatan baik d. Motivasi ( Kemauan ) kemauan untuksembuh sangat tinggi ASKEP KMB



e. Persepsi mengenali lingkungan f. Bahasa Menggunakan Bahasa dengan baik PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Diagnosa Medis : abses peritonsil B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis : 1. Laboratorium …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2. Rontgen …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………



3. E C G …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4. U S G …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5. Lain – lain …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… PENATALAKSANAAN DAN TERAPI Senin, 2 Agustus 2021 / 11.00 WIB -



Infuse D1/4 NS 16tts/mt



-



Ampicillin 3x500 mg



-



Kalmethason 3x1/2 amp



-



Nolvalgin 3x1/2 amp



Mahasiswa



RETNO PUSPITORINI NIM. A2R18036



ASKEP KMB



ANALISA DATA



Nama pasien : Ny. P Umur



: 18 Tahun



No. Register : 123456789 NO



KELOMPOK DATA



PENYEBAB



MASALAH KEPERAWATAN



ASKEP KMB



1.



Riwayat tonsilitis



Data mayor S: -



Pasien mengat akan merasa nyeri pada tenggo rokann ya



Nyeri akut



↓ Bakteri ↓ Jaringan terinfeksi ↓ Sel darah putih mati



O: -



-



Pasien tampak mering is Pasien



tampak gelisah -



Sulit untuk tidur



Data minor S:O:



↓ Jaringan menjadi abses berisi pus ( abses peritonsil ) ↓ Resiko terinfeksi ↓ Nyeri akut



-



-



-



-



Tekana n darah mening kat TD : 120 / 80 mmHg Nafsu makan beubah karena merasa kan nyeri ketika menela n Skala nyeri 6



ASKEP KMB



2.



Riwayat tonsilitis



Data mayor S: -



Pasien mengel uh badann ya panas



Hipertermi



↓ Bakteri ↓ Jaringan infeksi ↓ Peradangan



O: -



-



Suhu tubuh diatas nilai normal S: 39,5º C



↓ Reaksi peradangan ↓ Hipertermi



Data minor S: O: -



-



Kulit tampak memer ah Kulit teraba hangat



ASKEP KMB



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama pasien : Ny. P Umur



: 18 tahun



No. Register : 123456789



NO



TANGGAL MUNCUL



1.



2 AGUSTUS 2021



2.



2 AGUSTUS 2021



DIAGNOSA KEPERAWATAN -



Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera (abses) dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, frekuensi nadi meningkat, gelisah



-



Hipertermi berhubungan dengan infeksi dibuktikan dengan suhu tubuh diatas normal, kulit memerah, teraba hangat



ASKEP KMB



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien : Ny. P Umur



: 18 Tahun



No. Register : 123456789 NO 1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan abses dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, frekuensi nadi meningkat, gelisah



LUARAN (SLKI)



INTERVENSI (SIKI)



TINGKAT NYERI (L.08066) Intervensi utama : manajemen nyeri Setelah dilakukan asuhan  Observasi : keperawatan selama 2x24 jam 1. Identifikasi diharapakan tingkat nyeri lokasi, menurun dengan kriteria hasil karakteristik, : - Kel durasi, uha frekuensi, n kualitas, nyer intensitas i nyeri men uru R : untuk n menegetahui - Mer lokasi nyeri ingi 2. Identifikasi s skala nyeri men R : untuk uru n mengetahui - Geli tingkat sah keparahan men nyeri uru  Terapeutik : n - Kes 3. Berikan ulita teknik n nonfarmakolo tidu gis untuk r mengurangi men rasa nyeri ( uru n kompres - Tek hangat / ana dingin ) n R : untuk dara mengurangi h me rasa nyeri mba  Edukasi : ik 4. Jelaskan penyebab nyeri R : supaya px tau penyebab dari nyeri yang dirasakan 5. Jelaskan strategi



ASKEP KMB



meredakan nyeri R : untuk mengurangi rasa nyeri 



Kolaborasi : 6. Kolaborasi pemberian analgetic R : untuk mengatasi nyeri



2.



Hipertermia berhubungan dengan infeksi dibuktikan dengan suhu tubuh diatas normal, kulit memerah, teraba hangat



TERMORGULASI (L.14131) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan termoregulasi membaik dengan kriteria hasil : - Suh u tubu h me mba ik



Intervesi utama : manajemen hipertermia  Observasi : 1. Identifika si penyebab hipertermi a ( proses infeksi ) R : untuk mengetah ui penyebab hipertermi 2. Monitor suhu tubuh R : untuk memantau suhu tubuh px  Terapeutik : 3. Berikan cairan oral R : untuk mencegah dehidrasi 4. Lakukan pendingin an eksternal ( kompres dingin pada dahi, dada, leher, abdomen, aksila )



ASKEP KMB



R : untuk menjaga keseimba ngan cairan dan elekteolit tubuh 



Edukasi : 5. Anjurkan tirah baring R : untuk menguran gi aktivitas pv







Kolaborasi : 6. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena R : untuk memperce pat penurunan suhu tubuh



ASKEP KMB



TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny.P



NO 1.



