5 0 556 KB
LAPORAN KASUS RHINOSINUSITIS MAKSILARIS AKUT DEXTRA
Pembimbing Dr. H.Farid Wajdi, Sp.THT-KL Disusun Oleh: Meiliska Aulyanissa NPM. 10310230
SMF THT-KL RSUD dr.SOEKARDJO TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI TAHUN 2015
IDENTITAS PASIEN • Nama : Ny. I.I • Umur : 46 tahun • Jenis Kelamin : Perempuan • Alamat : Kp. Sodong RT/RW 01/03, Pameutingan Cipatujah, Kab. Tasikmalaya • Status Martial : Menikah • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga • Tanggal pemeriksaan : 16 September 2015
ANAMNESA • Keluhan utama : Nyeri pada pipi sebelah kanan • Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poli THT dengan keluhan nyeri pada pipi sebelah kanan, hal ini di rasakan sejak 2 minggu yang lalu, Keluhan memberat pada saat os melakukan sujud sehingga os mengeluh nyeri di pipi kanan, dan merasa penuh di pipi kanan disertai nyeri pada kepala.
Pada awalnya os mengeluhkan pilek sejak 4 minggu, cairan ingus yang keluar berwarna putih bening, tidak berwarna kuningkehijauan (-), apabila keluar cairan yang banyak ingus berbau, dan ingus terasa turun sampai ke tenggorokan. Ingus yang keluar terasa terutama pada pagi hari sewaktu os bangun tidur, sehingga os merasa mulut nya berbau, keluhan mereda pada siang hari. Os merasa pilek merupakan hal yang biasa dan akan sembuh dengan sendiri nya, akan tetapi keluhan pilek yang terus menerus dan semakin memberat. Keluhan disertai dengan bersin, os mengaku apabila bersin hingga > 10 kali dan terus menerus, terutama pada saat os terkena debu. Os juga mengeluhkan akhir-akhir ini mengalami penciuman yang berkurang. Os mengaku pernah mengalami pilek yang hilang timbul.
Anamesa Riwayat perdarahan dari hidung disangkal, trauma pada kepala disangkal. Pada telinga os tidak ada keluhan telinga berdenging, tidak ada cairan keluar dari telinga, telinga tidak berdenging, pendengaran yang berkurang disangkal. Pada tenggorokan Os tidak ada sakit tenggorokan dan tidak ada nyeri menelan, tidak pernah bersuara serak, dan tidak ada pembesaran di daerah leher. Pada mulut os tidak ada keluhan gigi berlubang, nyeri pada gigi disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu • Asma : (+) • Hipertensi : (+) • Diabetes Mellitus : (-) Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai gejala yang sama dengan os Riwayat Pengobatan Sebelumnya os berobat di puskesmas, keluhan terasa kembali apabila obat sudah habis, sehingga os sering kembali berobat ke puskesmas. Riwayat Alergi : • Alergi Obat : (-) • Alergi Makanan : (-) • Alergi debu : (+)
Pemeriksaan Fisik • Keadaan Umum : Tampak sakit sedang • Kesadaran : Compos mentis Vital Sign • Tekanan Darah : 150/90 mmHg • Nadi : 92x/menit • Respirasi : 23x/menit • Suhu: 36,3°C
Status Generalis • Kepala :Bentuk dan ukuran normocephali • Nyeri tekan (+) pada os Maksilaris dextra • Leher : KGB pembesaran (-) • Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan • Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan • Ekstremitas : Tidak dilakukan pemeriksaan • Neurologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Status Lokalis Auris
Bagian
Preaurikula
A. Telin ga
Aurikula
Retroaurikula
Kelainan
Sinistra
Kelainan kongenital
Dextra -
Radang dan Tumor
-
-
Trauma
-
-
Kelainan kongenital
-
-
Radang dan Tumor
-
-
