15 0 819 KB
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG Jalan Nangka 84, Kupang 85111
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA Nomor : SKPN 1213 IVII / 2018 /Dokpol Rumkit ini Senin tanggal dua puluh tiga bulan Juli tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini : Pada hari
dr. DEWA AYU MADE DWI SUSWATI W.P.MARS
Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Kupang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa
: JO}IAN CHRISTIAN MALELAK : 64 TAHUN
Nama Umur Jenis
:
Kelamin : LAKI - LAKI : PENSIUNAN : DESADALEHOLUKEC. ROTE SELATAN : MELENGKAPI ADMINISTRASI CALON LEGISLATIF
Pekerjaan Alamat Tujuan
Telah dilakrkan pemeriksaan laboratorium (Test Urine) Narkoba terhadap yang bersangkutan dengan hasil :
PE}IERIKSAAN NARKOBA NO 1
2 J
4 5
6
PARAMETER AMPETHAMIN MET AMPHETAMIN COCCAINE MORPHIN THC BZO
Dari
hasil pemeriksaan tersebut
HASIL NEGATIF NEGATIF NEGATIF NEGATIF NEGATIF NEGATIF
diatas : TIDAK MEMAKAI NARI(OTIKA
PSIKOTROPIKA, seperti tersebut diatas. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya. Kupang,23 Juli 2018
PEMBINA TK. I NIP 196504031996032002
i