![Laporan Kasus Icu [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-kasus-icu.jpg)
24 0 204 KB
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS TN. F DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU RSUD UNGARAN
Disusun Oleh : TRI EDI GUNAWAN P1337420117053
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG 2020
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS Tn. F DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU RSUD AMBARAWA Tgl pengkajian: Jumat, 21 Februari 2020/ Jam 14.00 WIB
Nama :Tri Edi Gunawan
Ruang
NIM : P1337420117053
: ICU
PENGKAJIAN
I. IDENTITAS 1. Nama pasien 2. No RM 3. Umur 4. Pendidikan 5. Alamat 6. Status perkawinan 7. Agama 8. Cara masuk
: Tn. F : 345xxx : 62 tahun : SLTA : Ungaran : Kawin : Islam : Pasien datang ke IGD RSUD Ungaran diantar
keluarga pada tanggal 20 Februari jam 10.00 WIB. Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran dengan keluhan sebelum mengalami penurunan kesadaran tangan dan kaki tidak bisa digerakkan. Di IGD pasien mendapat terapi infuse RL 20 tpm. Kemudian pada pukul 12.00 WIB pasien dibawa ke ICU. II. PENGKAJIAN PRIMER 1. Status jalan napas (Airway) terdapat sumbatan jalan napas berupa sekret, terpasang NRM dengan 8 lpm ,serta terpasang Nasal Gastric Tube (NGT), terdengar suara gurgling. 2. Status pernapasan (Breathing) Gerakan dada simetris, frekuensi napas pasien adalah 30/m, terasa adanya hembusan napas, irama napas irregular, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan dan ada retraksi dada. Bunyi napas ronchi. 3. Status sirkulasi (Circulation) Tekanan Darah : 163/71 mmHg, Nadi : 121 x/menit nadi teraba lemah, SpO2 98%, akral teraba hangat pada ekstremitas, warna kulit sawo matang, CRT < 2 detik, tidak ada edema. Tidak terdapat nyeri dada. 4. Disability Kesadaran sop
or, skor GCS (E2M4V2), pupil mata isokor, reflek pupil ka/ki +/+, besar pupil 1/1, lateralisasi sebelah kanan. 5. Exposure Suhu 36,7 oC, terdapat lesi pada lengan kanan pasien, tidak ada edema di III.
ekstremitas maupun tubuh pasien, secret berwarna kemerahan. PENGKAJIAN SEKUNDER A. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama : Klien tidak sadar (kesadaran klien sopor GCS = E2M4V2 (tidak dapat dikaji) 2. Riwayat Keperawatan Sekarang Klien datang ke IGD RSUD Ungaran diantar keluarga pada tanggal 20 Februari 2020 jam 10.00 WIB dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak tadi pagi setelah mengalami ketidakmampauan menggerakkan ekstremitas tiga hari yang lalu. diberikan O2 NRM 10 L/m, selebihnya klien dirawat diruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensive. Saat dikaji didapatkan hasil 133/82 mmHg, Nadi : 77 x/menit RR pasien/mesin: 20/14 x/menit, S 36º C, SpO 2 98%, GDS 147 mg/dL. Kesadaran sopor E2M4V2. Klien terpasang infus RL 20 tetes per menit, dengan 60 cc/hr pada lengan kanan, terpasang O2 dan terpasang edan mendapatkan terapi injeksi IV Ceftriaxone 2 x 1 gr dan Methylprednisolon 3 x 125 mg. keadaan klien tampak sakit berat, klien terpasang NGT, DC 3. Riwayat Keperawatan Dahulu Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya belum pernah dirawat di RS, tidak pernah mengalami \=sakit seperti sekarang. Klien tidak memiliki riwayat DM, klien memiliki riwayat hipertensi. Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, dan lain-lain. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menurun seperti DM dan Hipertensi, serta tidak memiliki penyakit menular seperti HIV, Hepatitis, TBC dll. B. PENGKAJIAN FISIK Pemeriksaan Fisik a. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut beruban, tidak terdapat lesi. b. Mata Simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks pupil -/-, tidak memakai kaca mata. c. Hidung Tidak ada polip, tidak terdapat pernafasan cuping hidung d. Telinga Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran. e. Mulut dan Tenggorokan Tidak ada pembesaran tonsil, warna gigi kekuningan, terdapat bau mulut, terdapat suara gaurgling,, dan terpasang NGT. f. Dada Paru I : Bentuk simetris, tidak tampak menggunakan otot bantu pernapasan, menggunakan nasal canule rebrething mask dengan 8 lpm P : Pola nafas frekuensi pasien 20 x/menit, irama irregular P : Suara paru sonor pada paru. A : Terdapat suara nafas tambahan ronchi paru sebelah kanan. Jantung I : Ictus cordis tidak tampak di intercosta ke IV-V P : Nadi frekuensi 77 x/menit, reguler, lemah, tekanan darah 133/82 mmHg, PMI di intercosta 5 ke dan lateral dari garis P A
midclavikula : Terdapat suara pekak : Tidak terdapat bunyi suara jantung tambahan S3
g. Abdomen Inspeksi : Bentuk simetris Auskultasi : Terdengar bising usus 10 x/mnt Perkusi : Tympani, tidak ada suara tambahan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa h. Genetalia Pasien berjenis kelamin laki-laki, terpasang DC i. Ekstremitas Atas : Akral hangat, tak terdapat lesi Bawah : Warna kulit sawo matang, akral hangat, tidak terdapat edema, terpasang infus SISTEM PERNAFASAN 1. Bentuk Dada : Simetris
2. Batuk : ya Sputum : Ya 3. Pola nafas Frekuensi 14 x/menit, Ireguler 4. Suara nafas a. Abnormal : Ronchi 5. Tactil fremitus, Menurun 6. Pergerakan dada : Intercosta 7. Otot bantu pernafasan : tidak ada 8. Alat bantu pernafasan : nacal canule rebirthing mask SYSTEM CARDIOVASKULER 1. Nadi, Frekuensi 77 x/menit , teraba lemah 2. Tekanan darah 133/82 mmHg 3. Tidak terdapat suara jantung tambahan seperti S3, murmur, dll. 4. Posisi jantung, Ictus Cordis teraba 5. Tidak terdapat edema 6. Nyeri dada tidak ada SYSTEM PERSARAFAN 1. Kesadaran: sopor. GCS, E = 2, M = 4, V = 2 2. Tidak mengalami kejang 3. Reflek a. Reflek tendon : Bicep reflek + Tricep reflek + Reflek patella Reflek achilles b. Reflek patologis Babinsky reflek c. Reflek superficial Reflek dinding perut + 4. Mengalami Paralisis 5. Koordinasi gerak –
Sistem Persarafan 1. Kesadaran 2. Kejang 3. Saraf Cranial
: Sopor GCS, E : 2, M : 4, V : 2 : tidak
SC I (Olfaktorikus)
: tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
SC II (Optikus)
penurunan kesadaran : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran SC III (Okulomotorikus) : reflek pupil negatif SC IV (Trochlearis) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami SC V (Trigiminus)
penurunan kesadaran : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
SC VI (Abdusen)
penurunan kesadaran : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
SC VII (Fasialis)
penurunan kesadaran : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
SC VIII (Vestibulo)
penurunan kesadaran : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran SC IX (Glosofaringeus) : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami SC X (Vagus)
penurunan kesadaran : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
SC XI (Asesoris)
penurunan kesadaran : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami
SC XII (Hipoglosus)
penurunan kesadaran : tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
SYSTEM PENGINDERAAN 1. Penglihatan a. Bentuk mata normal b. Pupil isokor c. Tidak memiliki buta warna d. Gerak bola mata tidak ada 2. Penciuman (hidung) Bentuk hidung asimetris, tidak terdapat polip. 3. Pendengaran Aurikel normal, membran timpani keruh, tidak ada gangguan pendengaran. SYSTEM PERKEMIHAN
Terpasang kateter, produksi urin 90 ml/jam, warna kuning jernih, bau khas urin (amoniak). SYSTEM PENCERNAAN a. Mulut Selaput lendir lembab. Bibir tidak sianosis Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid Bau mulut, gigi bersih Bentuk mulut asimetris b. Abdominal Tidak terdapat asites pada perut, bising usus terdengar 10 x/menit. c. Bowel Belum BAB 1x/hari, Pasien tidak mengalami diare, atau kelainan lainnya.
