Penilaian RT Sehat [PDF]

Citation preview

FORM PENILAIAN LOMBA RT SEHAT “BERSIH, SEHAT, AMAN, HIJAU DAN ASRI”



I. NO 1.



2.



3



4



5



6



RT



: _________________________________



NAMA KETUA RT



: _________________________________



TELP/HP.



: _________________________________



INDIKATOR KELEMBAGAAN DAN PARTISIPASI MASYARAKAT INDIKATOR Adanya kegiatan RT a. Ada, secara rutin/berkala b. Ada, tidak berkala c. Tidak ada Dana kas/kegiatan RT a. Dari pemerintah dan masyarakat b. Dari pemerintah saja c. Dari masyarakat saja d. Tidak ada dana Kegiatan keagamaan di lingkungan RT a. Ada, rutin/berkala b. Ada, tidak rutin c. Tidak ada Petugas posyandu a. Dari pemerintah (puskesmas/bidan desa) dan masyarakat b. Dari pemerintah saja c. Dari masyarakat saja d. Tidak ada kegiatan Jumantik (juru pemantau jentik) a. Ada dan berjalan/aktif b. Ada, tidak aktif c. Tidak ada Ada dana sosial bagi warga yang membutuhkan a. Ada b. Tidak ada



SCORE 100 50 0 100 50 25 0 100 50 0 100 50 25 0 100 25 0 100 0



Total Rata-rata II.



1



2 3



INDIKATOR KAWASAN / TATANAN 1. Permukiman Sarana & Prasarana Sehat Adanya tanaman di halaman/pekarangan rumah (lingkungan hijau) a. Hasil rembug kampung/RT dan kegiatan b. Kegiatan tanpa hasil rembug kampung/RT c. Rembug kampung/RT dalam proses tanpa kegiatan d. Tidak ada Air sungai/selokan terlihat bersih/ tidak terdapat sampah dan tinja a. Bersih b. Kotor Terlarang membuang sampah/limbah ke sungai/selokan a. Hasil rembug kampung/RT dan kegiatan b. Kegiatan tanpa rembug kampung/RT c. Rembug kampung/RT dalam proses tanpa kegiatan



SCORE 100 75 50 0 100 0 100 75 25



NILAI



NILAI



4 5



6



7 8 9 10 11 12



13



14



15



16



17



d. Tidak ada larangan Bantaran sungai bebas dari bangunan liar a. Ada b. Tidak ada Peningkatan cakupan pelayanan air bersih (air PDAM) a. > 50% masyarakat menggunakan air PDAM b. 25% - 50% c. < 25% Presentase penduduk yang menggunakan jamban sehat 64% a.>64% b. 60%- < 64% c.50%-60% d. 95%) b. 70% – 95% c. 40% - 70% d. Dibawah 40% (pemeriksaan rumah secara acak ditemukan jentik) Tersedia fasilitas sarana umum yang cukup (olah raga, rekreasi, dll) a. Ada dan terawat b. Ada tidak terawat c. Tidak ada Bebas banjir/genangan a. Bebas genangan b. Bebas banjir tapi ada genangan c. Banjir Kawasan rumah sehat a. > 50 % b. 25 % - 50% c. < 25% Program wajib tanam pohon perdu di depan rumah / di tepi jalan bagi masyarakat a. Hasil rembug RT dan kegiatan tanam b. Kegiatan tanam tanpa rembug RT c. Rembug dalam proses tanpa kegiatan tanam d. Tidak ada Tersedia taman RT a. Ada b. Tidak ada



0 100 0 100 50 25 100 75 50 25 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 50 25 0 100 25 0 100 25 0 100 50 0 100 75 50 0 100 0



TOTAL Rata-rata 2. Ketahanan Pangan dan Gizi 1



Berfungsinya pekarangan untuk tanaman pangan/sayur/toga a. > 50%



Score 100



Nilai



2 3 4 5 6



b. 25% - 50% c. < 25 % Kasus gizi buruk a. Tidak ada b. Ada Tersedianya lumbung pangan di masyarakat a. Tersedia b. Tidak Ketersediaan pangan: a. Cukup b. Kurang Berfungsinya koperasi/arisan a. Koperasi/arisan yg ada aktif b. Tidak ada sama sekali Adanya pemanfaatan kompos dari sampah a. Ada b. Tidak ada



50 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0



TOTAL Rata-rata



3. Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri 1 2



3 4



5



6 7



8



9



10



Kasus penggunaan Narkotika dan minuman keras a. Tidak ada b. Ada Adanya sosialisasi/himbauan untuk menanggulangi Narkotika dan minuman keras dan HIV/AIDS a. Ada b. Tidak ada Adanya kepatuhan masyarakat untuk tidak merokok di tempat umum a. Patuh b. Tidak patuh Pengolahan dan penyajian makan di rumah laik sehat a. 50 % laik sehat b. 50 %



Score 100 0 100 0 100 0 100 50 0 100 50 0 100 0 100 75 50 0 100 50 0 100 50 0 100



nilai



11 12



13 14 15



16



17 18 19



20



21 22



b. Berfungsi < 50 % Adanya gerakan PSN di Rumah Tangga,fasilitas umum a. Ada b. Tidak Adanya gerakan kelompok/ masyarakat dalam pencegahan penyakit degenerative/ PTM a. Ada b. Tidak ada Adanya informasi resiko dan upaya pencegahan PTM a. Ada b. Tidak ada Adanya kelompok masyarakat dalam penanggulangan masalah gizi a. Ada b. Tidak ada Meningkatnya KEP pada ibu hamil a. Meningkat b. Sama dengan tahun sebelumnya c. Menurun Adanya ibu hamil yang anemia dan kekurangan yodium a. Menurun b. Sama dengan tahun sebelumnya c. Meningkat Masyarakat kekurangan vitamin A. a. Tidak ada b. Ada Adanya berat bayi lahir rendah (BBLR) a. Tidak ada b. Ada Adanya keluarga sadar gizi a. Ada, dan terdapat himbauan kepada khalayak b. Ada, dan tidak ada himbauan kepada khalayak c. Tidak ada Adanya balita diare a. Tidak ada b. Ada, di bawah 25% c. Ada, >25% Adanya kematian bayi a. Tidak ada b. Ada Adanya kematian ibu melahirkan a. Tidak ada b. Ada



0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 50 0 100 50 0 100 0 100 0 100 50 0 100 50 0 100 0 100 0



TOTAL Rata-rata



1



2



3



4



5. Kehidupan Sosial yang sehat Adanya kegiatan kerja bakti/gotong royong a. Ada, secara berkala b. Ada, tidak berkala c. Pernah ada d. Tidak ada sama sekali Adanya pengemis dan gelandangan yang masuk pemukiman a. Tidak ada b. Masih ada Tidak adanya pemakai narkoba dan minuman keras a. Tidak ada b. Ada Adanya pengembangan kreatifitas anak dan produktifitas lanjut usia



Score 100 50 25 0 100 0 100 0



Nilai



5 6 7 8



9



a. Ada b. Tidak ada Program kesiapsiagaan penanggulangan bencana bagi masyarakat a. Ada b. Tidak ada Kejadian kerusuhan/ anarkis a. Tidak ada b. Ada KDRT (kekerasan dalam rumah tangga) a. Tidak ada b. Ada Kegiatan Poskamling oleh warga a. Ada b. Warga iuran keamanan tanpa ikut kegiatan c. Tidak ada Kegiatan peringatan hari besar agama dan hari besar nasional a. Ada b. Tidak ada



TOTAL Rata-rata



100 0 100 0 100 0 100 0 100 50 0 100 0