Trauma
-
-
Edema
-
-
Hiperemis
-
-
Nyeri tekan
-
-
Sikatriks
-
-
Fistula
-
-
Fluktuasi
-
-
-
Status Lokalis Kelainan kongenital
-
-
DBN
DBN
-
-
(+) minimal
(+) minimal
Edema
-
-
Jaringan Granulasi
-
-
Massa
-
-
Kolesteoma
-
-
Warna
Putih mengkilap
Putih mengkilap
Intake
+
+
(+) arah pukul 5
(+) arah pukul 7
Kulit Sekret Canalis Akustikus Externa
Membran Timpani
Serumen
Cahaya
B. Tes Pendengaran Auris Pemeriksaan Tes Bisik/Suara
Dextra
Sinistra
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
+
+
Tes Rinne Tes Webber Kesan : Auris dextra et sinistra normal
Tidak ada lateralisasi
C.Hidung Pemeriksaan Bentuk dan ukuran Keadaan luar Rhinoskopi Anterior
Mukosa Sekret Krusta Konka inferior Septum Polip/tumor Pasase udara
Rhinoskopi posterior
Mukosa Koana Sekret Torus tubarius Fossa rosenmuller Adenoid
Nares Dextra Normal, simetris
Sinistra Normal, simetris
Hiperemis (+) serous Odema (+) deviasi (-) - +
hiperemis (+) serous Odema (+) deviasi (-) - +
Sulit Sulit Sulit Sulit Sulit Sulit
dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai
D.Mulut dan Orofaring Mulut
Tonsil
Faring Laring
Mukosa mulut Lidah Palatum molle Gigi geligi Uvula Halitosis Mukosa Besar Kripta Dentritus Perlengketan
Mukosa Granulasi Post nasal drip Epiglottis Kartilago aritenoid Plika ariepiglotika Plika vestibularis Plika vokalis Rima glottis Trakea
Merah muda Mobile (+) Simetris, mobile (+) Tidak ada karies (-) Letak medial + Merah muda Merah muda T1 T1 Tidak melebar Tidak melebar Merah muda (+) Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Maksilofasial • Bentuk
: Normocephali
Nyeri tekan Os maksilaris dextra (+) • Parase N.Kranial : Tidak ditemukan parase N.Kranial • Leher : Pembesaran KGB (-)
Resume Anamnesa
Pemeriksaan fisik
Hidung • Nyeri os maksilaris dextra (+) • Rhinorea (+) • Hiposmia (+) • Sekret (+) serous • Bersin (+)
Status generalis
Tenggorokan : Post nasal drip (+)
• NPOP
Kepala
: Cephalgia (+)
Leher : limfadenopati (-) Mulut : Halitosis (+)
• Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Status lokalis • ADS : Serumen (+) ADS • CN : Rhinoskopi anterior : Mukosa hiperemis, concha inferior hipertrofi (+), sekret (+) serous. • MF
: post nasal drip (+)
: Bentuk: Normocephali
Nyeri tekan pada os maxilladextra • Leher
: KGB pembesaran (-)
Diagnosis banding 1. Rhinosinusitis Maksilaris Akut Dextra 2. Rhinitis alergika Diagnosis kerja Rhinosinusitis Maksilaris Akut Dextra Usulan pemeriksaan 3. Foto rontgen sinus paranasal posisi Waters 4. Tes Alergi : Skin Prick Test
Penatalaksanaan 1.
2.
3.
4.
Umum Hindari kontak dengan alergen penyebabnya terutama pada os hindari debu. Hindari peralatan rumah yang berbahan bulu (seperti karpet, selimut yang berbulu, boneka) Jangan membuang ingus terlalu kuat, karena akan menyebabkan pecah pembuluh darah di hidung. Minum obat dengan teratur
Medikamentosa • Antibiotik : Cefadroxil 500 mg caps 2x1 No.X • Analgetik : Paracetamol 500 mg tab 3x1 No.X • Antihistamin : CTM ½ 2x1 No.X • Dekongestan : Efedrin Hcl 7,0 mg 2x1 No.X
Prognosis
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam • Quo ad functionam : Dubia ad bonam
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Gambar 2.3: Sinus Paranasalis 2 (A) Proyeksi pada wajah; tampak anterior. (B) Proyeksi pada wajah; tampak lateral.