SYSTEM MUSKOLOSEKELETAL ROM pasien negative karena mengalami penurunan kesadaran. SYSTEM INTEGUMEN Kulit berwarna sawo matang Acral hangat, Turgor tidak elastis Refile time < 3detik SYSTEM REPRODUKSI Laki-laki Kelamin : Bentuk normal dan bersih SYSTEM ENDOCRIN Tidak memiliki respon alergi pada obat-obatan. C. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Tanggal 21 Februari 2020, pukul 07.00 WIB
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
NILAI HASIL
SATUAN
143 H
mg/dL
RUJUKAN
Hematologi Gula Darah Sewaktu
70-110
Hemoglobin
17,2 L
g/Cl
11,7 – 15,0
Eritrosit
3,73 L
jt/ul
3,8 – 5,2
Hematokrit
29,9 L
%
35-47
Trombosit
296
Ribu
150 – 400
Lekosit
17,2 H
Ribu
3,5 – 11,0
Neutrofil
15,2 H
10^3/ mikro
1,8-7,5
Limfosit
3L
%
25-40
Monosit
2,78
%
2-8
Eosinofil
0,020
%
2-4
Basofil
0,712
%
0-1
MCH
25,8
L
27,0-32,0
MCHC
32,3
g/dL
32,0-37,0
MCV
80,1 L
fL
82-88
RDW
14,1
%
10,0-16,0
MPV
6,67
Mikro m3
7-11
Albumin
3,89
g/dL
3,4-4,8
Natrium
143
mmol/L
136-146
Kalium
3,7
mmol/L
3,5-5,1
Chloride
100
mmol/L
88-106
KIMIA KLINIK
2. Radiologi Tanggal 22 Februari 2020 FOTO THORAX Kesan : Apek : Kardiomegali Filtrat : Paru kanan
I. PROGRAM TERAPI 1. Digoxin 1 x 0.25 mg 2. Candasartan 1 x 8 mg 3. Laxadin Syr 1 x 1 c 4. Sucralfat 3 x 1 c 5. Hct 1 x 25 mg 6. Citicolin 2 x 500 mg 7. Mecobalamin 1 x 1 amp. 8. Omeprazole 1 x 1 amp 9. Ceftriaxon 2 x 1gr 10. Mannitol 125 mL / TA
DAFTAR MASALAH No. 1.
Waktu
Masalah
Ttd GGN
Jumat, 21
DS : -
keperawatan Bersihan jalan nafas
Februari
DO :
tidak efektif b.d
KU Sopor, mulut, RR 20/14
akumulasi secret di
2020 2.
Data Fokus
14.30 WIB x/menit, terdengar suara gurgling. Jumat, 21 DS : Februari 2020 14.30 WIB
DO : Klien tidak sadarkan diri Tingkat kesadaran sopor GCS (E: 2, M:4, V: 2) TD : 163/71 mmHg N : 77 x/menit S : 36 ℃
jalan napas. Pola nafas efektif
tidak b.d
penurunan kesadaran
GGN
SpO2 : 100 % RR pasien : 20 x/menit Terpasang NGT pada pasien. 3.
Jumat, 21
Terdengar suara napas ronchi. DS : -
Ketidakefektifan
Februari
DO :
perfusi
2020 14.30 WIB
GGN
jaringan
Klien tidak sadarkan diri
serebral
Ukuran pupil 1 mm.
berhubungan dengan
Reaksi pupil (+/+)
terhambatnya aliran darah ke otak.
PRIORITAS MASALAH 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi secret. 2. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan kesadaran. 3. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d terhambatnya aliran darah ke otak. RENCANA KEPERAWATAN No.
Waktu
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Ttd
Keperawatan 1.
Jumat, 21
Bersihan jalan
Setelah
Februari
nafas tidak
tindakan keperawatan semi Fowler untuk
2020
efektif b.d
3 x 7 jam, diharapkan memaksimalkan
14:35 WIB akumulasi secret jalan di jalan napas
dilakukan 1. Posisikan klien
nafas
pasien ventilasi.
efektif dengan criteria hasil : - Menunjukkan jalan napas yang paten.
2. Observasi penggunaan ventilator 3. Observasi frekuensi
GGN
- Respirasi rate
napas.
dalam batas normal (16-20 x/ menit)
4. Auskultasi suara napas klien. 5. Lakukan suction
- Tidak terdapat
suara gurgling di
jika diperlukan. 6. Kelola pemberian
dalam mulut.
therapy farmakologi dengan dokter. 2.
