Laporan Kasus Icu [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD) Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik Lapangan Gawat Darurat Bencana Dosen Pembimbing : Rita Fitri Yulita., S.Kep., Ners., M.Kep



Disusun Oleh : Euis Ulfa Mayasari 211120089 3B



PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (D-3) FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2023



Rumah Sakit



Tanggal



Nilai



Tanggal



Nilai



Rata-rata



RSUD CIBABAT Ruangan



Paraf CI



Paraf Dosen



Intensive Care Unit (ICU) Asuhan Keperawatan Pada Ny.Y Dengan Gangguan Sistem Endokrin : Ketoasidosis Diabetik (KAD) Di Gedung B Lantai 5 Ruang ICU RSUD Cibabat Kota Cimahi A. Pengkajian 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama



: Ny.Y



Umur



: 54 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Pendidikan



: Tidak terkaji



Pekerjaan



: Tidak terkaji



Alamat



: Cimerang



Suku/ Bangsa



: Sunda/Indonesia



Tanggal Masuk RS



: 11 Januari 2023



Tanggal Pengkajian



: 28 Januari 2023



No Medrek



: 1327389



Diagnosa Medis



: KAD



b. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny.Y



Umur



: 45 Tahun



Hub. Dengan Pasien



: Anak



2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama : Penurunan kesadaran b. Riwayat Keseahatan Sekarang Riwayat saat masuk RS : Tidak terkaji



Riwayat Kesehatan sekarang : klien mengalami penurunan kesadaran c. Keluhan Kesehatan dahulu : Klien mempunyai Riwayat penyakit DM d. Riwayat Keseahatan Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama 3. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : Tidak sadar b. Kesadaran



: Sopor



c. GCS



: 7 E4M2V1



d. Tanda-tanda Vital 1) Tekanan Darah : 119/87 Sistolik



: 119



Diastolik



: 87



MAP



: 88



Herat Rate



: 94x/menit



Respirasi



: 22x/menit



2) Suhu



: 38,3oC



3) Nilai CPOT : (diisi kalau ada keluhan nyeri dengan pasien terintubasi) No



Indikator



Skala pengukuran



Skor



Hasil Penilaian



1



2



3



Ekspresi wajah



Gerakan tubuh



Kesesuaian



Rileks, netral



0



Tegang



1



Meringis



2



Tidak bergerak



0



Perlindungan



1



Gelisah



2



dengan Dapat mentoleransi



ventilasi mekanik



Batuk,



tapi



Ketegangan otot



0



0



dapat 1



mentoleransi 4



0



Fighting ventilator



2



Rileks



0



Tegang dan kaku



1



Sangat tegang /kaku



2



2



0



Total skor



2



e. Pemeriksaan Sistem Tubuh 1) Sistem Perepsi sensori a. Mata



: simetris, warna bulu merata, konjungtiva anemis, sclera



normal, pupil isokor b. Telinga



: simetris, pina sejajar dengan ujung mata, tidak ada



pembengkakan, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang keluar c. Hidung



: simetris, terpasang NGT, tidak ada pernapasan cuping hidung,



tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi d. Mulut



: simetris, terpasang ETT, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan,



mukosa bibir kering 2) Sistem Integumen a. Kulit



: warna kulit putih bersih, tekstur kulit kering, tidak ada luka,



akral hangat, terdapat edema. b. Kuku



: CRT >2 detik, tidak ada sianosis



3) Sistem Pernapasan Pernapasan pasien dibantu oleh ventilator, respirasi 22x/menit 4) Sistem Kardiovaskuler Keadaan umum tidak sadar, tekanan darah 119/87 mmHg, Nadi 94x/menit, bunyi jantung lub dub 5) Sistem Pencernaan Perut tidak kembung, tidak ada pembesaran pada daerah abdomen dan hepar 6) Sistem Perkemihan Terpasang kateter urine, urine 500 cc berwarna kuning jernih pada pukul 12.30 WIB 7) Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran pada daerah kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran JVP, pemeriksaan GDS rutin.



8) Sistem Muskuloskeletal Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah



1



1



1



1



f. Aspek Psikologis Pasien tampak terbaring di ruang ICU kamar 501 dengan penurunan kesadaran g. Aspek Sosial Pasien sering di jenguk keluarganya jika ada jam besuk. h. Asek Spiritual Selama masuk rs , pasien tidak melakukan shalat sesuai agama dan keyakinnya dikarenakan tidak sadarkan diri. 4. Data Penunjang a. Data Laboratorium Tanggal dan Jam Pemeriksaan : 27 Januari 2023 02.15 WIB No



Pemeriksaan



1



AGD



Hasil



Satuan



Nilai Normal







pH



7,35







Laktat



5,2



mmol/L



0,36 – 1,25







PCO2



48,8



mm Hg



32 – 42







PO2



41.0



mm Hg



80 – 108







HCO3



27.0



mmol/L



24 – 28







TCO2



28.0



mmol/L



23 – 27







Saturasi O2



74



%



Interpretasi



7,35 – 7,45



95 – 98



b. Data Laboratorium Tanggal dan Jam Pemeriksaan : 28 Januari 2023 06.112 WIB No



Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Normal



Interpretasi



1



Glukosa Darah



197



mg%