Form Monitoring Penyampaian Informasi [PDF]

Citation preview

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN SUKU DINAS KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS KELURAHAN LEBAK BULUS



KECAMATAN CILANDAK



Jl. Puskesmas No 19, RT 01 RW 03, Lebak Bulus, Telp/Fax (021)7655710 Jakarta Selatan



MONITORING PENYAMPAIAN INFORMASI DI LOKET PENDAFTARAN PENYAMPAIAN INFORMASI DI LOKET PENDAFTARAN NO



NAMA



ALAMAT



Kepala Puskesmas Kelurahan Lebak Bulus



Dr. Lusy Nityasia



POLI TUJUAN



HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN



ALUR PENDAFTARAN



ALUR PELAYANAN



Penanggung Jawab UKP



TARIF LAYANAN



JENIS LAYANAN



PEMAHAMAN PASIEN RUJUKAN



PAHAM



Jakarta, Pelaksana,



TIDAK PAHAM



2018



TANDA TANGAN



Kepala Puskesmas Kelurahan Lebak Bulus



Penanggung Jawab UKP



Jakarta,



2018



Pelaksana,



Dr. Lusy Nityasia NIP : 195902021989032001



Dr. Lita Ratnasari NIP : 196907292002122004



NIP :



KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN SUKU DINAS KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS KELURAHAN LEBAK BULUS



PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK



Jl. Puskesmas No 19, RT 01 RW 03, Lebak Bulus, Telp/Fax (021)7655710 Jakarta Selatan



EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI DI LOKET PENDAFTARAN NO



MINGGU



1



MINGGU I



2



MINGGU II



3



MINGGU III



4



MINGGU IV



5



MINGGU V



JUMLAH SAMPEL



JUMLAH PASIEN YANG PAHAM



KETERANGAN



PENANGGUNG JAWAB



PELAKSANAAN



ANALISIS MASALAH :



RENCANA TINDAK LANJUT :



Kepala Puskesmas Kelurahan Lebak Bulus



Penanggung Jawab UKP



Dr. Lusy Nityasia



Dr. Lita Ratnasari



NIP : 195902021989032001



NIP : 196907292002122004



Jakarta,



2018



Pelaksana,



NIP :