Jumat, 23
Pola nafas tidak Setelah
Februari
efektif
2020
penurunan
14.35 WIB kesadaran
dilakukan
1. Observasi tanda-
b.d tindakan keperawatan
tanda hipoventilasi. 2. Berikan terapi O2
3 x 7 jam, diharapkan pola
nafas
pasien
efektif dengan criteria hasil : -
pola
napas
dan
pasien
frekuensi, serta irama
Menunjukkan
napas pasien. napas 4. Dengarkan adanya
irama reguler,
frekuensi
napas normal (1620 x per menit), tidak napas
ada
suara
tambahan
seperti ronchi. -
sesuai advice. 3. Observasi
Tanda-tanda
vital
dalam
batas
normal
(Tekanan
Darah
=
120/80-100,
100Nadi
= 60-100 x bpm, Suhu = 36,5-37,5
kelainan
suara
tambahan. 5. Monitor penggunaan ventilator. 6. Monitor vital sign.
GGN
0
3.
Jumat, 21
C Ketidakefektifan Setelah
Februari
perfusi jaringan tindakan keperawatan
2020
serebral
14.35 WIB berhubungan
dilakukan
selama 3 x 7 jam perfusi
dengan
otak
terhambatnya
secara
jaringan
dapat
ke
tercapai optimal,
aliran darah ke dengan kriteria hasil : otak.
- Tanda-tanda dalam
vital rentang
1. Monitor
GGN
hemodinamik setiap 1 jam 2. Monitor tingkat kesadaran klien. 3. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi, dan bentuk pupil. 4. Berikan
klien
normal (TD: 100-
posisi
120/80-100 mmHg,
Fowler atau posisi
HR: 60-100 x/min, RR: 16-20 x/min, SPO2: 94-100%) - Tanda-tanda vital stabil. - Terdapat
lingkungan nyaman,
yang tenang, batasi
pengunjung. 6. Kelola pemberian
kesadaran (Compos metis) - Fungsi sensorik dan motorik
meningkat
(Reflek
pupil
positif)
kepala 30-450 5. Ciptakan
dan
peningkatan
terhadap
semi
cahaya
obat sesuai advice dokter..
TINDAKAN KEPERAWATAN
No
Tanggal /
Tindakan
Dx
jam
keperawatan
kep 1, 3
Jumat, 21
Memberikan
DS : -
Februari
posisi semi
DO :
2020
Fowler dan
Respirasi rate pasien tampak stabil (20 x
14.40
kemiringan 300
permenit)
WIB 1,2
1,2,3
Respon
Ttd
GGN
Tidak tampak peningkatan tekanan intra
14.43
Melakukan
cranial. DS : -
WIB
suction secret
DO :
pasien
Tidak terdengar suara gurgling pada mulut.
15.00
Memonitor
Auskultasi suara napas ronchi DS : -
WIB
hemodinamik
DO : TD = 185/99 mmHg MAP = 130 mmHg HR = 105 x/min SPO2 = 100 %
GGN
GGN
RR = 18/ x/min Kesadaran sopor, 1,2,3
15.30
Memberikan
GCS : (E:2, M:4, V: x) DS : -
WIB
injeksi IV
DO :
Methylprednisol
-
on 125 mg dan 1,2,3
GGN
Tidak terjadi pembengkakan pada daerah suntikan infus.
16.00
Ceftriaxon 1 gr. Memonitor
DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
TD = 148/80 mmHg MAP = 111 mmHg HR = 83 x/min SPO2 = 100 % RR = 25 x/min 1
1&2
16.15
Memberikan
GCS : sopor (E:2, M:4, V: afasia) DS : -
WIB
terapi nebulizer
DO : Suara napas ronchi berkurang
17.00
Ventolin 1 Memonitor
DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
GGN
TD = 185/99 mmHg MAP = 130 mmHg HR = 105 x/min SPO2 = 100 % RR = 25 x/min 1&2
18.00
Memonitor
GCS : sopor (E:2, M:4, V: afasia) DS : -
WIB
hemodinamik
DO : TD = 180/105 mmHg MAP = 126 mmHg HR = 107 x/min
GGN
SPO2 = 100 % RR = 26 x/min 3
18.05
Membatasi
GCS : sopor (E:2, M:4, V: afasia) DS : -
WIB
jumlah
DO :
pengunjung yang 1
18.10
menjenguk. pasien secara bergiliran. Mengganti cairan DS : -
WIB
infuse valamin dengan RL 20 tpm
2,3
Tampak 2 pengunjung saja yang menjenguk GGN
DO : -
Infus tampak lancar masuk ke dalam tubuh pasien.
