Laporan Kasus ICU RINI [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS PASIEN Tn.M DENGAN PPOK DIRUANGAN ICU RSI IBNU SINA PAYAKUMBUH



OLEH : NAMA : Rini Widiastuti ,S.Kep NIM: 1907149010282



PROFESI NERS STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI TAHUN 2020/2021



LAPORAN KASUS I.



Pengkajian sebelum pasien datang (Pre Arrival): Nama Lengkap Tanggal Masuk RS Tempat/Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Lama Bekerja Alamat Sumber Informasi



: Tn.M. :14 November 2020 : Payakumbuh, 01 April 1950 : Kawin : Islam : Minangkabau : SD : Swasta : 25 Tahun : Sarilamak : Istri dan anak pasien



Keluarga terdekat yang dapat dihubungi Nama



: Tn.R



Pendidikan Pekerjaan



: SLTA sederjat : Wiraswasta



Alamat



: Sarilamak.



Tanda – Tanda Vital



:



:



TD : 107/70 mmhg Suhu : 36,2 derjat celsius Nadi : 133x/i RR : 45x/i Kesadaran : Apatis GCS E4M6Vx Gula Darah : 183 mg/dl Kadar Natrium : 122 mmol/L Indikasi masuk ICU : Inbalance Elektrolit dan karna pasien harus mendapatkan terapi drip lasix dengan pemasangan Siring Pam di ICU



II.



Pengkajian segera (Quick Assessment)



A :Airway



. Pada saat pasien baru masuk ruang icu Pernafasan pasien terdengar weezing dan pasien tampak sesak dengan RR 45x/i dan Nadi 133x/i kemudian pasien dipasangkan oksigen dengan nasal kanal 5 liter dengan mengatur posisi pasien semi fowler.Pasien juga mengalami kesulitan memberikan respon verbal . B : Breathing Breathing : RR 45x/i , Bunyi Nafas WHeezing



tidak adanya penggunaan otot bantu



pernafasan. Breating :



1.



Pasien di pasang alat monitor elektroda sehingga kita dapat mengontrol frekuensi nafas dan saturasi oksigen pasien.dimana pernafasan pasien ( RR) naik turun saturasi oksigennya juga naik turun



2.



Lakukan auskultasi dada adanya bunyi ronchi +/+ , wheezing +/+ dan expirasi memanjang



3.



Oksigen yang diberikan 5 liter dan saturasi pasien turun mencapai 86 % oleh karna itu karna pasien sebelumnya dipasang siring pam lasix 2 ml/jam maka siring pam lasix nya diturunkan menjadi 3 ml/ jam yang bertujuan agar saturasi oksigen pasien pada batas normal.



4.



Pasien sudah USG dengan hasil : a. Hepar : Ukuran tidak membesar b. Kandung empedu



: Ukuran tidak membesar



c. Pankreas



:



ukuran tidak membesar



d. Spleen



: Ukuran tidak membesar



e. Ginjal Kanan : Ukuran tidak membesar



f. Ginjal kiri



: Ukuran Tidak membesar



g. Vesika Urinaria



: Kurang Terisi Penuh tidak tampak lesi



h. Paraaorta / Parailiaka : tidak tampak bayangan isoekhoik / hipoekhoik,tidak tampak dilatasi aorta i. Scan abdomen bawah



: Tampak bayangan anekhoik



C : Circulation Circulation : Nadi : berkisar diatas 130 x/i dan RR berkisar diatas 40x/i.dan karna Nadi pasien diatas 130x/i maka pasien tidak bisa diberikan terapy AMINOPHILIN,



Circulation 1.



Pada EKG tampak VeS ( Ventrikel Ekstra Sistol ) ke bawah.hal ini bisa di sebabkan karna kadar ellektrolit dalam darah pasien menurun yaitu 122 mmol/ L



2.



Pasang 1-2 kanul cairan intravena jika terdapat tanda-tanda syok (takikardi, hipotensi, pemanjangan CRT) dan berikan cairan IV bolus.



3.



