Permohonan Keterangan Domisili Dan Form Permohonan Surat Keterangan Domisili [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER Kampus ITS Sukolilo-Surabaya 60111 Telepon : 031-5994251-54, 5947274, 5945472 (Hunting) Fax : 031-5947264, 5950806 http://www.its.ac.id No : 365/IT2.I/B/TU.00.09/2022 Lamp : 1 (satu) lembar Hal : Permohonan Surat Keterangan domisili



31 Januari 2022



Kepada Yth : Wali/Pemilik Kost di Lingkungan ITS Surabaya Di tempat Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Perkuliahan Tatap Muka Terbatas semester genap 2021/2022 di lingkungan ITS, maka bagi mahasiswa ITS yang kost atau bukan warga Surabaya diminta untuk membuat Surat Keterangan Domisili dari RT/RW setempat melalui Wali atau Pemilik Kost tempat tinggal mahasiswa. Oleh karena itu, kami mohon bantuan Wali atau Pemilik Kost tempat tinggal mahasiswa untuk mengkoordinir pengurusan Surat Keterangan Domisili kepada pihak RT/RW setempat. Untuk kelancaran pengurusan surat tersebut, mahasiswa dapat mengisi form Permohonan Surat Keterangan Domisili yang telah disediakan oleh ITS. Form Permohonan Surat Keterangan Domisili tersebut selanjutnya dapat dikumpulkan di Wali atau Pemilik Kost untuk dikoordinir dalam pengurusan Surat Keterangan Domisili dari RT/RW setempat. Demikian surat permohonan ini. Kami mengucapkan terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya.



Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kemahasiswaan,



Prof. Dr. Ir. Adi Soeprijanto, MT NIP. 19640405 199002 1 001



Tembusan: - RT setempat



FORM PERMOHONAN SURAT KETERANGAN DOMISILI MAHASISWA ITS



Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap



: ………………………………………………………………



Nomor HP



: ………………………………………………………………



NIK



: ………………………………………………………………



NRP



: ………………………………………………………………



Departemen/Fakultas



: ………………………………………………………………



Nama Orang Tua



: ………………………………………………………………



Nomor HP Orang Tua



: ………………………………………………………………



Alamat Tinggal/Kost



: ………………………………………………………………



Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………… * disertakan foto KTP mahasiswa dengan ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Domisili. Demikian surat permohonan ini kami buat dan terimakasih atas bantuannya.



Mengetahui, Wali / Pemilik Kost



(……………………)



Surabaya, …. Februari 2022 Pemohon



(……………………)