19.00
Memonitor
- Tidak terjadi phlebitis. DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
TD = 181/109 mmHg MAP = 133 mmHg HR = 119 x/min SPO2 = 98 % S = 36,60 C IWL = 262,15 1,2
19.15
Megobservasi
Balance Cairan = + 241, 25 ml DS : -
WIB
pernapasan klien
DO :
GGN
RR Ps/Ms = 18/12 x/min SPO2 = 98 % 3
19.30
Memonitor
Bunyi napas ronchi DS : -
WIB
kesadaran klien
DO :
GGN
Kesadaran Sopor GCS : sopor (E:2, M:4, V: x) Reaksi pupil -/1&2
Saptu, 22
Memonitor
Ikuran pupil 1 mm. DS : -
GGN
Februari
hemodinamik
2020
DO : TD = 150/64 mmHg MAP = 82 mmHg
20.00
HR = 83 x/min
WIB
SPO2 = 98 % RR = 28 x/min
3
20.05
Mengobservasi
S = 37,10 C DS : -
WIB
kesadaran pasien
DO :
GGN
Kesadaran Soporocoma GCS : 5 (E:2, M:2, V: x) Reaksi pupil (-/-) 1,2
20.10
Mengobservasi
Ukuran pupil 1 mm. DS : -
WIB
pernafasan
DO :
pasien
Terdengar suara gurgling di mulut
GGN
Terdengar suara ronchi. Pola nafas irregular Frekuensi pernafasan pasien 21 x/ menit. 1,2,3
21.00
Memonitor
SPO2 98% DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
TD = 147/44 mmHg MAP = 78 mmHg HR = 93 x/min SPO2 = 99 % RR = 24 x/min 2
21.10
Menginjeksikan
GCS : soporcoma (E:2, M:2, V: x) DS : -
WIB
Methylprednisol
DO :
on 125 mg ,
Tidak terjadi pembengkakan pada daerah
mecobalamin 1
suntikan infus.
GGN
amp, dan Ceftriaxon 1 gr 1,2
22.00
melalui IV Memonitor
DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
TD = 122/43 mmHg MAP = 65 mmHg HR = 94 x/min SPO2 = 98 % RR = 21 x/min 1,2
23.00
Memonitor
GCS : soporcoma (E:2, M:2, V: x) DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
TD = 145/54 mmHg MAP = 101 mmHg HR = 117 x/min SPO2 = 98 % RR = 20 x/min 1&2
24.00
Memonitor
GCS : soporcoma (E:2, M:2, V: x) DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
TD = 116/41 mmHg MAP = 64 mmHg HR = 104 x/min SPO2 = 98 % RR = 21 x/min 1&2
01.00
Memonitor
GCS : soporcoma (E:2, M:2, V: x) DS : -
WIB
hemodinamik
DO : TD = 181/77 mmHg MAP = 112 mmHg HR = 81 x/min
GGN
SPO2 = 96 % RR = 21 x/min 1&2
02.00
Memonitor
GCS : soporcoma (E:2, M:2, V: x) DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
TD = 141/68 mmHg MAP = 84 mmHg HR = 104 x/min SPO2 = 96 % RR = 27 x/min 1&2
03.00
Memonitor
GCS : soporcoma (E:2, M:2, V: x) DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
TD = 157/54 mmHg MAP = 91 mmHg HR = 106 x/min SPO2 = 96 % RR = 26 x/min 2
03.15
Menginjeksikan
GCS : soporcoma (E:2, M:2, V: x) DS : -
WIB
Methylprednisol
DO : Tidak terjadi pembengkakan pada daerah
on 125 mg dan
suntikan infus.
GGN
Citicolin 500 mg 1&2
04.00
melalui IV Memonitor
DS : -
WIB
hemodinamik
DO : TD = 165/51 mmHg MAP = 99 mmHg HR = 82 x/min SPO2 = 94 % RR = 20 x/min GCS : soporcoma (E:2, M:2, V: x)
GGN
1&2
05.00
Memonitor
DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
TD = 156/69 mmHg MAP = 104 mmHg HR = 97 x/min SPO2 = 94 % RR = 23 x/min 1&2
06.00
Memonitor
GCS : soporcoma (E:2, M:2, V: x) DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
TD = 128/49 mmHg MAP = 77 mmHg HR = 100 x/min S = 36,50 C GDS = 175 RR = 22 x/menit GCS : soporcoma (E:2, M:2, V: x) IWL = 481,25 1,2
06.30
Mengobservasi
Balance cairan = + 132,5 DS : -
WIB
pernafasan klien
DO :
GGN
Terdengar suara napas ronchi. RR = 21 x/min SPO2 = 100% Terdengar suara gurgling di mulut 3
06.30
Mengobservasi
Pola nafas irregular DS : -
WIB
kesadaran klien
DO : Kesadaran Soporocoma GCS : 5 (E:2, M:2, V: x) Reaksi pupil (-/-) -
Ukuran pupil 1 mm.
