PCOS [PDF]

Citation preview

Kasus PCOS Pasien berumur 15,5 tahun menderita obesitas dan amenorrhea. Pasien merupakan anak ke-3. Orang tua nya berbobot normal, mengidap hipertensi, hiperkolesterolemia, dan gangguan toleransi glukosa. Ibunya memiliki DM gestasional pada saat mengandung. 2 saudara kandung nya sehat, dengan berat badan normal. Berat badan pasien meningkat sejak umur 8 tahun. Menarche muncul pada usia 14 tahun, namun segera mengalami amenorrhea.  BMI: 32,1 kg/m2  Lingkar pinggang: 85 cm  TD: 135/84  Hormone LH dalam serum meningkat, FSH, estradiol dan progesterone normal.  Pada tes toleransi glukosa, terjadi peningkatan glukosa darah yang abnormal.  Pasien menderita hiperinsulinemia.  Profil lipid: peningkatan total kolesterol, LDL, TG, penurunan kadar HDL.  Pelvic ultrasound menunjukkan polycystic ovary. Diberikan metformin 500 mg/hari dan dydrogesterone (pada hari ke 15-24 siklus menstruasi) Jelaskan Subjective Information, Objective Patient Information, Assesment of the problem, dan plan (farmakoterapi dan non farmakoterapi).



Pengertian Polycystic ovary syndrome (PCOS) adalah kelainan endokrin heterogen yang umum ditandai dengan menstruasi tidak teratur, hiper androgenisme, dan ovarium polikistik (shirman et al, 2014).



Epidemiologi Di Amerika Serikat, PCOS adalah salah satu kelainan endokrin yang paling umum terjadi pada perempuan usia reproduktif dengan prevalensi 4-12%. Perempuan yang didiagnosis PCOS pada saat konsultasi dengan dokter kandungan mencapai 10%. Pada beberapa penelitian di Eropa, prevalensi PCOS dilaporkan 6.5-8%. Belum ada angka kejadian pasti PCOS di Indonesia, tetapi sama halnya dengan global, PCOS biasanya terjadi pada perempuan usia reproduktif, berkisar antara 15 sampai 40 tahun, dan angka kejadiannya sekitar 5-10% (khairani, yelsi, 2014).



Etiologi Sangat dipengaruhi oleh genetik. Bila dalam satu keluarga terdapat penderita PCOS maka 50% wanita dalam keluarga tersebut akan menderita PCOS. Adapun Gangguan Hormonal antara lain: 1. Hormon Ovarium Bila kadar hormon pemicu ovulasi tidak normal, maka ovarium tidak akan melepaskan sel telur setiap bulan. Pada beberapa penderita, dalam ovarium terbentuk kista-kista kecil yang menghasilkan androgen. 2. kadar androgen yang tinggi. Kadar androgen yang tinggi pada wanita akan menimbulkan jerawat dan pola pertumbuhan rambut seperti pria serta terhentinya ovulasi 3. Kadar Insulin dan gula darah yang meningkat Sekitar 50% penderita PCOS  mengalami resistensi insulin.