Pasien sudah terpasangan kateter urine untuk memantau produksi urin 24 jam. Dan dapat mengontrol balance cairan



D : Drugs/Obat-obat (obat yang saat ini diberikan) a. Alergi Obat



: Pasien tidak ada riwayat alergi obat.



b. Terapy



:



1. Terapy oral -



Spironolactum 100mg



2x1



-



Clobazam



1x1



-



UDCA



3X1



-



Digoxin



1x1



-



Thyarid



2x 200 mg



2. Terapy injeksi -



Vicillin



2x1,5gr



-



Methylprednisolon



2x ½ ampul



-



Levofloxaan



1x5 cc



3. Terapy inhaler -



Combivent



3x1



-



Nebu N-ace



1x1



E : Equipment/ alat (alat terpasang pada pasien atau alat yang akan di pasang) -



-



III.



Alat yang terpasang : pasien masuk ICU sudah terpasang : 



infus NACL 20 tetes/i







kateter urine



Alat yang akan di pasang di ruangan ICU 



Oksigen nasal kanal 5 liter







Monitor Elektroda







Siring Pam







NGT



Pengkajian lengkap (Comprehensive Assessment) a. Status Kesehatan Saat ini Alasan atau indikasi masuk ICU//Keluhan Utama : Pernafasan sesak adanya hasil auskultasi pada pernafasan wheezing, Pasien edema dan urine pasien sedikit ( 800cc/ 24 jam) .Hasil pemeriksaan laboratorium kadar elektrolit darah 122 mmol/L ( Inbalance elektrolit ), pada hasil rongent pasien mengalami Ascites dan pasien harus mendapatkan terapy intravena drip lasix dengan pemasangan siring Pam serta NGT sesuai advis dokter. Faktor Pencetus



:



Tidak mematuhi diit dan pengobatan lainnya, pasien perokok berat dengan merokok dalam 1 hari habis 3 bungkus rokok Lamanya Keluhan



: 1 minggu sebelum masuk RS sudah mengeluh sesak nafas , batuk



berdahak ,kaki bengkak sejak 2 minggu, nyeri perut ,badan lemas, nafsu makan berkurang.



Faktor yang Memperberat



: Nafsu makan berkurang



Upaya yang dilakukan untuk Mengatasi



:



Keluarga membawa pasien ke Puskesmas terdekat untuk Memeriksakan pasien dan pasien mendapatkan terapy obat oral dari puskesmas. Diagnosa Medik



:



Elektrolit imbalance, suspek sirosis cardiac , CPC



Tanggal



: 14 November 2020 CPC ,



PPOK , Imbalance Elektrolit



Tanggal



: 21 November 2020



b.Riwayat Kesehatan yang Lalu Pasien sebelumnya riwayat PPOK , CPC dan Dispepsia Tn.M sebelumnya sering mengalami sakit perut ,di sertai kembung,dan sering sesak bila kecapekan Alergi : Pasien tidak ada riwayat alergi obat- obatan maupun makanan Kebiasaan : informasi dari keluarga pasien merupakan perokok berat dan juga sering minum kopi Pola Nutrisi / cairan Look : hilang nafsu makan, mual, muntah, karbohidrat, kulit kering atau bersisik, turgor kulit jelek. Listen : kekuatan atau distensi abdomen Feel: nyeri tekan abdomen  Pola Eliminasi Look : perubahan pola berkemih ( oliguria), Listen : bising usus +, abdomen keras, adanya asites Feel : rasa nyeri tekan abdomen  Aktivitas dan istirahat



Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak, tonus otot menurun, gangguan istirahat/tidur Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau aktifitas, penurunan kekuatan otot  Sirkulasi Gejala : Takikardia yaitu nadi diatas 130 x/i



Tanda : Perubahan tekanan darah postural antara 80-100 , nadi meningkat berkisar diatas 130x/i sedangkan saturasi oksigen naik turun antara 93-88 %,  Integritas/ Ego Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi Tanda : Ansietas, peka rangsang  Neurosensori Gejala : pasien mengeluh Pusing/pening, sakit kepala, Tanda : pasien Disorientasi, dan mengeluarkan kata – kata yang tidak jelas dengan sering berkata “ SOLUSINYO” seakan-akan pasien memiliki suatu masalah yang belum terselesaikan.  Seksual Gejala : Penurunan libido



 Nyeri/kenyamanan Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri,pada pemeriksaan perkusi dan palpasi pasien meringis dan berteriak. Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak berusaha untuk menjauhi sumber nyeri



 Pernapasan Gejala : nafas sesak dengan 42x/i, batuk dengan sputum dengan pemeriksaan aukultasi adanya bunyi nafas wheezing dan ronchi Tanda : pasien batuk denngan sputum , Frekuensi pernapasan meningkat diatas 40x/i  Keamanan Gejala : Kulit pasien kering,pasien sering melepaskan slang oksigennya Tanda : Saturasi oksigennya sempat menurun yaitu mencapai 88 %  Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Keluarga pasien mengatakan pasien perokok berat dan sulit untuk menghentikan rokok. c. Riwayat Keluarga Keluarga Tn.M tidak pernah menderita batuk dan sesak napas seperti di alami Tn.M Sekarang ini.