GGN
3
3
Senin, 24
Mengobservasi
DS : -
Februari
kesadaran pasien
DO :
2020
Kesadaran Soporcoma
07.00
GCS : (E:2, M:4, V: x)
WIB
Reaksi pupil (-/-)
07.00
Memonitor
Ukuran pupil 1 mm. DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
GGN
TD = 161/64 mmHg MAP = 95 mmHg HR = 85 x/min SPO2 = 97% RR = 23 x/min 1,2
07.00
Mengobservasi
WIB
pernafasan pasien
S = 36 ℃ DS : -
GGN
DO :
Tidak terdengar suara gurgling di mulut Terdengar suara ronchi. Pola nafas irregular
1,3
07.30
Memberikan
Frekuensi pernafasan pasien 23 x/ menit. DS=-
WIB
posisi semi
DO =
Fowler dan
Tidak tampak peningkatan TIK.
GGN
posisi kemiringan bed 1,2,3
08.00
300 Memonitor
DS : -
WIB
hemodinamik
DO : TD = 191/71 mmHg MAP = 109 mmHg HR = 102 x/min SPO2 = 98 %
GGN
RR = 24 x/min Kesadaran soporcoma, 1,2,3
08.30
Memberikan
GCS : (E:2, M:4, V:x) DS : -
WIB
injeksi IV
DO :
Methylprednisol
-
on 125 mg dan 1,2,3
GGN
Tidak terjadi pembengkakan pada daerah infus.
09.00
Ceftriaxon 1 gr. Memonitor
DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
TD = 142/64 mmHg MAP = 86 mmHg HR = 107 x/min SPO2 = 98 % RR = 13 x/min 1
1&2
09.15
Memberikan
GCS : Soporcoma (E:2, M:4, V: x) DS : -
WIB
terapi nebulizer
DO :
10.00
Ventolin 1 Memonitor
Suara ronchi berkurang. DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
GGN
TD = 161/72 mmHg MAP = 98 mmHg HR = 112 x/min SPO2 = 92 % RR = 21 x/min 1&2
11.00 WIB Memonitor hemodinamik
GCS : soporcoma (E:2, M:4, V: x) DS : DO : TD = 132/63 mmHg MAP = 102 mmHg HR = 95 x/min
GGN
SPO2 = 97 % RR = 23 x/min 3
11.05 WIB Membatasi jumlah
GCS : soporcoma (E:2, M:4, V:x) DS : DO :
pengunjung yang 1
dengan RL 20 tpm 3
Tampak 2 pengunjung saja yang menjenguk
menjenguk. pasien secara bergiliran. 11.20 WIB Mengganti cairan DS : infuse RL
GGN
GGN
DO : -
Infus tampak lancar masuk ke dalam tubuh pasien.
12.00
Memonitor
- Tidak terjadi phlebitis. DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
TD = 155/86 mmHg MAP = 107 mmHg HR = 103 x/min SPO2 = 98 % RR = 12 x/min 2,3
13.00
Memonitor
GCS : soporcoma (E:2, M:4, V:x) DS : -
WIB
hemodinamik
DO :
GGN
TD = 160/85 mmHg MAP = 123 mmHg HR = 119 x/min SPO2 = 97 % S = 36,60 C IWL = 306,25 1,2
13,15
Megobservasi
Balance Cairan = + 191, 25 ml DS : -
WIB
pernapasan klien
DO : RR = 28 x/min
GGN
SPO2 = 98 % 3
13.30
Memonitor
Bunyi napas ronchi DS : -
WIB
kesadaran klien
DO :
GGN
Kesadaran Soporcoma GCS : sopor (E:2, M:4, V: x) Reaksi pupil -/Ikuran pupil 1 mm.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Jam Jumat, 21 Februari
Diagnosa Keperawatan
Catatan Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif S : berhubungan secret.
dengan
Ttd GGN
akumulasi O : SPO2 = 100%
2020
RR = 29 x/min
20.00
Tersengar suara napas ronchi Terdengar suara gurgling dari dalam mulut.