Patofisiologi Terdapat 4 kelainan utama yang terlibat dalam patofisiologi dari PCOS, yaitu : 1. Morfologi ovarium yang abnormal Lebih kurang enam sampai delapan kali lebih banyak folikel pre-antral dan small antral pada ovarium polikistik dibandingkan dengan ovarium normal.12 Folikel ini tertahan pertumbuhannya pada ukuran 2-9 mm, mempunyai rerata atresia yang lambat dan sensitive terhadap FSH eksogen. Hampir selalu terdapat pembesaran volume stroma yang menyebabkan volume total dari ovarium > 10 cc. Penyebab kelainan dari morfologi ini diduga disebabkan oleh adanya androgen yang berlebihan. Androgen merangsang pertumbuhan folikel primer sampai dengan stadium folikel preantral dan small antral, dan proses ini dipercepat dengan adanya androgen yang berlebihan dibandingkan dengan ovarium yang normal. Faktor lain yang ditemukan pada PCOS yang ikut berpengaruh pada morfologi ovarium adalah kelebihan beberapa faktor yang menghambat kerja dari FSH endogen (seperti follistatin, epidermal growth factor dll), kelebihan factor anti-apoptotic (BCL-2) yang dapat memperlambat turnover dari folikel yang terhambat ini. Kombinasi dari faktorfaktor tersebut yang menyebabkan morfologi ovarium yang karakteristik pada ovarium polikistik. 2. Produksi androgen ovarium yang berlebihan Produksi androgen ovarium yang berlebihan adalah penyebab utama dari PCOS. Hampir semua mekanisme enzymatic pada PCOS yang merangsang produksi androgen meningkat. Peningkatan insulin dan LH, baik secara sendirian ataupun kombinasi akan meningkatkan produksi androgen. Adanya single gene dengan kode cytochrome P450c17a, enzym ini memediasi aktifitas 17a-hydroxylase dan 17-20- desmolase pada tingkat ovarium. 3. Hiperinsulinemia Hiperinsulinemia yang disebabkan oleh resistensi insulin terjadi pada lebih kurang 80% wanita dengan PCOS dan obesitas sentral, dan juga pada lebih kurang 30-40% wanita dengan PCOS yang berbadan kurus.13 Hal ini disebabkan oleh kelainan pada post-receptor yang berefek pada transport glukosa, dan ini adalah kelainan yang unik pada wanita dengan PCOS.13 Resistensi insulin secara bermakna di eksaserbasi oleh obesitas, dan merupakan faktor utama dalam patogenesa anovulasi dan hyperandrogenism. Kelainan fungsi dari sel beta pancreas juga ditemukan pada PCOS. 4. Kadar serum LH yang berlebihan Kadar serum LH yang berlebihan dapat diditeksi pada sample darah pada satu kali pemeriksaan dalam lebih kurang 40-50% wanita dengan PCOS. Tingginya kadar LH lebih banyak terdapat pada wanita dengan berat badan yang kurus dibandingkan dengan yang obesitas. Walaupun kadar serum FSH dalam batas normal, tetapi didapatkan penghambatan intrinsic pada kerja FSH. Kadar prolactin pun mungkin sedikit meningkat.



Manifestasi Klinik 1. Periode menstruasi yang tidak teratur 2. Infertilitas



3. Obesitas 4. Hirsutisme 5. Acne yang tidak berespon terhadap pengobatan biasa 6. Kulit berminyak 7. Acanthosis nigricans 8. Alopesi 9. Kista kecil multipel pada ovarium



Diagnosa 1. Anamnesa Tabel 1. Kriteria Diagnostik PCOS ESRH/ASRM(Rotterdam NIH 1990 Criteria) 2003 Eksklusi kelebihan androgen Eksklusi kelebihan androgen dan gangguan lainnya dan gangguan lainnya termasuk dua dari tiga kriteria termasuk semua kriteria di di bawah ini: bawah ini: Hiperandrogenisme Hiperandrogenisme klinik dan atau klinik dan atau biokimia biokimia Disfungsi ovulasi Disfungsi ovulasi Ovarium polikistik



Androgen 2006



Excess



Society



Eksklusi kelebihan androgen dan gangguan lainnya termasuk semua kriteria di bawah ini: Hiperandrogenisme klinik dan atau biokimia -



Disfungsi ovulasi dan atau ovarium polikistik



Dari ketiga grup tersebut, kriteria yang direkomendasikan adalah kriteria Rotterdam. a. Hiperandrogenisme dinilai dari kadar androgen yang berlebihan atau dari tanda klinis seperti hirsutisme. Hirsutisme meliputi rambut-rambut yang tumbuh di garis tengah tubuh, utamanya di atas bibir, di bawah bibir, dan pertengahan payudara sampai ke umbilikus. Hiperandrogenisme juga dapat didiagnosis berdasarkan kadar sirkulasi androgen yang meningkat. Androgen yang paling sering digunakan untuk diukur kadarnya adalah testosteron. Pengukuran kadar sirkulasi androgen yang meningkat ini sangat membantu diagnosis bagi populasi dengan PCOS yang tidak terlalu bermanifestasi hirsutisme seperti etnis Cina, Jepang, dan Korea. b. Disfungsi ovulasi (anovulasi atau oligoovulasi) dapat bermanifestasi sebagai oligomenorea atau menstruasi yang tidak teratur. Tampilan ovarium polikistik dapat diketahui dari pemeriksaan imaging. c. Semua grup setuju bahwa untuk menegakkan diagnosis PCOS haruslah disingkirkan terlebih dahulu diagnosis bandingnya yang tanda dan gejalanya dapat menyerupai PCOS di antaranya adalah tumor ovarium, disfungsi tiroid, hiperplasia adrenal kongenital, hiperprolaktinemia, akromegali, dan Sindrom Cushing.