GENOGRAM KELUARGA



d. Pengkajian Sekunder Kepala Inspeksi / Palpasi



: Bentuk mesochepal, kulit bersih, rambut beruban



Mata Ukuran Pupil



: Isokor



Akomodasi



: Isokor



Konjungtiva



: Anemis



Sklera



: kemerahan



Keluhan



: tidak ada keluhan pada mata



Telinga Fungsi Pendengaran : Tidak ada serumen yang berlebihan Fungsi Keseimbangan : tidak memakai alat bantu pendengaran Keluhan



: Tidak ada keluhan



Hidung dan Sinus Inspeksi



: Normal



Pembengkakan Perdarahan Keluhan



:Tidak ada pembengkakan padan hidung : Tidak ada perdarahan pada hidung : tidak ada keluhan pada hidung



Mulut dan Tenggorokan Terpasang ET Ventilator, terdapat secret. Keadaan Membram Mukosa : mukosa mulut kering Kesulitan Menelan : kesulitan untuk menelan karena banyaknya sputum yang tertahan di saluran nafas Leher Inspeksi / Palpasi Thoraks Inspeksi



: Tidak adanya pembengkakan kelenjer



Palpasi Perkusi



: Tidak ada jejas, simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot bantu pernafasan : Ekspansi paru kanan kiri sama : Redup



Auskultasi



: Terdapat suara ronkhi dilobus kanan dan kiri



Auskultasi Jantung : Bunyi jantung regional , bising jantung (-) Gambaran EKG : Abnormal EKG Sirkulasi Frekuensi Nadi : Diatas 130x/i Saturasi O2 Tekanan Darah : naik turun antara 100- 83 sistole dan 51-75 diastole



: 88-98 %



Suhu Tubuh Sianosis



: 36,2 derjat celsius : Bibir / Kuku tidak sianosis



Turgor Abdomen



: turgor kulit tidak elastis



Inspeksi



: Perut tampak besar/ padat



Auskultasi



: Bising usus (+)



Palpasi



: distensi ( + )



Perkusi



: Kembung



Jenis Diet



: MSRG



Nafsu Makan



: Berkurang



Pengeluran NGT



: Tidak ada



Frekuensi BAB



: 1x 2 hari



Konsistensi Feses



: lunak



Frekuensi BAK



: Pasien terpasang kateter



Volume Urine : 1700 cc dalam 15 jam Penggunaan Kateter : pasien terpasang oksigen Hematuria



: Tidak



Keluhan BAK : BAK sedikit dan warnanya kecoklatan



e.



Ekstremitas Inspeksi



: ekstremitas kiri dan kanan normal, tidak ada kelemahan



Tonus Otot



: menurun



Kekakuan



: tidak



Kejang



: tidak



Data Laboratorium ( dari pemerikssaan penunjang )



a.



Kadar glukosa darah: 137 mg /dl



b.



Elektrolit darah : 122 mmol/L



c.



Kreatinin : 0,8 d. Darah lengkap (pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis), 



Hasil laboratorium tanggal 14 november 2020 :



HB



: 14,3



Leukosit : 7.900







Hematokrit



: 39



Trombosit



: 208.000



Ureum



: 35



Kreatinin



: 0,8



SGOT/ SGPT



: 21/41



Bilirubin total



: 43



Bilirubin direc/indirec



: 3,5 / 0,8



Glukosa darag random



: 137



Natrium



: 109



Kalium



: 31



Clorida



: 81



Limfosit absolut



: 1422



Hasil labor tanggal 18 november 2020 : Natrium



: 122



Kalium



: 3,5



Clorida



: 89



Hasil labo tanggal 21 November 2020 : GDR e.



: 183



Foto polos dada



f.