IWL =262,15 Balance cairan = + 241,25 A : Gangguan bersihan jalan napas P: 1. Posisikan klien semi Fowler untuk memaksimalkan ventilasi. 2. Observasi frekuensi napas. 3. Auskultasi suara napas klien. 4. Lakukan suction jika diperlukan. I: 1. Memberi posisi klien semi Fowler untuk memaksimalkan ventilasi. 2. Mengobservasi frekuensi napas. 3. Melakukan auskultasi suara napas klien. 4.
Melakukan
suction
jika
diperlukan.. E : Masalah belum teratasi R : Melanjutkan intervensi. Pola napas tidak efektif
S:-
berhubungan dengan penurunan
O:
kesadaran
SPO2 = 100% RR = 29 x/min Pola nafas irregular. A : Pola nafas tidak efektif
GGN
P: 1.
Observasi
tanda-tanda
hipoventilasi. 2. Berikan terapi O2 sesuai advice. 3. Observasi pola napas pasien dan frekuensi,
serta
irama
napas
pasien. 4. Dengarkan adanya kelainan suara tambahan. 5. Monitor vital sign. I: 1.Melakukan observasi tandatanda hipoventilasi. 2. Memberikan terapi O2 sesuai advice. 3. Melakukan observasi pola napas pasien dan frekuensi, serta irama napas pasien. 4. Mendengarkan adanya kelainan suara tambahan seperti ronchi. 5. Memonitor vital sign. E : Masalah belum teratasi Ketidakefektifan perfusi jaringan
R : Melanjutkan intervensi S:-
serebral berhubungan dengan
O:
terhambatnya aliran darah ke otak.
TD = 181/109 mmHg MAP = 133 mmHg HR = 119 x/min S = 36,60 C Klien tidak membuka mata saat diberi rangsang nyeri, GCS : soporcoma (E:2, M:4, V:x) A : masalah teratasi sebagian P:
GGN
1. Monitor hemodinamik setiap 1 jam. 2. Observasi
perubahan
merespon stimulus. 3. Berikan klien
dalam posisi
semifowler atau posisi kepala 30-450 . 4. Anjurkan klien bed rest total. 5. Ciptakan lingkungan yang nyaman, tenang,
dan batasi
pengunjung. 6. Kolaborasi dengan
dokter
dalam pemberian obat. I: 1. Memonitor setiap 1 jam. 2. Mengobservasi
hemodinamik perubahan
dalam merespon stimulus. 3. Memberikan klien posisi semifowler atau posisi kepala 30-450 . 4. Menganjurkan klien bed rest total. 5. Menciptakan lingkungan yang nyaman, tenang,
dan batasi
pengunjung. 6. kelola pemberian obat sesuai advice dokter. Minggu, 23 Februari
Bersihan jalan napas tidak efektif S : berhubungan secret.
dengan
akumulasi O : SPO2 = 100%
2020
RR = 21 x/min
jam
Tersengar suara napas ronchi
07.00
Terdengar suara secret dari
GGN
WIB
dalam mulut. IWL = 481,15 Balance cairan = + 132,5 A : Gangguan bersihan jalan napas P: 1. Posisikan klien semi Fowler untuk memaksimalkan ventilasi. 2. Observasi frekuensi napas. 3. Auskultasi suara napas klien. 4. Lakukan suction jika diperlukan. I: 1. Memberi posisi klien semi Fowler untuk memaksimalkan ventilasi. 2. Mengobservasi frekuensi napas. 3. Melakukan auskultasi suara napas klien. 4.
Melakukan
suction
jika
diperlukan.. E : Masalah belum teratasi R : Melanjutkan intervensi. Minggu, 23 Februari
Pola
napas
berhubungan kesadaran
tidak dengan
efektif S : penurunan O : SPO2 = 100%
2020
RR = 21 x/min
jam
Pola nafas irregular.
07.00
A : Pola nafas tidak efektif
GGN
WIB
P: 1.Observasi
tanda-tanda
hipoventilasi. 2. Berikan terapi O2 sesuai advice. 3. Observasi pola napas pasien dan frekuensi,
serta
irama
napas
pasien. 4. Dengarkan adanya kelainan atau suara napas tambahan. 5. Monitor vital sign. I: 1.Melakukan observasi tandatanda hipoventilasi. 2. Memberikan terapi O2 sesuai advice. 3. Melakukan observasi pola napas pasien dan frekuensi, serta irama napas pasien. 4. Mendengarkan adanya kelainan suara tambahan. 5. Memonitor vital sign. E : Masalah belum teratasi Minggu, 23 Februari
R : Melanjutkan intervensi Ketidakefektifan perfusi jaringan S : serebral
berhubungan
dengan O :
terhambatnya aliran darah ke otak.