NO. DX 1



CATATAN PERKEMBANGAN Umur : 18 Tahun.



TANGGAL/ JAM 2 agustus 2021 10.00



No. Register : 123456789



IMPLEMENTASI 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik nyeri T : mengidentifikasi lokasi nyeri di leher dengan karakteristik nyeri snagat kuat dan dalam terasa menusuk hingga mengganggu proses menelan. 2. Mengidentifikasi skala nyeri T : mengidentifikasi skala nyeri 6 3. memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri T : mengompres dengan air hangat / dingin 4. menjelaskan penyebab nyeri T : menjelaskan kepada pasien bahwa nyeri yang dirasakan adalah efek dari proses infeksi pada luka bekas pegangkatan amandel 5. menjelaskan strategi meredakan nyeri T : menjelaskan kepada pasien cara meredakan nyeri dengan cara teknik ditrajsi relaksasi, kompres hangat / dingin, lalu menganjurkan untuk istirahat tidur 6. berkolaborasi pemberian analgetik T : berkolaborasi dengan tim medis pemberian analgetik novalgin 3x1/2 amp.



TANDA TANGAN RETNO



Kasus : abses peritonsil



TANGGAL/ JAM



EVALUASI



3 AGUSTUS S : 2021 10.00



TANDA TANGAN RETNO



-



pasien masih mengeluh nyeri pada tenggorokannya



-



pasien tampak meringis pasien tampak gelisah sulit untuk tidur TD : 120 / 80 mmH Skala nyeri : 6 Nafsu makan menurun



-



Masalah belum teratasi



-



intervensi 1-6 dilanjutkan



O:



A: P:



ASKEP KMB



2.



2



2 agustus 2021 10.00



1. mengidentifiksasi penyebab hipertermi T : mengidentifikasi penyebab hipertermi adalah proses dari infeksi 2. memonitor suhu tubuh T : mengecek suhu dengan menggunakan termometer H : 37,5º C 3. memberikan cairan oral T : menganjurkan untuk sering minum air putih 4. melakukan pendinginan eksternal T : kompres dingin pada dahi, dada, leher, abdomen, aksila 5. menganjurkan tirah baring T : menganjurkan pasien untuk tirah baring dengan tujuan untuk mengurangi aktivitas pasien 6. berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena T : berkolaborasi dengan tim medis pemberian cairan infuse D1/4 NS 16 tts/mt



RETNO



3 AGUSTUS S : 2021 10.00 O:



RETNO -



pasien masih mengeluh badannya demam



-



S : 37,5ºC Kulit nampak memerah Kulit teraba hangat



-



Masalah belum teratasi



-



Intervensi 1-6 dilanjutkan



A: P:



ASKEP KMB



3.



1



3 AGUSTUS 2021 O9.00



1. mengidentifikasi skala nyeri T : mengidentifikasi skala nyeri, hasil pemeriksaan skala nyeri 6 2. memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri T : mengompres dengan air hangat / dingin 3. berkolaborasi pemberian analgetik T : berkolaborasi dengan tim medis pemberian analgetik novalgin 3x1/2 amp



RETNO



4 AGUSTUS S : 2021 09.00



RETNO -



pasien mengatakan rasa nyeri sudah berkurang banyak



-



Keluhan nyeri menurun, dengan skala 3 Meringis menurun Gelisah menurun Kesulitan tidur menurun Tekanan darah membaik 110/80 mmHg



O:



-



4,



2



3 AGUSTUS 2021 09.00



1. memonitor suhu tubuh T : memeriksa suhu tubuh dengan menggunakan termometer. Hasil pemeriksaan 36,8º C 2. memberikan cairan oral T : menganjurkan untuk sering minum air putih 3. berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena T : berkolaborasi dengan tim medis pemberian cairan infuse D1/4 NS 16 tts / mt



RETNO



A: 4 AGUSTUS 2021 P: 09.00



-



Masalah teratasi



-



Intervensi dihentikan



-



Pasien mengatakan sudah tidak demam



-



S : 36,5ºC Suhu tubuh membaik



-



Masalah teratasi



-



Intervensi dihentikan



S:



O:



A: P:



FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN ASKEP KMB



Topik Sasaran Ruang



: ……………………………….. : ……………………………….. : ………………………...……...



TUJUAN UMUM



TUJUAN KHUSUS



POKOK BAHASAN



MATERI



METODE



AVA



EVALUASI



ASKEP KMB