LAPORAN KASUS BSK [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. IMA



Umur



: 31 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



: Baluk II



Suku



: Bali



No. Rekam Medis



: 127702



Tanggal pemeriksaan : 30 November 2015 ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri Pinggang Kiri



Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IRD RSU Negara dengan nyeri pinggang kiri yang terasa seperti ditusuk-tusuk menjalar hingga ke perut. Hal ini muncul tiba-tiba sejak 8 jam SMRS. Pasien mengeluh mual (+), muntah (-) Demam (-). Riwayat nyeri saat BAK (-). Riwayat BAK keruh (+) Riwayat BAK berdarah (+) sejak 2hari yang lalu. Riwayat BAK keluar batu (-) BAB dalam batas normal. Makan dan minum tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluahan seperti ini. Riwayat Pengobatan Riwayat pengobatan tidak ada Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala dan keluahan serupa.



PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum



: Baik



Kesadaran



: Compos mentis



Tekanan Darah



:130/90 mmHg



Nadi



: 88 x/menit, reguler, isi cukup



Respirasi



: 20 x/menit



Suhu axilla



: 37,5°C



Status General Kepala



: Normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut



Mata



: Konjungtiva pucat



Reflek pupil THT



−¿ −¿ ¿ ¿



, sklera kuning



−¿ −¿ ¿ , ¿



+¿ +¿ ¿ . ¿



:



Telinga



: Sekret (-)



Hidung



: Napas cuping hidung (-), secret (-)



Tenggorok



: Dalam batas normal



Leher



: Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)



Mulut



: Mukosa bibir basah (+), sianosis (-)



Thorax Cor



Inspeksi



: simetris, iktus kordis tidak tampak



Palpasi



: thrill (-), iktus cordis teraba di apex  ICS V



Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) PulmoInspeksi Palpasi



: dada simetris kanan dan kiri, retraksi (-) : gerakan simetris (+)



Auskultasi : vesikuler



+¿ −¿ −¿ +¿ −¿ −¿ ¿ , ronchi ¿ , wheezing ¿ ¿ ¿ ¿



Abdomen Inspeksi



: distensi (-), tidak tampak benjolan



Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi



: nyeri ketok CVA (+) nyeri tekan suprapubik(-), turgor kembali cepat, hepar/lien tidak teraba. Ballotemen (-/-).



Ekstremitas



: akral hangat (+), edema (-), CRP < 2s



LABORATORIUM Ureum Lengkap -



Sedimen o Eritrosit



: 10-20/Lp



o Leukosit



: 3-4/Lp



o Epitel 



Squaincs : 1-2/Lp







Rhenal



: 1-2/Lp



o Silider



: negatif



o Kristal



: Ca-Oksalat



RESUME Pasien perempuan, 31 tahun, Bali, Hindu, keluhan nyeri pinggang kiri yang menjalar hingga perut. Pasien juga mengeluh BAK berdarah. Pemeriksaan fisik : Status present



: Suhu 37,5°C



Status general



: Dalam batas normal



Laboratorium



: Sedimen o Eritrosit



: 10-20/Lp



o Leukosit



: 3-4/Lp



o Epitel 



Squaincs : 1-2/Lp







Rhenal



o Silider



: 1-2/Lp : negatif



o Kristal



: Ca-Oksalat



DIANGNOSIS BANDING -



Batu Saluran Kemih



-



Pielonefritis



-



Colic Renal



DIAGNOSIS KERJA Batu Saluran Kemih PENATALAKSANAAN 



Injeksi Ranitidin 1 amp







Injeksi Ketorolac 1 amp







Asam mefenamat tab 500 mg 3x1







Ciprofloxacin tab 500mg 3x1







Ranitidin tab 150mg 2x1



KIE : 



KIE kontrol poli Penyakit Bedah







KIE banyak minum dan istirahat



PROGNOSIS Ad Vitam



: ad bonam



Ad Fungsionam : ad dubia bonam



PEMBAHASAN Batu Saluran Kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyubatan aliran kemih atau infeksi. Pada pasien ini di diagnosis batu saluran kemih diambil berdasarkan anamnesa dan pemriksaan fisik yang didapatkan pada pasien. Pasien mengaku nyeri pinggang yang menjalar hingga perut. Pemeriksaan urin lengkap didapatkan kristal Ca Oksalat. Gejala pada batu saluran kemih selain nyeri pada perut dan pinggang, dapat disertai keluhan mual dan muntah, demam, dan nyeri saat buang air kecil (BAK), BAK berdarah, dan BAK keruh. Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Pemeriksaan penunjang untuk memperkuat diagnosis batu saluran kemih adalah pengumpulan air kemih 24 jam dan pengambilan contoh darah untuk menilai kadar kalsium, sistin, asam urat, dan bahan lainnya yang dapat menyebabkan terjadinya batu. Penganagan pada batu saluran kemih harus segera dikeluarkan baik dengan obat-obatan maupun tindakan invasiv. Rongten abdomen bisa menunjukan adanya batu, dan pemeriksaan lainnya yang mungkin perlu dilakukan adalah urografi intravena dan urografi retrograd.