Soap Anc [PDF]

Citation preview

SOAP UJIAN PRAKTEK ANC Diajukan Guna Memenuhi Tugas Askeb Komprehensif Program Studi S1 Kebidanan Alih Jenjang Dosen : Dewi Rostianingsih, SST., M.Kes



Disusun Oleh: Vivi Violita Imansari



191560412035



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA Jl. Cut Mutia No. 88A, RT 001/RW 002 Sepanjang Jaya, Kec Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17113 Telp : (021)82431375 TAHUN 2020-2021



1



FORMAT PENDOKUMENTASIAN IBU NIFAS



Tanggal pengkajian : 15 Mei 2020



I.



Jam



: 13.30



Tempat Pengkajian



: PMB



Nama Mahasiswa



: Vivi Violita Imansari



NIM



: 191560412035



PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S) A. Biodata Nama klien



: Ny. R



Nama klien



: Tn. K



Umur



: 25 tahun



Umur



: 26 tahun



Suku bangsa : Sunda



Suku bangsa : Jawa



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



: S1



Pendidikan



: DIII



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Karyawan



Gol.Darah



:O



Gol.Darah



:B



Alamat



: Ds. Gintungsalam RT.23 RW.05 Gintungkerta Klari Karawang Jawa Barat



B. Keluhan Ibu mengaku hamil anak ke 1 dengan usia kehamilan 6 bulan mengeluh sering BAK.



C. Riwayat Kehamilan Sekarang Kehamilan ke : 2 kali



Bersalin



HPHT : 28. 11. 2019 TP : 5.9.2020



: 1 kali



Keguguran



: 0 kali



Usia Kehamilan: 24 minggu 1 hari



Siklus haid : 28 Hari Lamanya haid : 4 hari, teratur Dismenorrhea : Tidak ada



Banyaknya : 4 x ganti pembalut/hari



Pergerakan janin yang pertama kali dirasakan



: pada usia kehamilan 4 bulan



Gerkan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhhir : ± 20x, kuat dalam 24 jam Imunisasi : TT1: 2016 2



TT2 : 2016 Periksa kehamialn : 9x



Tempat : Klinik, RS



Oleh: Bidan dan Dokter



Tablet Fe: 160 tablet, sisa 30 teblet Cara minum : 1x 1/ hari dengan air putih pada malam hari



D. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu



No.



Tahun



Jenis persalin an



Usia Kehamilan



Penolong



Penyulit Kehamilan dan Nifas



Anak Keadaan Nifas



L/P



BB



PB



Keadaan saat lahir



H/M



Hamil Sekarang



E. Aktivitas Sehari-hari a. Diet a. Nutrisi  Pola makan



: 3x sehari, 1 piring penuh ukuran sedang



 Jenis makan yang dikonsumsi



: Nasi, sayuran, lauk pauk, buah buahan



 Makan yang di pantang



: Tidak ada



 Perubahan makan



: Tidak ada



 Alergi terhadap makanan



: Tidak ada



b. Hidrasi  Jenis cairan yang di minum



: Air mineral, susu, air teh



 Jumlah cairan yang diminum sehari : ± 8 gelas / hari b. Istirahat dan tidur Malam



:



6 jam/ hari



Siang : 2 jam/hari



c. Personal hygience Mandi



: 2 x sehari



Ganti pakaian



: 2 x sehari



Jenis pakaian yang dipakain saat hamil



Gosok gigi : 3 x sehari



: Pakaian longgar seperti daster



d. Aktivitas seksual Adakah perubahan : Tidak ada perubahan Frekuensi



: 1x / Minggu 3



ASI



Keluhan/masalah : Tidak ada e. Aktivitas sehari-hari : Melakukan pekerjaan rumah tangga (Bersih-bersih, mencuci piring, dsb) f. Eliminasi BAK



: ± 8 x/ hari



Banyak



: ± 150 cc/BAK



BAB



: 1 x/hari



Konsistensi



: Lunak



Warna



: Kuning kecoklatan



F. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat penyakit yang pernah/ sedang diderita : Tidak ada 2. Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi : Tidak ada Lain-lain