Pengobatan ( diambil dari penatalaksanaan )



Jenis Terapi Cairan IV



NaCL 0,9%



Dosis



Golongan &



Fungsi Farmakodinamik



20 tpm



Kandungan Elektrolit Sodium



Memenuhi kebutuhan cairan



Peroral



Furosemid 2 ml/jam Spironolactum 100 2 x 100 mg Clobazam 1x1



Chlorida Diuretik Diuretik Benzodiazepin



dan elektrolit Anti diuretik Anti Diuretik Obat ini bekerja pada otak dan saraf untuk menghasilkan efek



UDCA



2x1



Asam Empedu



menenangka Pengobatan kondisi dimana saluran empedu pada hati rusak dan mengakibatkan



Digoxin



Parenteral



Inhaler



1x1



Antiaritmia



penumpukan air empedu Mengobati aritmia dan gagal



Thyarid



2 x 200 mg



Antikolinergik



jantung Mengurangi kekakuan otot



Vicillin



2 x 1,5 mg



Antibiotik



dan mengatur fungsi otot Mengobati infeksi yang di



Methilprednisolon



2x½



kortikosteroid



sebabkan oleh bakteri Meredakan peradangan dan



Levofloxaan



1 x 500 mg



Antibiotik



gejala Mengobati infeksi yang di



Combivent



3 x1



Bronkodilator



sebabkan oleh bakteri Meredakan keluhan dan mencegah munculnya gejala akibat penyempitan saluran



Na –Ace



IV.



1x1



Agen mukolitik



pernafasan Mengencerkan dahak



Pengkajian berkelanjutan(On Going Assessment) meliputi :



Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1- 2 jam pada saat kritis, selanjutnya sesuai kondisi pasien. Alat-alat yang terpakai oleh pasien saat masuk ICU dalah pasien terpasang infus dan kateter,dan alat yang akan di pasang di ICU adalaha oksigen nasal kanul, ventilator Elektroda, siring pam, NGT, Monitor saturasi oksigen. Balance cairan di monitor,dengan IWL – 393,7 cc Yaitu : intake ( IWL + Out put )



24 jam = 1850 – (543,75 + 1700) = 1850 – 2243,75 = - 393,7cc



Analisa Data Analisa Data DS : Tn.M mengeluh batuk dahak susah keluar,sesak napas. DO : TD : 107 / 70 mmhg SUHU : 36,2 NADI : 133 x/ i RR : 45 x/i Terpasang infus NaCL 20 Tpm Terdapat sekret dimulut dan Sselang oksigen, suara ronkhi di lobus bawah kanan dan kiri, kesadaran somnolen, terpasang, SPO2 93%, Tidak ada sianosis Data Subyektif: Data Obyektif: Suhu : 36,2oC, Balance Cairan -393,7 cc, turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir kering, Hematokri 41% Capilary Refile Time >2 detik, Tekanan Darah tidak stabil 107/70 mmHg, nadi 133x/menit DS : Tn.M mengeluhkan perutnya sakit dan terasa kembung. P : di perut Q : terasa di remas R : Nyeri terlokalisir S ; Skala 2 T : hilang timbul DO : Perut tampak kembung klien tampak gelisah Data Subyektif: Data Obyektif:



Etiologi Obstruksi Jalan nafas



Masalah Ketidakefektifan bersihan Jalan nafas



Kegagalan mekanisme regulasi



Kekurangan Volume cairan



Penumpukan gas di lambung



Gangguan rasa nyaman “nyeri”



Tirah Baring



Intolen aktivitas



Kekuatan otot



4 3 4 3 Pasien tampak lemah, aktivitas dibantu oleh perawat,Tekanan Darah 107/70 mmHg,nadi 133x/menit, Suhu 36,2oC, kesadaran somnolen GCS E3M5Vx DIAGNOSA KEPERAWATAN ( SDKI) 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Risiko Ketidakseimbangan Cairan 3. Nyeri akut 4. Devisit perawatan diri



INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (Tujuan dan Kriteria Hasil) Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam,pasien menunjukkan : a. 1. Frekuensi pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. b. Irama pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. c. Kedalaman inspirasi(5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. d. Kemampuan untuk mengeluarkan secret (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. e. Suara nafas tambahan (5) tidak ada. f. Pernafasan cuping hidung (5) tidak ada. g. Penggunaan otot bantu nafas (5) tidak ada. h. Batuk (5) tidak ada.