2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan fisik yang meliputi tanda-tanda hiperandrogenisme seperti hirsutisme, acne, achantosis nigricans, dan alopesia. Selain pemeriksaan fisik yang mengarah pada PCOS, pemeriksaan fisik yang dapat menyingkirkan diagnosis banding PCOS juga harus dilakukan, seperti kulit yang cenderung kering dan adanya goiter pada pasien hipotiroidisme atau sebaliknya kulit yang berkeringat berlebihan dan adanya goiter pada pasien hipertiroidisme, galaktorea pada pasien hiperprolaktinemia, atau adanya tanda-tanda sindrom Cushing seperti hipertensi, striae abdomen keunguan, buffalo hump, dan moon face. 3. Diagnosis Banding Semua kondisi yang menyerupai PCOS harus disingkirkan sebelum diagnosis PCOS dapat ditegakkan. Berikut adalah diagnosis banding yang umum untuk PCOS: -



Hipertekosis ovarium Hiperplasia adrenal kongenital (onset lambat) Hipertiroidisme Hipotiroidisme Hirsutisme idiopatik Hirsutisme familial Tumor/kanker kelenjar adrenal Tumor/kanker ovarium Sindrom Cushing Hiperprolaktinemia Penggunaan steroid anabolik eksogen Penggunaan obat-obatan hormonal, seperti progesteron androgenik



4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pada PCOS meliputi pemeriksaan laboratorium yang utamanya memeriksa kadar hormon, serta pemeriksaan radiologi untuk melihat gambaran kista. a. Pemeriksaan Laboratorium RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) merekomendasikan pemeriksaan skrining laboratorium berupa: - Pemeriksaan fungsi tiroid (TSH/Thyroid Stimulating Hormone dan kadar tiroksin bebas) - Pemeriksaan kadar prolaktin serum - Pemeriksaan indeks androgen bebas - Pemeriksaan kadar FSH/Follicle Stimulating Hormone dan LH/Luteinizing Hormone - Kadar hCG/human Chorionic Gonadotropin serum harus diperiksa untuk menyingkirkan kehamilan pada perempuan dengan oligomenorea atau amenorea. b. Kadar kortisol bebas Pemeriksaan kadar kortisol bebas pada spesimen urin 24 jam dapat dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan Sindrom Cushing. Kadar kortisol bebas yang naik hingga 4 kali kadar normal adalah kriteria diagnostik untuk Sindrom Cushing. Serum IGF-1 (insulin-like growth factor)



harus diperiksa untuk menyingkirkan akromegali. Serum IGF-1 adalah marker yang sensitif dan spesifik untuk kelebihan GH (growth hormone). c. Prolaktin serum Persentase kecil dari pasien dengan PCOS memiliki kadar prolaktin yang meningkat (biasanya>25mg/dL). Hiperprolaktinemia dapat dieksklusi dengan cara mengecek konsentrasi prolaktin serum pada saat puasa. d. Tes Toleransi Glukosa Oral Pada penderita PCOS dengan IMT >30kg/m2, memiliki riwayat Diabetes Mellitus tipe 2 pada keluarga, atau dengan usia >40 tahun, TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) 75 gram harus dilakukan. Perempuan hamil yang didiagnosis dengan PCOS harus diskrining untuk diabetes gestasional, sebelum usia gestasi 20 minggu. e. Pemeriksaan Penunjang Lain Selain pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan USG, CT Scan, dan MRI. Pemeriksaan USG ovarium biasanya dilakukan secara transvaginal dan bertujuan untuk menilai morfologi ovarium. Pemeriksaan CT Scan dan MRI dilakukan untuk melihat kelenjar adrenal dan juga ovarium. Adapun MRI adalah modalitas terbaik untuk memeriksa morfologi ovarium pada perempuan dengan obesitas (morfologi ovarium sulit terlihat dengan baik dengan USG transvaginal) dan remaja perempuan (kontraindikasi USG transvaginal).



