Pedoman Tata Naskah Kembangarum 2019 Edit 1 [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI KLINIK KEMBANGARUM MEDICA



TIM AKREDITASI KLINIK KEMBANGARUM MEDICA TAHUN 2019/2020



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum



Hal. 1 dari 37



BAB I PENDAHULUAN



A.



LATARBELAKANG Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi Klinik Kembangarum Medica adalah bagaimana mengatur sistem pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu pedoman untuk



proses



implementasi akreditasi Klinik Kembangarum Medica dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi Klinik Kembangarum Medica. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagianbagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi Klinik Kembangarum Medica secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.Agar para pemangku kepentingan akreditasi Klinik Kembangarum Medica memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica.



B.



MAKSUD DANTUJUAN 1. Maksud Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi Klinik Kembangarum Medica. 2. Tujuan a. Tersedianya Pedoman bagi Pimpinan, para penanggung Jawab dan pelaksana upaya kesehatan di Klinik Kembangarum Medica dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standarakreditasi, b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kota untuk melakukan pendampingan pada Klinik Kembangarum Medica,



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum



Hal. 2 dari 37



c. Tersedianya Pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi Klinik Kembangarum Medica, d. Tersedianya Pedoman penyusunan dokumen untuk



pelatihan



akreditasi



Klinik Kembangarum Medica.



C.



SASARAN a.



Pelatih akreditasi,



b.



Pendamping dan surveyor akreditasi Klinik Kembangarum Medica,



c.



Penanggung Jawab, Pelaksana ,dan Tim Akreditasi Klinik Kembangarum Medica,



d.



D.



Pemerhati akreditasi Klinik Kembangarum Medica.



DASARHUKUM 1.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor116;



2.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;



3.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144;



4.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor



23



Tahun



2014



tentang



Pemerintahan Daerah; 5.



Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem KesehatanNasional;



6.



Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas, Kementrian Kesehatan;



7.



Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;



8.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;



9.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;



10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi. 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP; Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum



Hal. 3 dari 37



13.



Peraturan Walikota Semarang No. 26 Tahun 2010



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum



Hal. 4 dari 37



BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI KLINIK



A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER 1. Dokumen Internal Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan yang berupa dokumen seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Pimpinan Klinik Kembangarum Medica. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh pihak Klinik untuk memenuhi standar akreditasi. 2. Dokumen Eksternal Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang



merupakan



acuan



bagi



Klinik



Kembangarum



Medica



dalam



menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaikny ada di Klinik Kembangarum Medica tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.



B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI 1. Dokumen Induk/Master Dokumen Induk / master adalah dokumen asli dan telah disahkan oleh Pimpinan Klinik Kembangarum Medica. 2. Dokumen Terkendali Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. 3. Dokumen Tidak Terkendali Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Klinik Kembangarum Medica digunakan untuk



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum



Hal. 5 dari 37



keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. 4. Dokumen Kadaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.



C. JENIS DOKUMEN YANG PERLUDISEDIAKAN Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Klinik Kembangarum Medica adalah sebagai berikut: 1.



Penyelenggaraan administrasi dan manajemen Klinik Kembangarum Medica: a. Kebijakan Pimpinan Klinik Kembangarum Medica, b. Manual mutu, c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen, d. Standar operasional prosedur(SOP), e. Perencanaan Kegiatan Klinik Kembangarum Medica: 1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK),dan 2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK), f. Kerangka AcuanKegiatan.



2.



Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan(UKP) a. Kebijakan tentang PelayananKlinis, b. Pedoman PelayananKlinis, c. Standar operasional prosedur (SOP)klinis, d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien. Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik Kembangarum Medicaperlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dansebagainya.