DM : Tidak ada



Asthma : Tidak ada



: Tidak ada



3. Riwayat alergi



: Tidak ada



4. Perilaku kesehatan  Penggunaan alkohol/ obat-obatan sejenis



: Tidak



 Obat-obatan/jamu yang sering diminum



: Tidak



 Merokok



: Tidak



5. Riwayat kontrasepsi Jenis kotrasepsi



: Belum pernah berKB



Rencana KB yang akan datang



: Implant



G. Riwayat Sosial Kehamilan diinginkan atau di rencanakan Status perkawinan



: Menikah



: Ya



Nikah ke : 1



Lamayanya : 3 tahun



Pengambil keputusan



: Suami



Dukungan keluarga : Baik



Pendamping persalinan



: Suami dan keluarga



Pendonor darah



: Keluarga (Kakak)



Hubungan klien dengan suami



: Baik



Hubungan klien dengan anggota keluarga lain : Baik Rencana persalinan : Normal Tempat : Klinik Oleh siapa : Bidan 4



Keluarga yang tinggal serumah



II.



No



Nama



L/P



Usia



Hub keluarga



Pendidikan



Pekerjaan



Ket



1



Tn. K



L



26th



Suami



DIII



Karyawan



-



PENGKAJIAAN DATA OBJEKTIF (O) 1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis Status emosional



: Stabil



2. Tanda-tanda vital Tekanan darah



: 110/70 mmHg



Nadi



: 86 x/menit



Respirasi



: 18 x/menit



suhu



: 36,6℃



3. Tinggi badan Berat badan sekarang



: 158 Cm : 54 Kg



Berat badan sebelum hamil : 41 Kg



IMT



:



41 (1,58)2



= 16,4 (Normal)



Kenaikkan BB seharusnya : 11,2 Kg – 16,2 Kg



Kenaikan berat badan



: 13 Kg (Sudah sesuai)



Lingkar lengan



: 24 Cm



4. Pemeriksaan fisik 



Kepala Inspeksi  Warna rambut



: terlihat hitam



 Kebersihan



: terlihat bersih



Palpasi







 Keadaan rambut



: teraba bersih dan tidak rontok



 Benjolan



: tidak teraba benjolan



Muka Inspeksi  Odema



: tidak terlihat oedema



 Pucat atau tidak



: tidak terlihat pucat



Palpasi  Odema 



: tidak teraba oedema



Mata 5



Inspeksi















 Konjungtiva



: terlihat berwarna merah muda (ka/ki)



 Sclera



: terlihat berwarna putih bersih (ka/ki)



Hidung  Kebersihan



: terlihat bersih



 Pengeluran



: tidak terlihat pengeluaran



 Polip



: tidak ada



Telinga  Kebersihan



: terlihat bersih (ka/ki)



 Pengeluaran



: tidak terlihat pengeluaran (ka/ki)



 Fungsi pendengaran



: baik (ka/ki)



Bibir Inspeksi











 Pucat



: tidak terlihat pucat



 Stomatitis



: tidak ada



Gigi  Caries



: tidak ada



 Gigi palsu



: tidak ada gigi palsu



Lidah  Warna











: terlihat berwarna merah muda



Leher  Pembengkakan kelenjar tyroid



: tidak teraba /terlihat pembengkakan



 Pembengkakan KGB



: tidak teraba /terlihat pembengkakan



 Pembengkakan vena jugularis



: tidak teraba /terlihat pembengkakan



Dada Jantung



: tidak dilakukan pemeriksaan



Paru-paru : tidak dilakukan pemeriksaan Payudara Inspeksi : Simetris/ Tidak



: simetris (ka/ki)



Kebersihan



: bersih



Benjolan



: tidak ada (ka/ki) 6



Hyperpigmentasi



: terlihat hyperpigmentasi di sekitar areolla (ka/ki)



Palpasi



: Benjolan Putting susu



: menonjol (ka/ki)



Colostrum



: belum ada (ka/ki)



Pembeseraan KGB axila



: tidak teraba pembesaran (ka/ki)



Kelainan : Retraksi Lecet 



: tidak ada benjolan (ka/ki)