Penatalaksanaan Penatalaksanaan sindrom ovarium polikistik Pilihan perawatan bervariasi tergantung pada keinginan pasien untuk kontrasepsi. Modifikasi gaya hidup merupakan lini pertama dari perawatan untuk semua manifestasi sindrom ovarium polikistik (AAFP, 2016). Non farmakologi:   



Diet Olahraga Penurunan berat badan (Richard S., 2019)



Farmakologi: (AAFP, 2016)







Klomifen Sitrat Dan Metformin Beberapa wanita yang anovulasi/oligoovulasi dengan SOPK berespon terhadap kombinasi klomifen sitrat dengan metformin. Pada sebuah penelitian, angka kelahiran hidup antara wanita yang mendapatkan klomifen sitrat saja dibandingkan wanita yang mendapatkan klomifen sitrat dengan metformin tidak memiliki angka kelahiran hidup yang berbeda bermakna.20 Namun pada wanita yang gagal ovulasi dengan klomifen sitrat, pemberian metformin diajurkan untuk meningkatkan ovulasi dan angka kehamilan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwan pemberian metformin 1500 sampai 1700 mg sebelum terapi klomifen sitrat secara bermakna meningkatkan kejadian ovulasi dan angka kehamilan pada wanita yang sebelumnya gagal berovulasi dengan pemberian klomifen sitrat saja.20,25 Pemberian metformin pada wanita yang respon 31 terhadap Klomifen sitrat, sebelum terapi tidak meningkatkan ovulasi dan juga tidak dapat menggurangi dosis klomifen sitrat yang dibutuhkan untuk induksi ovulasi.20 Pada wanita obesitas yang telah gagal dengan terapi klomifen sitrat atau pada pasangan yang tidak terburu-buru menginginkan kehamilan, metformin dibarengi dengan diet dan olah raga untuk menurunkan berat badan merupakan terapi yang lebih menjanjikan.20,27,28 Pengunaan metformin berhubungan dengan efek samping pada pencernaan dan mungkin dapat menyebabkan toksisitas di hati yang diperberat dengan asidosis laktat, namun angka kejadiannya sangat kecil. Fungsi hati dan ginjal harus dievaluasi sbelum pemberian metformin, setelah itu dilanjutkan secara berkala



Mekanisme Kerja: 1. Metformin Metformin adalah salah satu obat antidiabetes yang termasuk dalam kelompok biguanid. Salah satu mekanisme kerja metformin yang berhubungan dengan penggunaannya dalam terapi infertilitas pada wanita adalah karena metformin dapat meningkatkan sensitivitas jaringan terhadap insulin, sehingga berpotensi mengurangi resistensi insulin dan hiperinsulinemia. 2. Klomifen Klomifen sitrat adalah terapi lini pertama induksi ovulasi pada siklus anovulasi yang memiliki angka keberhasilan sebesar 70-80%. Angka kehamilan pada pasien SOPK yang respon terhadap klomifen sitrat yaitu rata-rata sebesar 15% per siklus. Syarat pemberian klomifen sitrat yaitu adanya aksis hipotalamus-hipofisis yang normal agar induksi ovulasi dapat terjadi. Klomifen sitrat bekerja dengan cara mengikat reseptor estrogen di hipotalamus sehingga terjadi umpan balik positif estrogen terhadap hipotalamus. Blokade reseptor estrogen ini akan meningkatkan produksi GnRH dari hipotalamus yang kemudian akan menstimulasi perkembangan folikel



SOAP S Pasien



O



umur



15,5 Diagnosis 



tahun, anak ke-3  Menderita obesitas



A



Obat yang diberikan: Non Farmakologi :



Pelvic ultrasound



polycystic ovary



amenorrhea  BB



meningkat Hasil Lab :



sejak sejak umur 



BMI



8 tahun



kg/m2



 Menarche muncul



 pada



usia14 tahun dan  



mengalami amenorrhea



:



500 



1. Metformin mg/hari



menunjukkan dan



P



32,1



hidup 



Olahraga teratur



(pada hari ke 15- 



Mengendalikan



24



berat badan.