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum



Hal. 6 dari 37



BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI



A. TATANASKAH Untuk ketentuan tata naskah Klinik Kembangarum Medicamemberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam sistem manajemen mutu dan akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Walikota Semarang Nomor 26 tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Semarang. Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Klinik Kembangarum Medicaadalah sebagai berikut : 1. Pengertian a. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah Dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Klinik Kembangarum Medica. c. Format adalah naskah Dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan capDinas. d. Stempel/cap Dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atauinstansi. e. Kop naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan nama instansi. f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatujabatan. g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat lain atau pejabat dibawahnya. h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang member mandat. i. Penandatanganan naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah Dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya. j. Keputusan Pimpinan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final. k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi. l. Surat biasa adalah naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. m. Surat keterangan adalah naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum



Hal. 7 dari 37



n. Surat izin adalah naskah Dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yangberwenang. o. Surat perintah tugas adalah naskah Dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas danfungsinya. p. Surat perintah perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan Dinas. q. Surat undangan adalah naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. r. Nota Dinas adalah naskah Dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. s. Lembar disposisi adalah naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. t. Surat pengantar adalah naskah Dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. u. Notulen adalah naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. v. Daftar hadir adalah naskah Dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas : Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas keterkaitan, Asas kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan. 3. Prinsip Naskah Dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan meyakinkan. 4. Penyelenggaraan naskah Dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar, tingkat keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, warna dan kualitaskertas. 5. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima), segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan biasa (batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima). 6. Pengetikan: a. Bentuk Huruf(fonts) 1) Setiap tulisan naskah dinas termasuk SK dan dokumen lainnya menggunakan bentuk huruf Times New Romanukuran 12 dan spasi1,5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum



Hal. 8 dari 37



2) Untuk



tulisan



cover



judul



depan



menggunakan



bentuk



huruf



kapitalTimes New Romanukuran 28 bold spasi 1,5 dan logo Klinik yang berdiameter 5-6 cm. b. Ruang Tepi(Margin) Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah Dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepidilakukan berdasarkan ukuran normal yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu: 1) Ruang tepi atas : 2,54 cm dari tepi ataskertas; 2) Ruang tepi bawah : 2,54 cm dari tepi bawahkertas; 3) Ruang tepi kiri : 3,54 cm dari tepi kirikertas; 4) Ruang tepi kanan : 2,54 cm dari tepi kanankertas. Catatan: Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. 7. Format pimpinannaskah Format pimpinan naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan, sedangkan format pimpinan naskah Standar Prosedur Operasional (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi Klinik Kembangarum Medica. Catatan: Dalam pelaksanaannya, penggunaan format pimpinan naskah seperti tersebut di atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya. Untuk contoh format pimpinan naskah yaitu kop surat keputusan Klinik Kembangarum Medica beserta cara pembuatan isinya, susunannya adalah sebagai berikut: Keterangan pada kop surat keputusan : kop surat keputusan menggunakan spasi 1, garis bawah kop surat keputusan ukuran 2 1/4 pt, Klinik Kembangarum Medica menggunakan Times New Roman 18 dengan bold/ditebalkan, Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial Kesehatan menggunakan Times New Roman 12dengan bold/ditebalkan, alamat dan kodeposTimes New Roman 12, sementara tuilsan telepon dan email menggunakan Times New Roman 12



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum



Hal. 9 dari 37



Contoh :



KLINIK KEMBANGARUM MEDICA Jl. Untung Suropati No. 5A Semarang 50183 Telp. 024 76430035 email: [email protected]



8.



Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70/80 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan adalah Folio/ F4 (215 x 330mm).



9.



Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna hitam.



10.



MetodePenomoran Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut: a) Pedoman menggunakan formasi : AAA/XXX/ DD/ BBB/YYYY Keterangan:AAA: menyatakan nomor urutdokumen XXX: menyatakan jenis dokumen ( PN = Panduan, PD= Pedoman, MM= Manual mutu) DD : Menyatakan unit kerja/Program BBB : Bulanterbit (dalam angka romawi) YYYY : Tahunterbit b) Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi :AAA/SK/BBB/YYYY Keterangan : AAA : Nomor urutdokumen SK : Menyatakan Surat Keputusan KM : Menyatakan Klinik Kembangarum Medica DD : Menyatakan Unit Kerja (romawi) BBB YYYY