INTERVENSI KEPERAWATAN



1. Manajemen Jalan Napas a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) d. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin lift (jaw thrust) jika curiga trauma servikal e. Posisikan semi fowler atau fowler f. Berikan minum hangat g. Berikan oksigen



Risiko Ketidakseimbangan Cairan: Manajemen Cairan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 Observasi jam maka keseimbangan cairan meningkat dengan □ Monitor status hidrasi (mis, frekuensi kriteria hasil: nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian



□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □



Asupan cairan meningkat Haluaran urin meningkat Keseimbangan membran mukosa Asupan makanan meningkat Tidak terjadi Edema Tidak ada Dehidrasi Tekanan darah normal Denyut nadi radial normal Tekanan arteri rata-rata Membran mukosa lembab Mata tidak cekung Turgor kulit < 2 detik Berat badanmeningka



kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah) □ Monitor berat badan harian □ Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis □ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis, hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN) Terapeutik □ Catat intake output dan hitung balans cairan 24 jam □ Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan □ Berikan cairan intravena Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu Pemantauan Cairan Observasi □ Monior frekuensi dan kekuatan nadi □ Monitor frekuensi napas □ Monitor tekanan darah □ Monitor berat badan □ Monitor waktu pengisian kapiler □ Monitor elastisitas turgor kulit



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 Manajemen nyeri jam diharapkan nyeri pada pasien berkurang dengan Observasi kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 1. Nyeri berkurang dengan skala 2 - Identifikasi skala nyeri 2. Pasien tidak mengeluh nyeri - Identifikasi respon nyeri nonverbal 3. Pasien tampak tenang - Identifikasi factor yang memperingan 4. Pasien dapat tidur dengan tenang dan memperberat nyeri 5. Frekuensi nadi dalam batas normal (60-100 - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan x/menit) tentang nyeri 6. Tekanan darah dalam batas normal (90/60 mmHg - Monitor efek samping penggunaan – 120/80 mmHg) analgetik 7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit) - Monitor keberhasilan terapi Kontrol Nyeri komplementer yang sudah diberikan 1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Terapeutik menggunakan manajemen nyeri - Fasilitasi istirahat tidur 2. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, - Kontrol lingkungan yang memperberat frekuensi dan tanda nyeri) nyeri ( missal: suhu ruangan, Status Kenyamanan pencahayaan dan kebisingan). 1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang - Beri teknik non farmakologis teknik tarik



napas dalam Dukungan Perawatan Diri Defisit perawatan diri Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi - Monitor tingkat kemandirian diharapkan perawatan diri meningkat dengan kriteria - Identifikasi kebutuhan alat bantu hasil : kebersihan diri, berpakaian, dan makan  Kemampuan mandi meningkat Terapeutik  Kemampuan mengenakan pakaian meningkat - Sediakan lingkungan terapeutik (suasana  Kemampuan makan meningkat hangat, rileks, provasi)  Kemampuan ke toiliet (BAB/BAK) meningkat Siapkan keperluan pribadi  Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri - melakukan perawatan diri pasien meningkat - Fasilitasi untuk menerima keadaan  Minat melakukan perawatan diri meningkat ketergantungan  Mempertahankan kebersihan diri meningkat - Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak  Mempertahankan kebersihan mulut mampu melakukan perawatan diri - Jadwalkan rutinitas perawatan diri Edukasi Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Jam Bersihan jalan nafas tidak 15:00 efektif



21 November 2020 Melakukan personal hygiene DS: DO: pasien tampak lebih nyaman,.



15:30



Memberikan terapy nebulizer combivent



17:30



Memberikan mobilisasi (posisi semi fowler) DS:DO:Pasien tampak lebih rileks, RR 44x/menit, SPO2 93% KU lemah



17: 45



Mengobservasi jalan nafas dan auskultasi suara nafas DS:DO: Terdapat sekret di jalan nafas pasien, terpasang Oksigen nasal kanal 5 liter, terdengar suara wheezing dan ronkhi di lobus bawah paru kanan dan kiri



Jam 09:00



22 November 2020 Mengobservasi jalan nafas dan auskultasi suara nafas DS:DO:Terdapat sekret di jalan nafas pasien, terpasang ventilator, terdengar suara wheezing dan ronkhi di lobus bawah paru kanan dan kiri



09:30



Memberikan terapy nebulizer combivent



09:45



Mengganti pemberian oksigen dari nasal kanal menjadi NRM



10:00



Memberikan mobilisasi (posisi semi fowler) DS:DO:Pasien tampak lebih rileks, RR 44x/menit, SPO2 93% KU lemah



11:00



Monitor status himodinamik DS: DO: TD: 99/75 mmHg, Nadi 131x/menit, RR 44x/menit, Suhu 36,5oC, SPO2 93% kesadaran apatis, GCS E4M6Vx,



