PBL GGK [PDF]

Citation preview

PATHWAY



adanya penyempitan pembuluh darah



Hipertensi



iskemia



Hipoksia



Terjadi gangguan fungsi ginjal



Penurunan eritropoetin



GGK



Penurunan eritrosit



Penurunan GFR



HB dan HT menurun



Ketidakmampuan ginjal mengeksresikan urin



Anemia



Retensi cairan Na dan elektrolit



Konjungtiva pucat



Cairan tubuh meningkatkan, edema di ekstremitas bawah



Perfusi perifer tidak efektif Hipervolemia



Kulit menghitam



A. KONSEP KEPERAWATAN 1.1 Kasus Tn M. Dirawat di ruang interna dengan keluhan bengkak pada ekstremitas bawah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva pucat dan kulit menghitam. Tanda vital TD : 150/110 mmHg, pernapasan 22x/menit, nadi 80x/menit, suhu 37oC. hasil laboratorium Natrium = 147mmol/L, kalium= 6 mmol/L,Ureum= 53 mg/dl, kreatinin=2,1 mg/dl.



1.2 Pengkajian a. Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan Kategori dan Subkategori



Data Subjektif dan Objektif



Respirasi Tidak terkaji



DS:Sirkulasi



DO: -



TD meningkat (150/110 mmHg)



-



Konjungtiva pucat



DS: -



Fisiologis



Klien mengeluh bengkak pada ekstremitas bawah



DO: Nutrisi dan cairan



-



Kulit menghitam



-



Kadar natrium meningkat (147 mmol/L)



-



Kalium meningkat (6 mmol/L)



-



Kadar ureum meningkat (53 mg/dL)



-



Kadar kreatinin meningkat (2,1



mg/dL) Eliminasi



Tidak terkaji



Aktivitas dan istirahat



Tidak terkaji



Neurosensori



Tidak terkaji



Reproduksi dan



Psikologis



Seksualitas



Tidak terkaji



Nyeri dan Kenyamanan



Tidak terkaji



Integritas ego



Tidak terkaji



Pertumbuhan dan perkembangan Perilaku



Kebersihan diri Penyuluhan dan pembelajaran



Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji



Relasional



Interaksi social



Tidak terkaji



Lingkungan



Keamanan dan proteksi



Tidak terkaji



I.



II.



III.



Identitas klien Nama



: Tn. M



Usia



:



Jenis kelamin



: Laki-laki



Agama



:



Alamat



:



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Suku Bangsa



:



Tanggal masuk



:



Tanggal Keluar



:



No. Registrasi



:



Diagnosa Medis



: Gagal ginjal kronik



Identitas Penganggung Jawab Nama



:



Umur



:



Hubungan dengan Pasien



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Keluhan Utama Klien mengeluh bengkak pada ekstremitas bawah



IV.



Riwayat Keperawatan a. Riwayat kesehatan sekarang b. Riwayat kesehatan terdahulu c.



V.



Riwayat kesehatan keluarga



Pola Kebutuhan Dasar 1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan : tidak terkaji 2. Pola Nutrisi Metabolik Sebelum sakit : Tidak Terkaji Sesudah sakit : Tidak Terkaji



3. Pola Eliminasi BAB Sebelum sakit : Tidak Terkaji Sesudah sakit : Tidak Terkaji BAK Sebelum sakit : Tidak Terkaji Sesudah sakit : Tidak Terkaji 4. Pola Eliminasi dan Latihan 1). Aktivitas



: Tidak Terkaji



2). Latihan



: Tidak Terkaji



Sebelum sakit : Tidak Terkaji Sesudah sakit : Tidak Terkaji VI.



Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum



:



b. Tanda Tanda Vital Suhu badan



: 37oC



Nadi



: 80 x/menit



RR



:22 x/menit



TD



: 150/110 mmHg



SPO2



:



c. Keadaan Fisik 1). Kepala dan Leher



:



2). Dada



:



3). Paru



:



4). Jantung



:



5). Payudara dan Ketiak



:



6). Abdomen



:



7). Genetika



:



8). Integument



: kulit menghitam



9). Genetalia



:



10). Ekstremitas



: bengkak pada ekstremitas bawah



11). Status Mental



:



12). Pengkajian Saraf Cranial : 13). Pemeriksaan Refleks



:



d. Pola Kognitif dan Persepsi



:



e. Pola Persepsi dan Konsep Diri: f. Pola Tidur dan istirahat Sebelum Sakit



:



Sesudah sakit



:



g. Pengkajian Psikososial



:



VPemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium merupakan penunjang diagnostic pokok dalam diagnosis gagal ginjal kronik. 1.3



Diagnosis Keperawatan



a. Tabel analisa data Gejala dan Tanda Mayor DS: -



Klien mengeluh bengkak pada ekstremitas bawah



DO: Kulit menghitam



-



TD : 150/110 mmHg



-



Kadar natrium meningkat : 147 mmol/L



Terjadi gangguan fungsi ginjal Gagal ginjal kronik



Kadar ureum meningkat : 53 mg/dL



-



hipoksia



Kalium meningkat : 6 mmol/L



-



hipertensi iskemia



-



-



Adanya penyempitan pembuluh darah



Penurunan GFR



Kadar kreatinin meningkat : 2,1 mg/dL



Ketidakmampuan ginjal mengekskresi urin



HIPERVOLEMIA



Retensi cairan Na dan elektrolit Cairan tubuh meningkat Edema di ekstremitas bawah dan kulit menghitam Hipervolemia Gejala Tanda Mayor DS: DO: -



TD : 150/110 mmHg



-



Konjungtiva pucat



Adanya penyempitan pembuluh darah hipertensi iskemia hipoksia Terjadi gangguan fungsi ginjal Gagal ginjal kronik Penurunan eritropoetin HB dan HT menurun Anemia Konjungtiva pucat Perfusi perifer tidak efektif



PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF



Intervensi No 1.



Diagnosa Keperawatan Hipervolemia (D.0002)



SLKI 1. Pola Napas



SIKI 1. Manajemen



Kategori : Fisiologis



Setelah melakukan



Subkategori : Nutrisi dan



Asuhan Keperawatan



Cairan



Selama 3 x 24 Jam,



Definisi : mengidentifikasi



maka Pola Nafas pasien



dan mengelola kelebihan



membaik, dengan



volume cairan intravaskuler



Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuler,



-



Dispnea



Hipervolemia



RASIONAL Observasi 1. Untuk mengetahui apakah ada perubahan pada pola nafas pasien 2. Untuk mengetahui apakah terdapat bunyi nafas tambahan



dan ekstraseluler serta



Terapeutik



interstisial, dan/atau



mencegah terjadinya



1. Untuk mencegah lidah



intraselular



komplikasi.



bagian atas agar mudah untuk



Penyebab : 1. Kelebihan asupan cairan 2. Kelebihan asupan natrium Gejala dan Tanda Mayor Subjektif :



menghalangi saluran udara



Observasi : 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (edema) 2. Identifikasi penyebab hipervolemia 3. Monitor status



bernapas 2. Untuk mengurangi sesak pada pasien 3. Penggunaan oksigen bisa membantu pasien agar dapat mengurangi sesak



Objektif : 1. Edema anasarka dan/atau edema perifer



hemodinamik (tekanan darah)



1. Untuk bisa mengurangi



4. Monitor intake dan output cairan 5. Monitor tanda



Gejala dan Tanda Minor



hemokonsentrasi (kadar



rasa



natrium, BUN,



Subjektif :



hematokrit, berat jenis



Objektif :



urin)



1. Kadar Hb/Ht turun



Terapeutik



2. Intake lebih banyak



1. Batasi asupan cairan dan



dari output



garam Edukasi



Kondisi klinis terkait : 1. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronik



1. Anjurkan melapor jika haluaran



Kolaborasi



urin