17 0 361 KB
LAPORAN KASUS KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD) Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik Lapangan Gawat Darurat Bencana Dosen Pembimbing : Rita Fitri Yulita., S.Kep., Ners., M.Kep
Disusun Oleh : Euis Ulfa Mayasari 211120089 3B
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (D-3) FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2023
Rumah Sakit
Tanggal
Nilai
Tanggal
Nilai
Rata-rata
RSUD CIBABAT Ruangan
Paraf CI
Paraf Dosen
Intensive Care Unit (ICU) Asuhan Keperawatan Pada Ny.Y Dengan Gangguan Sistem Endokrin : Ketoasidosis Diabetik (KAD) Di Gedung B Lantai 5 Ruang ICU RSUD Cibabat Kota Cimahi A. Pengkajian 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama
: Ny.Y
Umur
: 54 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tidak terkaji
Pekerjaan
: Tidak terkaji
Alamat
: Cimerang
Suku/ Bangsa
: Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk RS
: 11 Januari 2023
Tanggal Pengkajian
: 28 Januari 2023
No Medrek
: 1327389
Diagnosa Medis
: KAD
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny.Y
Umur
: 45 Tahun
Hub. Dengan Pasien
: Anak
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama : Penurunan kesadaran b. Riwayat Keseahatan Sekarang Riwayat saat masuk RS : Tidak terkaji
Riwayat Kesehatan sekarang : klien mengalami penurunan kesadaran c. Keluhan Kesehatan dahulu : Klien mempunyai Riwayat penyakit DM d. Riwayat Keseahatan Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama 3. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : Tidak sadar b. Kesadaran
: Sopor
c. GCS
: 7 E4M2V1
d. Tanda-tanda Vital 1) Tekanan Darah : 119/87 Sistolik
: 119
Diastolik
: 87
MAP
: 88
Herat Rate
: 94x/menit
Respirasi
: 22x/menit
2) Suhu
: 38,3oC
3) Nilai CPOT : (diisi kalau ada keluhan nyeri dengan pasien terintubasi) No
Indikator
Skala pengukuran
Skor
Hasil Penilaian
1
2
3
Ekspresi wajah
Gerakan tubuh
Kesesuaian
Rileks, netral
0
Tegang
1
Meringis
2
Tidak bergerak
0
Perlindungan
1
Gelisah
2
dengan Dapat mentoleransi
ventilasi mekanik
Batuk,
tapi
Ketegangan otot
0
0
dapat 1
mentoleransi 4
0
Fighting ventilator
2
Rileks
0
Tegang dan kaku
1
Sangat tegang /kaku
2
2
0
Total skor
2
e. Pemeriksaan Sistem Tubuh 1) Sistem Perepsi sensori a. Mata
: simetris, warna bulu merata, konjungtiva anemis, sclera
normal, pupil isokor b. Telinga
: simetris, pina sejajar dengan ujung mata, tidak ada
pembengkakan, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang keluar c. Hidung
: simetris, terpasang NGT, tidak ada pernapasan cuping hidung,
tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi d. Mulut
: simetris, terpasang ETT, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan,
mukosa bibir kering 2) Sistem Integumen a. Kulit
: warna kulit putih bersih, tekstur kulit kering, tidak ada luka,
akral hangat, terdapat edema. b. Kuku
: CRT >2 detik, tidak ada sianosis
3) Sistem Pernapasan Pernapasan pasien dibantu oleh ventilator, respirasi 22x/menit 4) Sistem Kardiovaskuler Keadaan umum tidak sadar, tekanan darah 119/87 mmHg, Nadi 94x/menit, bunyi jantung lub dub 5) Sistem Pencernaan Perut tidak kembung, tidak ada pembesaran pada daerah abdomen dan hepar 6) Sistem Perkemihan Terpasang kateter urine, urine 500 cc berwarna kuning jernih pada pukul 12.30 WIB 7) Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran pada daerah kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran JVP, pemeriksaan GDS rutin.
8) Sistem Muskuloskeletal Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah
1
1
1
1
f. Aspek Psikologis Pasien tampak terbaring di ruang ICU kamar 501 dengan penurunan kesadaran g. Aspek Sosial Pasien sering di jenguk keluarganya jika ada jam besuk. h. Asek Spiritual Selama masuk rs , pasien tidak melakukan shalat sesuai agama dan keyakinnya dikarenakan tidak sadarkan diri. 4. Data Penunjang a. Data Laboratorium Tanggal dan Jam Pemeriksaan : 27 Januari 2023 02.15 WIB No
Pemeriksaan
1
AGD
Hasil
Satuan
Nilai Normal
pH
7,35
Laktat
5,2
mmol/L
0,36 – 1,25
PCO2
48,8
mm Hg
32 – 42
PO2
41.0
mm Hg
80 – 108
HCO3
27.0
mmol/L
24 – 28
TCO2
28.0
mmol/L
23 – 27
Saturasi O2
74
%
Interpretasi
7,35 – 7,45
95 – 98
b. Data Laboratorium Tanggal dan Jam Pemeriksaan : 28 Januari 2023 06.112 WIB No
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Interpretasi
1
Glukosa Darah
197
mg%