: tidak ada retraksi (ka/ki) : tidak ada lecet (ka/ki)



Abdomen Inspeksi  Bentuk perut



: membesar sesuai usia kehamilan



 Sikatrik bekas operasi



: tidak ada sikatrik bekas operasi



 Striae



: ada, (striae nigra)



 Hyperpigmentasi



: terlihat Linea nigra



Palpasi  TFU



: 30 cm



 Leopold I



:pertengahan



px



dan



pusat,



teraba



bulat,



lunak, tidak melenting  Leopold II



: kiri ibu teraba keras, memanjang, seperti ada tahanan kanan ibu teraba bagian-bagian kecil janin



 Leopold III



: teraba bulat, keras, melenting, bisa digoyagkan



 Pelimaan



: 0/5



 TBJ



: 2635 gram



Auskultasi  DJJ Punctum Maximum



: 135 x/menit, kuat, reguler : 3 jari dibawah umbilikus (abdomen kuadran III)







Ekstermitas Ekstermitas atas 7



Inspeksi  Oedema



: tidak ada oedema (ka/ki)



 Kuku



: bersih dan pendek (ka/ki)



Palpasi  Oedema



: tidak ada oedema (ka/ki)



 Capillary refill



: kembali sebelum 2 detik (ka/ki)



Ekstermitas bawah Inspeksi  Oedema



: tidak ada oedema (ka/ki)



 Varises



: tidak ada varises (ka/ki)



Palpasi  Oedema



: tidak ada oedema (ka/ki)



 Capillary Refill



: kembali sebelum 2 detik (ka/ki)



 Varises



: tidak ada varises (ka/ki)



Perkusi  Reflek patella 



: positif (+/+) (ka/ki)



Genetalia Inspeksi  Oedema



: tidak ada oedema



 Varises



: tidak ada varises



 Pembesaran kelenjar bartholin



: tidak ada pembesaran



 Pengeluaran



: tidak ada pengeluaran



 Luka Perineum



: tidak luka perineum



Palpasi







 Oedema



: tidak ada oedema



 Varises



: tidak ada varises



 Pembesaran kelenjar bartholin



: tidak ada pembesaran



 Pengeluaran



: tidak ada pengeluaran



Anus  Haemoroid



: eksterna (-)/ interna (-)



8



5. Pemeriksaan Laboratorium 



Darah



: Hb







Glukosa



: Negative







Protein



: Negative



: 11,6 gr%



III. ASSESMENT (A) Diagnosa



: Ny. R G1P0A0 gravida 24 minggu 1 hari dengan keadaan normal Janin hidup intrauteri tunggal presentasi kepala keadaan baik



Masalah Potensial



: tidak ada



Antisipasi masalah potensial



: tidak ada



Masalah



: kelelahan



Kebutuhan



: Istirahat



IV. PLANNING (P) 1. Beritahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik. Saat ini usia kehamilan ibu adalah 24 minggu 1 hari dengan taksiran persalinan pada tanggal 5-09-2020, tetapi tanggal tersebut bisa maju atau mundur 2 minggu. Ibu mengerti dan terlihat senang mendengar hasil pemeriksaan. Focus kepada keluhan 2. Beri pendidikan kesehatan mengenai perubahan fisiologi kehamilan yang berhubungan dengan sering BAK. Seringnya BAK dikarenakan penekanan uterus pada kandung kemih dan kerja ginjal yang lebih berat pada saat ibu tertidur sehingga menyebabkan ibu sering merasa ingin BAK terutama dimalam hari. Cara menyikapinya yaitu pada saat akan tidur ibu dianjurkan untuk mengurangi volume air yang diminum, agar rasa ingin BAK berkurang dan kualitas tidur pada malam hari tidak terganggu. 



Ibu telah mengetahui penyebab ketidaknyamanannya dan akan melakukan anjuran yang diberikan.