: Bulanterbit (dalam angka romawi) : Tahunterbit



c) Standar Prosedur Operasional (SOP) menggunakan formasi: AAA/KM/SOP/DD/BB/YYYY Keterangan AAA : Menyatakan nomor urut SOP KM : Klinik Kembangarum Medica SOP : Standar Operasional Prosedur DD : Menyatakan unit kerja/BAB BBB : Menyatakan Bulan dibuat (dalam angka romawi) YYYY : Menyatakan Tahun terbit



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum



Hal. 10 dari 37



d) Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) menggunakan formasi AA/KAK/ DD/ BB/YY Unit Kerja/bagian



Kode



Pimpinan Klinik



PK



Administrasi Manajemen



Admen



Manajemen Mutu



MM



Pendaftaran



PDF



Unit Umum



PU



Unit Gigi



PG



Farmasi



FARM



Laboratorium



LAB



e) Dokumen Eksternal menggunakan formasi :AAA/DE/DD AA



: menyatakan nomorurut



DE



: menyatakan dokumen eksternal



DD



: Menyatakan unitkerja



B. KEBIJAKAN Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Pimpinan Klinik Kembangarum Medicayang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh seluruh anggota klinik. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik Kembangarum Medica. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Pimpinan Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan



Kabupaten/Kota.



Peraturan/



Surat



Keputusan



PimpinanKlinik



Kembangarum Medica dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut: 1.



Pembukaan ditulis dengan hurufkapital dan huruf tebal: a.



Kebijakan



b. Nomor



: Keputusan PimpinanKlinik Kembangarum , : ditulis sesuai sistem penomoran diKlinik Kembangarum,



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 11 dari 37



c.



Judul



: ditulis judul Peraturan/Keputusantentang



d.



Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda koma(,)



2.



Konsideran, meliputi: a.



Menimbang: 1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatankeputusan, 2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagiankiri, 3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca(;).



b. Mengingat: 1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut, 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebihtinggi, 3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar katamenimbang, 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca(;). 3. Diktum: a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( :); b. Diktum Menetapkan dicantumkan di bawah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( :); 4. BatangTubuh. a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang dirumuskan dalamdiktum, misalnya: KESATU :



KEDUA : Dst. b. Dicantumkan



saat



berlakunya



Peraturan/Surat



Keputusan,



perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 12 dari 37



c.



Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan..



5. Kaki: Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiridari: a. tempat dan tanggal penetapan, b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,), c. tanda tangan pejabat,dan d. nama lengkap pejabat yang menandatangani. 6. Penandatanganan: Peraturan/Surat Keputusan, Pedoman, KAK dan SOP Klinik Kembangarum Medica ditanda tangani oleh : Tabel Pengesahan dokumen Level



No



Penanggung Jawab



Diperiksa



Disahkan



PJ



Pimpinan



Klinik



Klinik



PJ



Pimpinan



Klinik



Klinik



PJ



Pimpinan



Klinik



Klinik



Dokumen Surat 1



Keputusan



Penanggungjawab UKP/Admen (Paraf sebelah kiri)



Pedoman/ 2



Panduan



Penanggungjawab UKP/Admen (Paraf sebelah kiri) Penanggungjawab



3



SOP



UKP/Admen (Paraf sebelah kiri) Penanggungjawab



4



KAK



program



PJ Klinik



Pimpinan Klinik



(Paraf sebelah kiri) 7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan: a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan, b.



Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Pimpinan Klinik Kembangarum Medica



Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu: 1.



Kebijakan yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Klinik tetap berlaku



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 13 dari 37



meskipun



terjadi



penggantian



hingga



adanya



kebutuhan



revisi



ataupembatalan. 2.



