Formulir ADIME [PDF]

Citation preview

ASUHAN GIZI



No RM : Bangsal/Kamar: Tanggal masuk:



Nama : Umur :



Diagnosa Medis : I. A. Antropometri BB:



TB:



IMT:



PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI LLA:



Lpi:



Status Gizi: B. Biokimia



C. Clinis/Fisik



D. Dietary History 1. Alergi makanan 2. Pantangan makanan 3. Diet yang dijalani 4. Asupan makanan



 tidak  tidak  tidak



 ya, jenis:  ya, jenis:  ya, jenis:



E. Riwayat Penyakit Pasien



I. DIAGNOSA GIZI



RL:



1. Tujuan :



II.



INTERVENSI GIZI



2. Syarat diet:



3. Kebutuhan Gizi:



Implementasi/Pemesanan Diet Terapi Diet :



Bentuk : III. MONITORING EVALUASI



Ekstra :