13:00



13:10



Monitor status himodinamik DS:DO: TD: 87/54 mmHg, N 134x/menit, RR 46x/menit S 36,3oC, SPO2 90% kesadaran apatis GCS E4M6Vx, kekuatan otot 4 3 4 3 Memberikan terapy nebulizer combivent



14:20 Memberikan Mobilisasi (posisi semi fowler) DS:DO: Pasien tampak gelisah, RR 44x/menit, SPO2 93% KU lemah 15:00 Auskultasi suara nafas DS:DO: Terdengar suara ronkhi di lobus bawah kiri 16:00 Monitor status himodinamik DS: DO: TD: 99/75 mmHg, Nadi 131x/menit, RR 44x/menit, Suhu 36,5oC, SPO2 93% kesadaran apatis, GCS E4M6Vx, 17:00 Monitor status himodinamik DS:DO: TD: 94/69 mmHg, N 139x/menit, RR 44x/menit S 36,2oC, SPO2 93% kesadaran apatis GCS E4M6Vx, kekuatan otot 4 3 4 3 Risiko



14:10



Memberikan nutrisi enteral (NGT) DS:DO: Sonde ±200 cc, tidak ada residu



09:10



Memberikan nutrisi enteral (NGT) DS:DO: Sonde ±200 cc, tidak ada residu



15:00



Menghitung balance cairan DS:-



10:00



Menghitung balance cairan DS:-



Ketidakseimbangan Cairan



DO: Intake NGT 200 cc, Infus 64,5x 4jam cc, output urine 400 cc, IWL 145 cc, BC: 458-545= -87 cc



DO:Intake NGT 200 cc, Infus 64,5 x 4 jam cc, output urine 450 cc, IWL 145 cc, BC: 458 -595= - 137 cc



17:00



Memberikan nutrisi enteral (NGT) DS:DO:Sonde ±200 cc, tidak ada residu.



12:00



18:00



Menghitung balance cairan 13:00 DS:DO:Intake NGT 200 cc, Infus 64,5 x 3 jam cc, output urine 400 cc, IWL 108,75 cc, BC: 393,5508,75= - 115,25 cc



18:10 Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi DS:14:00 DO: Turgor kulit tidak elastis, bibir kering, mata cekung, CRT >2 detik, akral dingin, TD 108/64 mmHg, N: 132x/menit Suhu: 36,5oC 17:00



17:30



Memberikan nutrisi enteral (NGT) DS:DO:Sonde ±200 cc, tidak ada residu Menghitung Balance Cairan DS:DO: Intake NGT 250 cc, Infus 64,5 x 3 jam cc, output urine 500 cc, IWL 108,75 cc, BC = 443,5-608,75= - 165,25 cc Memberikan nutrisi enteral (NGT) DS:DO: Sonde ±200 cc, tidak ada residu Menghitung balance cairan DS:DO: Intake NGT 200 cc, Infus 64,5x 4jam cc, output urine 400 cc, IWL 145 cc, BC: 458-545= -87 cc



Memberikan nutrisi enteral (NGT) DS:DO:Sonde ±200 cc, tidak ada residu.



Nyeri Akut



18:00



Menghitung balance cairan DS:DO:Intake NGT 200 cc, Infus 64,5 x 1 jam cc, output urine 200 cc, IWL 36,25 cc, BC: 264,5236,25= + 28,25 cc



18:10



Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi DS:DO: Turgor kulit tidak elastis, bibir kering, mata cekung, CRT >2 detik, akral dingin, TD 108/64 mmHg, N: 132x/menit Suhu: 36,5oC Kolaborasi dengan dokter DS : DO : - Pasien gelisah, - Kesadaran apatis - TD = 108/64 mmhg , RR= 44x/i, HR = 130 x/i - Perkusi abdomen : redup/kembung\ - Palpasi : nyeri tekan + - Auskultasi : bising usus+



15:00



Kolaborasi dengan dokter DS : DO : - Pasien gelisah, - Kesadaran apatis - TD = 107/70 mmhg , RR= 45x/i, HR = 103 x/i - Perkusi abdomen : redup/kembung - Palpasi : nyeri tekan + - Auskultasi : bising usus+



08:15



15:30



Memberikan terapy Omeprazole extra 1 Flakon DS :DO : - Pasien gelisah - Nyeri tekan pada abdomen - Perut kembung