Untuk format judul SK Times New Roman 12 huruf besar semua,sesuai contoh di atas , jarak antara garis dan judul after 2x, paragraf jarak antara menimbang dan mengingat menggunakan after 6 spasi 1,5, dan jarak antara mengingat dan memutuskan enter 2x, memutuskan menggunakan huruf besar semua, poin penetapan dalam memutuskan dibuat dengan urutan:



Kesatu,



Keduadanseterusnya



(dengan



huruf



kapital),



menimbang,mengingat,menetapkan (dengan huruf kecil diawali Kapital), jarak antara tulisan ditetapkan dan poin urutan penetapan enter 3x , ditetapkan dan pada tanggal dan Pimpinan Klinik spasi 1, tulisan Pimpinan Klinik Kembangarum Medica dan nama Pimpinan Klinik enter 3x. C. PEDOMAN MUTU Pedoman Mutu atau Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.



Format Pedoman Mutu antara lain: HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I



PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG 1.



PROFIL ORGANISASI



2.



KEBIJAKAN MUTU



3.



PROSES PELAYANAN 1) INDIKATOR MUTU KLINIS 2) INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN



B. RUANG LINGKUP C. TUJUAN D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN E. ISTILAH DAN DEFINISI BAB II



SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. PERSYARATAN UMUM B. PENGENDALIAN DOKUMEN



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 14 dari 37



C. PENGENDALIAN REKAMAN BAB III



TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN A. KOMITMEN MANAJEMEN B. FOKUS PADA SASARAN PASIEN C. KEBIJAKAN MUTU D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/ MUTU E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI F. WAKIL MANAJEMEN MMUTU / PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU G. KOMUNIKASI INTERNAL



BAB IV



TINJAUAN MANAJEMEN A. UMUM B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN



BAB V



MANAJEMEN SUMBER DAYA A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA C. INFRASTRUKTUR D. LINGKUNGAN KERJA



BAB VI



PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN) B. PERENCANAAN PELAYANAN KLINIS C. PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELANGGAN D. PEMBELIAN / PENGADAAN BARANG TERKAIT PELAYANANN KLINIS E. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS F. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN G. PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN H. PENGUKURAN DAN PEMANTAUAN 1. SURVEY KEPUASAN PELANGGAN 2. AUDIT INERNAL



BAB VII



PENUTUP DAFTAR PUSTAKA



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 15 dari 37



D. PEDOMAN – PANDUAN Pedoman adalah merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pedoman atau panduan yaitu: 1.



Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan PimpinanKlinik Kembangarum Medica untuk pemberlakuan pedoman/ panduan itu.



2.



Peraturan PimpinanKlinik Kembangarum Medica tetap berlaku meskipun terjadi penggantian PimpinanKlinik Kembangarum Medica.



3.



Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.



4.



Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Klinik Kembangarum Medica dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.



5.



Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut: a. Format Pedoman Pengorganisasian UnitKerja HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I



PENDAHULUAN



BAB II



GAMBARAN UMUM FKTP



BAB III



VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN



BAB IV



STRUKTUR ORGANISASI FKTP



BAB V



STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA



BAB VI



URAIAN JABATAN



BAB VII



TATA HUBUNGAN KERJA



BAB VIII



POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL



BAB IX



KEGIATAN ORIENTASI



BAB X



PERTEMUAN/ RAPAT



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 16 dari 37



BABXI



PELAPORAN 1. LAPORAN HARIAN 2. LAPORAN BULANAN 3. LAPORAN TAHUNAN



b. Format Pedoman Pelayanan UnitKerja HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I



PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG B. TUJUAN PEDOMAN C. SASARAN PEDOMAN D. RUANG LINGKUP PEDOMAN E. BATASAN OPERASIONAL



BABII



STANDAR KETENAGAAN A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA B. DISTRIBUSI KETENAGAAN C. JADWAL KEGIATAN



BABIII



STANDAR FASILITAS A. DENAH RUANG B. STANDAR FASILITAS



BABIV



TATA LAKSANA PELAYANAN A. LINGKUP KEGIATAN B. METODE C. LANGKAH KEGIATAN



BAB V



LOGISTIK



BABVI



KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM



BABVII



KESELAMATAN KERJA



BABVIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX



PENUTUP



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 17 dari 37



c.Format Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I



PENDAHULUAN A. LATARBELAKANG B. MAKSUD DANTUJUAN C. SASARAN D. DASARHUKUM



BABII



DOKUMENTASI AKREDITASI A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER B. JENIS DOKUMENAKREDITASI C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DI SEDIAKAN



