Pengkajian IGD PKM Labangka [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS LANTUNG Jl.Raya Lintas Sumbawa Ropang, Sumbawa Besar, NTB



PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT : ………………………….……. : ………………………….……. : ………………………….……. : L / P(pilihsalahsatu)



No. RM Nama TanggalLahir JenisKelamin



Tanggal Jam datang



: ……/……/…… (DD/MM/YYYY) : …………………………….



: …………………..….……………………………………………………………......



Keluhanutama



: ..…………………………………………………………………………………......



Anamnesa



...…………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………...... RiwayatPenyakit



:……………………….…………………………………………………………….....



RiwayatAlergi



PRIMARY SURVEY



AIRWAY



BREATHING



CIRCULATION



Bebas



Spontan



Gurgling



Achipneu



Stridor



Dispneu



Wheezing



Apneu



Ronchi



Ventilasimekanik



Terintubasi



On ventilantor



Nadi : Kuat Lemah CRT : 2” WarnaKulit : Normal Pucat Kuning Perdarahan : Ada Tidakada



DISABILITY Respon :



Kesadaran : ………. GCS : E……..M…...…V………. (…………………………)



TD : ……./…..mmHg SPO2 : ……………



Tanda Vital : Nyeri



SECONDARY SURVEY



: …………….……………………………………………………………………......



Nadi : …… x/mnt RR : …… x/mnt Suhu : ……… oC BB : ……… kg TB/PB : …... cm Lokasinyeri : …………. Skalanyeri : ……… Luka : ..…………… 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Keterbatasangerak



………………………...



Deformitas



………………………...



Abrasi



NyeriRinganNyeriSedangNyeriBerat



………………………... Ptechiae



Laserasi Kontusio



PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Sedang Berat



Kecemasan



:



Ringan



Mekanismekoping



:



Baik



MerusakDiri



Restrain



:



Tidak



Ya



Triage



:



Hijau



Kuning



Merah



IsolasiSosal



Parah PerilakuKekerasan



Hitam



DokterJaga



PerawatJaga



(……………………………….)



(……………………………….)



MASALAH KEPERAWATAN



INTERVENSI MANDIRI



KOLABORASI



Bersihkanjalannafastidakefektif



Maneuver Jaw trust, headthilt& chin lift



PemberianO2 : ………………..



Resikoaspirasi



Keluarkanbendaasing



Pemansangan IV line : ……….



Polanafastidakefektif



Pasang OPA



PemasanganDC : …………….



Gangguanpertukaran gas



Berikanposisi semi fowler



PemasanganNGT : …………..



Penurunancurahjantung



Lakukan suctioning



PemasanganETT : …………...



Ketidakefektifanperfusijaringan cerebral



Ajarkannafasdalamdanbentukefektif



Pemeriksaanlab : …………….



Kekurangan volume cairan



Observasipengembangan dada



…………………………………..



Kelebihan volume cairan



Monitor cyanosis



…………………………………..



Nyeriakut



Monitor tanda-tanda vital



Pemeriksaanradiologi : ……...



Hipertermia



Monitor kesadaran



…………………………………..



Kecemasan/panik



Aturposisinyaman



…………………………………..



Resikojatuh



Kajitingkatkecemasan



Pemberianterapi : …………….



Resikomencederaidiri



Monitor tanda-tandadehidrasi



…………………………………..



………………………………………………



Monitor capillary refill



…………………………………..



………………………………………………



Monitor intake dan output cairan



…………………………………..



………………………………………………



Monitor EKG



Lain-lain : ………………………



………………………………………………



Berikankompresdengan air biasa



…………………………………..



………………………………………………



Pasangpengaman



…………………………………..



………………………………………………



Pasanggelangidentifikasi/resikojatuh/al



…………………………………..



………………………………………………



ergi



…………………………………..



PemeriksaanFisik (DiiisiolehDokter) AnamnesaDokter :



………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Organ



Normal



Temuan



Kepala Leher Thorax Abdomen Genetalia Anus Ekstremitasatasdan bawah Pemeriksaanpenunjang : EKG Rontgen Laboratorium USG Up/down Triage :



Hijau



Kuning



Merah



Hitam



Diagnosis Kerja :



………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….



ICD 10 : …………………. ICD 10 : …………………. ICD 10 : ………………….



Tgl& Jam



TerapiDokter



TTD &NamaTerang



Dokter yang melakukan assessment



(…………………………………….) TINDAK LANJUT : Dipulangkan Tidakperlukontrol/kontrolberobatjalanpada : ………………………………………………………. Dirawat di ruang : ………………………………………………………………………………………… Dikirimke : ……………………… atas dasar Tempat penuh Perlu Sesuaipermintaanpasien/keluarga



fasilitaslebihlengkap pulang paksa



JAM KELUAR IGD : …………………



Tgl/J am



TD



Nadi



(mmHg)



(x/mnt)



RR (x.mnt)



Suhu (oC)



SPO2 (%)



EVM



Prod. Urine



NamaObatdanCairan



Jam diberikan



TTD &Nama