2. Dyhrogesterone



siklus



menstruasi)







DM



gestasional 



pada



saat 



mengandung







 Pasien menderita hiperinsulinemia







Hindari stress



Lingkar



DRPs :



Farmakologi :



Pinggang: 85 cm



1. Ketidaktepatan



 Metformin 500 mg



pemilihan obat :



TD: 135 / 84 Hormon



LH



-



serum 2. Subterapeutik : 3. Over dosis : meningkat 4. Efek samping : FSH normal



3 kali/hari  Dydrogesteron 10



dalam



 Ibunya memiliki



Modifikasi gaya



Estradiol Normal 5. Interaksi Obat : 6. Indikasi tapi Progesterone tidak diterapi : normal Kolesterol total Tes toleransi ↑, LDL ↑, HDL glukosa, terjadi ↓, LH ↑ meningkat 7. Pengobatan glukosa darah Tanpa Indikasi : yang abnormal. -



Profil Lipid :



8. Kegagalan



 Kolesterol total ↑



menerima terapi



 LDL ↑



:-



 HDL ↑



mg 1 kali/hari (Oral kontrasepsi) 



Gemfibrozil 600 mg 2 kali/hari



Monitoring : 



Efektivitas Apakah Gejala hilang seperti  Amenorrhea  Penurunan Obesitas, lingkar pinggang dan BMI  Hormon LH menurun  Hiperinsulinemia menurun  Glukosa darah kembali normal  Kolesterol total normal, HDL ↑ , LDL ↓







Efek samping  Metformin



: Diare, nausea/vomiting, nyeri perut, dyspepsia, myalgia, ruam



 Dydrogesteron : Pendarahan, tromboembolis, nyeri, migraine, urtikaria,  Gemfibrozil



: Myopati, malignanci, anema, leukopenia, trombositopenia. Sakit kepala,



vertigo, diare, konstipasi, urticarial, angioedema, nyeri otot.



KIE 1. Gemfibrozil 



Kehamilan: Kategori B. Laktasi: Tidak ditentukan. Anak-anak: Keamanan dan kemanjuran tidak ditetapkan. Cholelithiasis: Obat dapat meningkatkan ekskresi kolesterol ke dalam empedu, menyebabkan kolelitiasis.







Berikan 30 menit sebelum sarapan dan makan malam.







Simpan pada suhu kamar dalam wadah tertutup rapat.







Dapatkan riwayat pasien, termasuk riwayat obat dan segala alergi yang diketahui. Perhatikan penyakit ginjal, hati, atau kantong empedu yang sudah ada sebelumnya, atau diabetes.







Nilai asupan lemak dari makanan.







Lakukan penghitungan darah berkala selama 12 bulan pertama pemberian.







Dapatkan penentuan lipid serum secara berkala.







Monitor studi hati.







Kaji efek sampingnya, terutama nyeri perut, mual, dan muntah.







Memberitahu pasien tentang perlunya membatasi asupan lemak dari makanan; ajarkan pembatasan diet pasien untuk diikuti.







Tekankan pentingnya peningkatan faktor risiko jantung berikut ini: merokok, konsumsi alkohol, kurang olahraga.







Instruksikan pasien untuk melaporkan gejala-gejala berikut ke penyedia layanan kesehatan: sakit perut, mual dan muntah persisten, perdarahan, dan detak jantung tidak teratur.







Beri tahu pasien bahwa obat dapat menyebabkan pusing atau penglihatan kabur dan menggunakan hati saat mengemudi atau melakukan tugas lain yang membutuhkan kewaspadaan mental.