BABIII



PENYUSUNAN DOKUMENAKREDITASI A. TATA NASKAH B. KEBIJAKAN C. MANUALMUTU D. PERENCANAAN TINGKAT KLINIK KEMBANGARUM MEDICA E. PEDOMAN/PANDUAN F. PENYUSUNAN KERANGKAACUAN G. SOP H. REKAM IMPLEMENTASI



BABIV



PENUTUP



DAFTAR PUSTAKA d. Format Panduan Pelayanan BABI



DEFINISI



BABII



RUANG LINGKUP



BABIII



TATA LAKSANA



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 18 dari 37



BABIV



DOKUMENTASI



e. Format Pedoman Pengendalian Dokumen HALAMAN JUDUL BABI



PENDAHULUAN A. TUJUAN B. RUANG LINGKUP C. DEFINISI D. URAIAN UMUM E. ISI PROSEDUR F. CATATAN MUTU



BABII



PENYUSUNAN DOKUMEN A. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN B. PROSES PENYUSUNAN DOKUMEN



BABIII



PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN DOKUMEN A. ALUR PENGESAHAN B. TABEL PENGESAHAN C. PEMBERLAKUAN DOKUMEN



BABIV



PENCATATAN, PENOMORAN, SOSIALISASI, DISTRIBUSI, DAN PENARIKAN DOKUMEN A. PENCATATAN DOKUMEN B. PENOMORAN DOKUMEN C. SOSIALISASI DOKUMEN D. DISTRIBUSI DOKUMEN E. PENARIKAN DOKUMEN



BAB V



PENATAAN, PENCARIAN KEMBALI, DAN PERUBAHAN/ REVISI DOKUMEN A. PENATAAN DOKUMEN B. PENCARIAN KEMBALI C. PERUBAHAN/ REVISI DOKUMEN



BABVI



PENUTUP



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 19 dari 37



Sistematika pedoman/panduan Klinik Kembang Arum Medica dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Klinik Kembangarum Medica yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. D.



PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Klinik Kembangarum Medica. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi. Format Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) dan Kerangka Acuan Program (KAP) : 1.



PENDAHULUAN.



2.



LATAR BELAKANG



3.



TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.



4.



KEGIATAN POKOK DAN RINCIANKEGIATAN/ PROGRAM Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.



5.



CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN/ PROGRAM Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.



6.



SASARAN Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu: i.



Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.



ii.



Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 20 dari 37



iii.



Agressive but Attainable: sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.



iv.



Result oriented: sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.



v.



Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1tahun).



7. JADWAL PELAKSANAANKEGIATAN Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan. a.



Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Danpelaporan Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Dianjurkan menggunakan kolom Ganntt



b. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan an. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. 8. TANDA TANGAN Tempat dan Tanggal Tanda Tangan di buat margin kanan, dengan susunan Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun. Diletakkan diatas Penanggung Jawab Program.



Yang



menandatangani



adalah



Pimpinan



Klinik,



tempat



menandatangani Di sebelah kiri Penanggung Jawab Program dan disebelah kanan Penangung Jawab Program. Nama ditulis tanpa gelar. E.



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL(SOP) Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun2012). 1. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,2003).



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 21 dari 37



2. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang dilakukan pada unit kerja. 3. Jika melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya. 4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit. 5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu: a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap, b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK), c. Prosedur untuk melakukan tindakan, d. Prosedur penatalaksanaan, e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak, f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis, g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/ Clinical Pathway. Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi Klinik Kembangarum medica ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi. 1. Tujuan PenyusunanSOP Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 22 dari 37



2. Manfaat SOP a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik Kembangarum Medica b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan c. Memastikan staf Klinik Kembangarum Medica memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. 3. Format SOP a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut. b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini. c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM” d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum medica. e. Format ini merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah- langkahnya dengan menggunakan diagram alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP. Dalam hal ini disepakati pencantuman diagram alir, alat dan bahan, serta dokumen terkait pada dokumen SOP yang berlaku di Klinik Kembangarum Medica bersifat opsional, artinya bila memang diperlukan maka boleh ditambahkan komponen-komponen tersebut.