3. Menganjurkan ibu untuk cukup dalam beristirahat karena sering BAK, agar kondisi ibu tetap sehat dan kwbutuhan istirahat terpenuhi. Yaitu dengan tidur malam minimal 8 jam dan pada siang hari 1-2 jam. Ibu mengikuti anjuran bidan 9



4. Menganjrkan kepada ibu utuk selalu menjaga personal hygine karena sering BAK, yaitu dengan mengganti celana dalam saat terasa basah atau setelah BAK BAB, serta membersihkan kemaluan dengan air dari arah depan ke belakang. Agar tetap terjaga kebersihan dan meminimalisir terjadi infeksi. Ibu mengatakan akan melakukkannya. 5. Ibu tetap boleh minum sesuai kebutuhan ibu pada siang hari untuk menjaga cairan di dalam tubuh ibu. Ibu mengerti Pendidikan Kesehatan 6. Menganjurkan ibu untuk minum tablet tambah darah 1x1 / hari dengan air putih atau bila mual bisa dengan jus jeruk. Tidak boleh dengan the, kopi atau susu karena menyebabkan zat besi tidak terserap. Serta menginformasikan kepada ibu efek smaping dari mengkonsumsi zat besi yaitu konstiosi danBAB hitam namun tidak perlu khawatir karema itu hal yang normal, ibu dapat meminimalisir efek sampingnya dengan perbanyak makan makanan mengandung serat seperti buah dan sayur. Ibu mengeti 7. Berikan pendidikan kesehatan kepada ibu mengenai perawatan payudara Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu mengenai perawatan payudara yang perlu dipersiapkan sejak sebelum lahir sehingga dapat berfungsi dengan baik pada saat diperlukan. Lakukan pengurutan payudara secara hati-hati untuk mempercepat produksi ASI. Membasuh dengan lembut sekitaran puting susu setia hari untuk mengurangi retak dan lecet, apabila ada pengeluaran ASI (colostrum) yang mengering pada puting susu, lakukan pembersihan dengan menggunakan baby oil dan minyak kletik serta gunakan penopang payudara yang sesuai (brassiere) karena payudara menegang, sendidtif, dan menjadi lebih berat. 



Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan melakukan anjuran yang diberikan.



8. Informasikan mengenai tanda bahaya kehamilan. Menginformasikan pada ibu mengenai tanda bahaya pada kehamilan seperti terjadinya perdarahan, mata berkunang-kunang, sakit kepala yang hebat, bengkak pada muka, tangan dan kaki, serta gerakan janin yang tidak seperti biasanya (terlalu aktif atau lamban). Apabila ibu mengalami hal tersebut segeralah periksa ke pelayanan kesehatan terdekat. 



Ibu mengerti ditandai dengan adanya anggukan.



9. Informasikan mengenai persiapan persalinan.



10



Memberitahu ibu untuk segera mempersiapkan kebutuhan pada saat akan bersalin mulai dari perlengkapan ibu dan bayi (seperti pakaian ibu, kain panjang, pernel, baju bayi, dan topi bayi secukupnya), alat transportasi, pendonor darah, dan pendamping saat bersalin. Menganjurkan pada ibu untuk mencuci perlengkapan yang baru terlebih dahulu seperti baju bayi ataupun kain untuk menghilangkan kotoran-kotaran dikarenakan kulit bayi baru lahir yang sangat sensitif. Siapkan semua kebutuhan dalam satu tas, sehingga akan memudahkan ibu saat nanti mulai terasa tanda-tanda terjadinya persalinan 



Ibu mengerti dan akan mulai mempersiapakan untuk persalinan nanti.



10. Beritahu ibu tanda-tanda persalinan. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan yaitu : mulas secara sering, teratur dan lama, keluarnya lendir bercampur darah dari jalan lahir, keluarnya air-air dari jalan lahir. Dan jika ibu mengalami tanda-tanda tersebut segera ke pelayanan kesehatan terdekat. 



Ibu mengerti ditandai dengan adanya anggukan.



11. Memberikan semangat kepada ibu agar ibu selalu semngat dan sabar dalam menghadapi kehamilannya agar tetap sehat. Ibu mengerti dan terlihat semangat 12. Beritahu ibu mengenai kunjungan ulang. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang bulan depan, dan jika ada keluhan segera datang ke pelayanan kesehatan terdekat. 



Ibu mengerti dan mau melakukan kunjungan ulang.



11