TD = 128/49 mmHg
2020
MAP = 77 mmHg
jam
HR = 100 x/min
07.00
GDS = 175
WIB
S = 36,50 C Klien tidak membuka mata saat diberi rangsang nyeri, GCS : soporcoma (E:2, M:2, V: afasia)
GGN
A : masalah teratasi sebagian P: 1. Monitor hemodinamik setiap 1 jam. 2. Observasi perubahan dalam merespon stimulus. 3. Berikan klien
posisi
semifowler atau posisi kepala 30450 . 4. Anjurkan klien bed rest total. 5. Ciptakan lingkungan yang nyaman,
tenang,
pengunjung. 6. Kolaborasi
dan
batasi
dengan
dokter
dalam pemberian obat. I: 1. Memonitor hemodinamik setiap 1 jam. 2. Mengobservasi
perubahan
dalam merespon stimulus. 3. Memberikan klien posisi semifowler atau posisi kepala 30450 . 4. Menganjurkan klien bed rest total. 5. Menciptakan lingkungan yang nyaman,
tenang,
dan
batasi
pengunjung. 6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. E : Masalah belum teratasi R : Melanjutkan intervensi S:Selasa, 24
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan
akumulasi
O: SPO2 = 98%
Februari
secret.
RR = 28 x/min
2020
Tersengar suara napas ronchi
14.00
Terdengar suara gurgling dari
WIB
dalam mulut. IWL =306,25 Balance cairan = + 191,25 A : Gangguan bersihan jalan napas P: 1. Posisikan klien semi Fowler untuk memaksimalkan ventilasi. 2. Observasi frekuensi napas. 3. Auskultasi suara napas klien. 4. Lakukan suction jika diperlukan. I: 1. Memberi posisi klien semi Fowler untuk memaksimalkan ventilasi. 2. Memonitor penggunaan ventilator. 3. Mengobservasi frekuensi napas. 4. Melakukan auskultasi suara napas klien. 5.
Melakukan
suction
diperlukan.. E : Masalah belum teratasi R : Melanjutkan intervensi.
jika
Pola napas tidak efektif
S:-
berhubungan dengan penurunan
O:
kesadaran
SPO2 = 97% RR = 28 x/min Pola nafas irregular. A : Pola nafas tidak efektif P: 1.Observasi
tanda-tanda
hipoventilasi. 2. Berikan terapi O2 sesuai advice. 3. Observasi pola napas pasien dan frekuensi,
serta
irama
napas
pasien. 4. Dengarkan adanya kelainan suara tambahan. 5. Monitor vital sign. I: 1.Melakukan observasi tandatanda hipoventilasi. 2. Memberikan terapi O2 sesuai advice. 3. Melakukan observasi pola napas pasien dan frekuensi, serta irama napas pasien. 4. Mendengarkan adanya kelainan suara tambahan seperti ronchi. 5. Memonitor vital sign. E : Masalah belum teratasi Ketidakefektifan perfusi jaringan
R : Melanjutkan intervensi S:-
serebral berhubungan dengan
O:
terhambatnya aliran darah ke otak.
TD = 160/85 mmHg MAP = 123 mmHg HR = 119 x/min
S = 36,60 C Klien tidak membuka mata saat diberi rangsang nyeri, GCS : soporcoma (E:2, M:4, V:x) A : masalah teratasi sebagian P: 1. Monitor hemodinamik setiap 1 jam. 2. Observasi perubahan dalam merespon stimulus. 3. Berikan klien
posisi
semifowler atau posisi kepala 30-450 . 4. Anjurkan klien bed rest total. 5. Ciptakan lingkungan yang nyaman, tenang,
dan batasi
pengunjung. 6. Kolaborasi dengan
dokter
dalam pemberian obat. I: 1.
Memonitor
setiap 1 jam. 2. Mengobservasi
hemodinamik perubahan
dalam merespon stimulus. 3. Memberikan klien posisi semifowler atau posisi kepala 30450 . 4. Menganjurkan klien bed rest total. 5. Menciptakan lingkungan yang nyaman, tenang,
dan batasi
pengunjung. 6. kelola pemberian obat sesuai advice dokter.