Etiologi • ISPA akibat virus, bermacam rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil, polip hidung. • kelainan anatomi seperti deviasi septum, atau hipertrofi konka, sumbatan kompleks ostio-meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, diskinesia silia seperti sindrom Kartagener dan penyakit fibrosis kistik.4 • Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok
Patofisiologi KOM (kompleks ostio-meatal) letak berdekatan edema mukosa saling bertemu silia tidak dapat bergerak ostium tersumbat tek.negatif di rongga sinus transudasi, mula-mula serous jika menetap sekret terkumpul dalam sinus media yang baik untuk tumbuh dan multiplikasi bakteri sekret purulen. Mukosa membengkak mukosa kronik, hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip dan kista
Gambar 2.4 : Aliran mukosiliar dan rhinosinusitis maksilaris 9
Pemeriksaan Penunjang Kriteria diagnosis sinusitis secara radiologi didasarkan pada adanya : 1. Penebalan mukosa 2. Air fluid-level (kadangkadang) 3. Perselubungan homogen atau tidak homogen pada satu atau lebih sinus paranasal 4. Penebalan dinding sinus
BAB III PEMBAHASAN Seorang wanita berusia 46 tahun,
Keluhan utama : Nyeri pada pipi kanan sejak 2 minggu yang lalu.
• • • • •
Riwayat Penyakit Sekarang Memberat pada sujud dan nyeri kepala Pilek 4 minggu yang lalu Ingus berwarna putih bening, keluar banyak pada pagi hari Bau mulut (+) Bersin > 10 kali Pemeriksaan Fisik mukosa yang hiperemis, sekret (+) serous, concha inferior odema (+). Pada faring di dapatkan post nasal drip (+).
Anamnesa
DIAGNOSIS RHINOSINUSI TIS
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
A. Anamnesa Teori
Keluhan pada pasien
Kriteria Mayor:
a) nyeri atau rasa tertekan pada muka,
(+)
b) kebas atau rasa penuh daerah muka,
(+)
c) obstruksi hidung,
(+)
d) sekret hidung yang purulen (post nasal
(+)
drip), e) hiposmia atau anosmia, dan f) demam (pada sinusitis akut)
(+) (-)
A. Anamnesa Kriteria Minor : a)sakit
kepala,
demam
(pada
sinusitis kronik),
(+) sakit kepala (+)
b)halitosis,
(-)
c) kelelahan,
(-)
d)sakit gigi,
(-)
e)batuk,
(-)
f) nyeri atau rasa tertekan atau rasa penuh di telinga Dicurigai sinusitis bila di dapatkan dua gejala mayor atau satu gejala mayor ditambah dua gejala minor.
B. Pemeriksaan Fisik Teori Palpasi : sinusitis maksilaris, nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketuk pada gigi pada sinusitis frontalis, nyeri tekan terdapat pada daerah sinus frontal, yaitu pada bagian medial atap orbita. Sinusitis etmoidalis, menyebabkan rasa nyeri tekan di daerah kantus medius.
pada pasien (+) (-) (-) (-)
B. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Rhinoskopi anterior dan posterior
sekret di sekitar meatus medius
(pada sinusitis maksilaris dan
etmoidalis anterior dan frontalis)
(+)
atau di sekitar meatus superior (pada sinusitis etmoidalis posterior
(-)
dan sfenoidalis)
(-)
Sekret di nasofaring dan orofaring yang di istilahkan sebagai post
(+)
nasal drip.
Rhinosinusitis akut mukosa yang edema dan hiperemis
Klasifikasi Klasifikasi berdasarkan Konsensus Internasional yang merupakan hasil International Conference on Sinus Disease: Terminology, Staging and Therapy Tahun 2004
Teori Sinusitis
batas
(+)
sampai 4 minggu. Sinusitis subakut antara 4 minggu
(-)
sampai 3 bulan. Sinusitis kronik jika lebih dari 3
(-)
bulan.
akut
dengan
Pada Pasien
Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, salah satunya yaitu pemeriksaan foto Waters, dengan alasan diberikan pengobatan konservatif terlebih dahulu, apabila pengobatan konservatif tidak membaik maka dianjurkan pemeriksaan foto Waters.
Berdasarkan Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik pada pasien
Rhinosinusitis Maksilaris Akut Dextra
Penatalaksanaan Antibiotik
dan
Teori dekongestan
Pada pasien merupakan antibiotik cefadroxil
terapi pilihan pada sinusitis akut bakterial, untuk
menghilangkan
pembengkakan
mukosa
infeksi serta
dan Dekongestan : efedrin
membuka
sumbatan ostium sinus. Pada sinusitis antibiotik diberikan selama 10 - 14 hari meskipun gejala klinik sudah hilang.
selama 5 hari.
Hcl 7,0 mg selama 5 hari
Terimakasih