FORM Bukti Penyampaian Informasi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS HAURGEULIS Jl.Raya Gantar KM 1 Telp. (0234) 741593 Desa Haurgeulis Kecamatan Haurgeulis-Indramayu. Email: [email protected]



FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG PILIHAN TEMPAT RUJUKAN (INFORMED CHOICE)



Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Hubungan dengan pasien : Dengan ini menyatakan setuju terhadap : Nama : No. RM : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Diagnosa : Di Rujuk ke Rumah Sakit : 1. RSUD Sentot Patrol 2. RSUD Bayangkara



3. RSUD Indramayu 4. ...................................



Haurgeulis, …………………………………2017 Saksi – saksi : Petugas I (Dokter/Bidan/Perawat)



Yang membuat persetujuan



(______________________)



(______________________) Petugas II



(______________________)



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS HAURGEULIS Jl.Raya Gantar KM 1 Telp. (0234) 741593 Desa Haurgeulis Kecamatan Haurgeulis-Indramayu. Email: [email protected]



BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG RUJUKAN



NO.



LANGKAH KEGIATAN



1.



Apakah Dokter / Petugas rawat inap memeriksa keadaan pasien ?



2.



Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan pasien / keluarga pasien dan diminta memilih Rumah Sakit tujuan ?



3.



Apakah petugas menghubungi Rumah Sakit tujuan ?



4.



Apakah Petugas membuat surat rujukan ?



5.



Apakah petugas maminta keluarga untuk melengkapi administrasi ?



6.



Apakah petugas menghubungi sopir ambulan ?



7.



Apakah pasien dirujuk dengan didampingi petugas ?



8.



Apakah setelah kembali dari Rumah Sakit , petugas membuat laporan ?



YA



TIDAK