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 23 dari 37



Format SOP sebagai berikut: 1) Contoh Kop/heading SOP Klinik Kembangarum Medica



JUDUL SOP



SOP



KLINIK KEMBANGARUM MEDICA



No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



:01/KM/SOP/01/III/2019 : 000/001/002 : 01-08-2019 : 1/10



Tanda Tangan Pimpinan Klinik



NAMA PIMPINAN KLINIK



Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakankop/heading



2) Contoh KomponenSOP 1. Pengertian 2. Tujuan 3.



Kebijakan



4.



Referensi



5. Alat dan Bahan 6. Prosedur/ Langkah- langkah 7. Diagram Alir (jika dibutuhkan) 8. Unit terkait 9. Rekaman Historis



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 24 dari 37



3) Format SOP yangdibakukanoleh Klinik Kembangarum Medica adalah dengan contoh sebagai berikut: JUDUL SOP No. S Dokumen O No. Revisi P Tanggal Terbit Halaman KLINIK KEMBANGARUM MEDICA 1. Pengertian



: : : :



TTD PIMPINAN KLINIK



NAMA PIMPINANKLINIK



2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5.Alat dan Bahan 6.Prosedur / Langkah - langkah 7.Diagram Alir 8. Unit terkait 9. Rekaman historis perubahan 



Tanggal No



Yang diubah



Isi Perubahan



mulai diberlakukan



1



Penjelasan: a. Penulisan SOP yang harus tetap di dalam kotak adalah : nama Klinik Kembangarum Medica dan logo, judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman, nama pimpinan klinik dan tanda tangan Pimpinan Klinik Kembangarum Medica. b. Logo Klinik Kembangarum Medica baik surat keputusan maupun SOP berdiameter 2cm. c. Tulisan judul SOP Times New Roman 12 bold, spasi judul1,5. d. Kotak logo klinik lebar 3 cm. e. Nomer dokumen, nomer revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1, Times New Roman 12cm, mengikuti aturan penomoran. Halaman ditulis Halaman X dari halaman total. Tanggal sesuai contoh.



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 25 dari 37



f. Tulisan SOP Times New Roman 12bold g. Penulisan Klinik Kembangarum Medica spasi 1 , penulisannya Times New Roman 12 (center) h. PenulisanNama Pimpinan Klinik Times New Roman 12 tanpa gelar. i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen SOP sejajar dengan garis kanan koptak kosong. j. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi. 4. Petunjuk Pengisian SOP 1) Logo: a) Logo yang dipakai adalah logo Klinik Kembangarum Medica. 2) Kotak Kop/ Heading diisi sebagai berikut: a) Heading hanya dicetak halamanpertama. b) Kotak Kop kiri diberi Logo Klinik Kembangarum medica. Kotak kop kanan dikosongkan. c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya. d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Klinik Kembangarum Medica. e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dengan urut angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 000, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 001, dan seterusnya. Ditulis 3 digit. f) Tanggal Terbit: diberi tanggal sesuai tanggal diberlakukannya SOP tersebut. Sesuai Contoh tanggal 01-08-2019 g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). h) Ditetapkan Pimpinan Klinik : diberi tanda tangan Pimpinan Klinik serta nama jelasnya. 3) IsiSOP Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut: a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi. b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 26 dari 37



“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk……”. c) Kebijakan:



berisi



kebijakan



Pimpinan



Klinik



Kembangarum



medicayang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Pimpinan Klinik Kembangarum medica No 005/SK/VIII/2016 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak. d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. e) Alat dan Bahan : berisi alat dan bahan yang dibutuhkan sesuai dengan kegiatan yang dilakukan. f) Prosedur /Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah- langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerjatertentu. g) Diagram Alir/ bagan alir :di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. (1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol,yaitusimbol balok:



(2) Diagram



alir mikro, menunjukkan



rincian kegiatan-kegiatan



dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagaiberikut:



o Awalkegiatan:



o Akhirkegiatan:



o SimbolKeputusan:



YA Tidak



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 27 dari 37



o Penghubung:



o Dokumen: o Arsip:



h) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerjatersebut. i) Rekaman Historis Perubahan: berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang akan diubah serta tanggalpemberlakuan. 5. Syarat PenyusunanSOP: 1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerjatersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Pimpinan Klinik Kembangarum Medica hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP. 2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. 3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa. 4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harusjelas. SOP ditujukan kepada petugas pelaksana SOP. 5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai. 6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 28 dari 37



6. Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. 1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/checklist: a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark). b) Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks. d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itusendiri. e) Langkah-langkah menyusun daftartilik: Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur



yang membutuhkan daftar tilik untuk



mempermudah



pelaksanaan dan monitoringnya. (1)



Buat daftar kerja yang harusdilakukan,



(2)



Susun urutan kerja yang harusdilakukan,



(3)



Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan formattertentu,



(4)



Lakukan uji-coba,



(5)



Lakukan perbaikan daftar tilik,



(6)



Standarisasi daftar tilik.



f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkahlangkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut. Compliance rate (CR) =ΣYa



x 100% Σ Ya+Tidak



2) Evaluasi isiSOP a)



Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unitkerja.



b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. c)



Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila: • Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yangada,



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 29 dari 37



• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan, • Adanya perubahan organisasi atau kebijakanbaru, • Adanya perubahanfasilititas. d) Peraturan Pimpinan Klinik Kembangarum Medica tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Pimpinan Klinik Kembangarum Medica.



Contoh format daftar tilik SOP Klinik Kembangarum medica: JUDUL SOP No. : Dokumen : DAFTAR No. Revisi TILIK Tanggal : Terbit Halaman : KLINIK KEMBANGARUM MEDICA



PIMPINAN KLINIK



Unit



:



Nama Petugas



:



Tgl. Pelaksanaan



:



No.



Langkah Kegiatan



Ya



Tidak



Tidak Berlaku



1. 2. 3. 4. Jumlah Compliance Rate (CR) Semarang, .............................................................. ,…… Pelaksana/ Auditor



................……………....



F. REKAM IMPLEMENTASI • Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Klinik Kembangarum medica dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yangdirencanakan. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 30 dari 37



• Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan.



Organisasi



harus



menetapkan



SOP



terdokumentasi



untuk



mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakseskembali.



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 31 dari 37



BAB IV PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN



KERJAKAN



YANG



DITULIS,



BISA



DIBUKTIKAN



SERTA



DAPATDITELUSURIDENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Pimpinan Klinik Kembangarum medica, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Tersusunnya Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum medica diharapkan dapat membantu Klinik Kembangarum Medica dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 32 dari 37



DAFTAR PUSTAKA



UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit. Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan No. 35 tahun 2012. Pedoman



Penyusunan



Dokumen



Akreditasi



Fasilitas



Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017. Pedoman Perencanaan Tingkat Klinik Kembangarum Medica , Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 33 dari 37



DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................... 2 A. LATAR BELAKANG………...........................................................................................2 B.MAKSUD DAN TUJUAN................................................................................................. 2 C.SASARAN ......................................................................................................................... 3 D.DASAR HUKUM .............................................................................................................. 3 BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI KLINIK .......................................................................... 5 A.JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER…………………………..…………..5 B.JENIS DOKUMEN AKREDITASI ................................................................................... 5 C.JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN ........................................................ 6 BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ..................................................................... 7



A. TATA NASKAH .............................................................................................................. 7 B.KEBIJAKAN.................................................................................................................... 11 C.PEDOMANMUTU........................................................................................................... 14 D.PEDOMAN – PANDUAN .............................................................................................. 16 E. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN.......……………20 F. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL……..……………………………………..21 G.REKAM IMPLEMENTASI ............................................................................................ 30 BAB IV PENUTUP .......................................................................................................................... 32 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................................... 33



Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica



Hal. 34 dari 37