09:00



Memberikan terapy dexametason extra 2 ampul, injeksi methilprednison 1 Ampul dan furosemid 1 ampul DS :DO : - Pasien gelisah - TD : 98/69 mmhg RR: 36x/i , Nadi : 133 x/i



11:50



Melepaskan kunci slang NGT kedalam tabung infus yang kosong seperti terapi kumbah lambung



DS : DO : - Pasien tampak lebih rileks - Pasien tampak bisa mulai tenang dan beristirahat - Nyeri tekan abdomen (-) - TD : 99/75 mmHg, Nadi 131x/menit, RR 44x/menit, Suhu 36,5oC, SPO2 93%



Devisit perawatan diri



15: 00



Melakukan personal hygiene DS:DO: pasien tampak lebih nyaman.



08:00



Melakukan personal hygiene DS:DO: pasien tampak lebih nyaman.



17: 30



Memberikan mobilisasi (posisi miring kiri telentang head up 30odan kanan) DS:DO: Pasien tampak lebih rileks, RR 44x/menit, SPO2 93% KU lemah



08:30



Memberikan mobilisasi (posisi miring kiri telentang head up 30odan kanan) DS:DO: Pasien tampak lebih rileks, RR 44x/menit, SPO2 93% KU lemah



09:00



Memberikan nutrisi enteral (NGT) DS:DO: Sonde ±200 cc, tidak ada residu



10:00



Monitor status himodinamik DS: DO: TD: 108/64 mmHg, Nadi 132x/menit, RR 43x/menit, Suhu 36,5oC, SPO2 94% kesadaran apatis, GCS E3M5Vx, %



kekuatan otot



4 4



3 3



12:00



Memberikan nutrisi enteral (NGT) DS:DO: Sonde ±250 cc, tidak ada residu



14:00



Memberikan mobilisasi (posisi miring kiri telentang head up 30odan kanan) DS:DO: Pasien tampak lebih rileks, tangan pasien terlihat memegangi tangan perawat, RR 45/menit, SPO2 94% KU lemah



EVALUASI KEPERAWATAN Hari / Tanggal Sabtu, 21 November 2020 16 :00



No.Diagnosa I



17:00



2



16:00



3



17:00



4



EVALUASI S:O: Pasien terpasang oksigen nasal kanal 5 liter, TD: 99/75 mmHg, Nadi 131x/menit, RR 44x/menit, Suhu 36,5oC, SPO2 93% kesadaran apatis, GCS E4M6Vx, tidak ada sianosis A:Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 1. Lakukan oral hygiene 2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi 3. Berikan terapy sesuai advis dokter 4. Monitor status himodinamik S:O: BC: -87 cc, TD: 94/69 mmHg, N 139x/menit, RR 44x/menit S 36,2oC, SPO2 93% kesadaran apatis GCS E4M6Vx, suhu 36,5oC, turgor kulit jelek, mukosa bibir kering, CRT >2 detik, mata tampak cekung, akral dingin, A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor status himodinamik 2. Hitung balance cairan 3. Observasi tanda-tanda dehidrasi 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian bolus cairan IV dan obat S:O: Exspresi wajah meringis dan merintih kesakitan,pasien gelisah A: Masalah belum teratasi P: Kolaburasi dengan pemberian obat S:O: TD: 94/69 mmHg, N 139x/menit, RR 44x/menit S 36,2oC, SPO2 93% kesadaran apatis GCS E4M6Vx, suhu 36,5oC KU lemah , aktivitas dan latihan dibantu perawat, kekuatan otot 4 3 4 3 A: Masalah teratas sebagian P:



lanjutkan intervensi 1. Bantu ADLs pasien 2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi 3. Kaji kekuatan otot pasien S:O: Pasien terpasang oksigen nasal kanal 5 liter. TD : 98/69 mmhg RR: 36x/i , Nadi : 133 x/i , S 36,5oC, SPO2 93% tidak ada penumpukan sekret dijalan nafas, suara ronkhi terdengar di lobus bawah kiri, kesadaran apatis GCS E4M6Vx, tidak ada sianosis A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi 1. Lakukan oral hygiene 2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi 3. Observasi dan auskultasi suara napas 4. Monitor status himodinamik 5. Berikan terapi sesuai advis dokter



Minggu, 22 November 2020 09:00



1



10:00



2



S:O: BC: - 137 cc, suhu 36,5C, turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, CRT