15 0 99 KB
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: .....................................................................
Umur
: .....................................................................
Alamat
: .....................................................................
Adalah suami / istri / orangtua / anak dari pasien : Nama
: ......................................................................
Umur
: ......................................................................
Alamat
: ......................................................................
Ruang
: ......................................................................
No. RM
: ......................................................................
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan. Banjarmasin, April 2014 Perawat yang menerangkan
Penanggung jawab
…………………………
………………………
Saksi-saksi :
tanda tangan
1. ……………………
……………………
2. ……………………
……………………