Laporan Kasus ICU DMJ [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Kritis Pada Tn.A Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler : Decompensasi Cordis di Ruang iCU RSUD Sayang Cianjur A.



DATA DASAR 1.



Identitas Pasien a.



Nama( Inisial Klien ): Tn. D



b.



Usia



: 47 Tahun



c.



Status Perkawinan



: Bercerai (Duda)



d.



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



e.



Agama



: Islam



f.



Pendidikan



: SLTA



g.



Suku



: Sunda



h.



Bahasa Yang Digunakan



: Sunda



i.



Alamat Rumah



: Kp. Pakemitan RT 004/005



Ciranjang j.



Sumber Biaya



: BPJS



k.



Tanggal Masuk RS



: 29-06-2020



l.



Diagnosa Medis



: Decom Cordis gr III-IV



m.



Tanggal Pengkajian



: 01 Juli 2020 (Jam 08.00)



n.



No RM



: 931303



2.



B.



Sumber informasi ( penanggung jawab ) : a. Nama



: Tn. Y



b. Umur



: 52 th



c. Hubungan dengan klien



: Kakak Kandung



d. Pendidikan



: SLTA



e. Pekerjaan



: Wraswasta



f. Alamat



: Kp. Pakemitan RT 004/005 Ciranjang



RIWAYAT KESEHATAN



1.



Keluhan Utama Klien mengeluh sesak nafas



2.



Pengkajian Kesadaran Pengkajian kesadaran dengan metode AVPU meliputi :  Alert (A)



: Klin dapat berespon terhadap lingkungan sekitar



 Verbal (V) : Klien berespon terhadap pertanyaan perawat  Nyeri (P)



: Klien mengatakan tidak ada rasa nyeri yang dirasakan



 Unresponsive (U) : Klien tidak berespon terhadap stimulus verbal, nyeri ketika dicubit. 3.



Pengkajian Primer a.



Airway Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum maupun benda asing



b.



Breathing  Respirasi 28x/mnt  SpO2 : 99 %  Suara nafas vesikuler  Irama nafas reguler  Tidak terdapat batuk, tidak terdapat retraksi dinding dada. Pernafasan Cuping hidung Negatif



c.



Circulation  TD



: 172/127 mmHg



 Suhu



: 36’4



 HR



: 91x/ mnt



 Mata



: Konjungtiva sedikit anemis



 CRT



: < 3 detik



 Turgor Kulit Elastis (baik), tidak terdapat sianosis. Akral hangat dan tidak ada muntah



d.



Disability  Kesadaran Kompos Mentis  GCS : E4 V5 M6  Pupil Bulat isokor



e.



Exposure Akral hangat, tidak terdapat jejas/ luka, tidak terdapat tanda-tanda syok



4.



Pengkajian Sekunder a. S (sign and symptom) : klien mengatakan sering merasa sesak nafas ± sudah satu minggu yang lalu. Sesak nafas semakin bertambah pada saat banyak beraktivitas dan semakin sesak ± 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit b. A (allergies) : Klien tidak mempunyai riwayat alergi baik terhadap makanan ataupun obat-obatan. c. M (Medication) : sebelum ke di Bawa Ke Rumah Sakit klien mengkonsumsi obat-obatan dari klinik yaitu  CPG 1x225 mg (3 Tab)  Aspilet 1x240 mg (3 Tab)  NTG 2 tab d. P (Pentinant past medical histori) menurut klien kurang lebih 1 tahun yang lalu klien pernah mersakan nyeri dada dan pergi ke klinik untuk di periksa. Hasilnya klien dinyatakan penyakit jantung. Tetapi klien tidak berobat secara rutin karena dengan beristirahat cukup klien merasa jauh lebih sehat. e. L (Last oral intake solid liquid) klien mengatakan terakhir makan pada saat makan malam ± jam 19.00. makanan yang terakhir dimakan nasi, sayur asam dan daging ayam serta sepotong buah pisang. f. E (Event leading to injuri ilmes)tidak ada peristiwa yang menyebabkan klien mengalami sesak nafas. klien tinggal di cianjur dan bekerja sebagai karyawan swasta



5.



Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:



N o



Pola Aktivitas



1.



Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum



Dirumah



Di Rumah Sakit



dan saat sakit) : a. Pola nutrisi : 



Asupan







Frekwensi makan







Nafsu makan







As upan nutrisi per







Diit







Makanan tambahan:







pan nutrisi per oral



Fre











fsu makan baik



berkurang, karena klien mersa



Dii



yang tidak disukai/alergi/pantangan







perutnya penuh apabila banyak



Bu



makan



ah-buahan Tid 







Kebiasaan







makanan atau



makan



Buah-buahan dan



Kli



snack pudding/kue



en biasa makan 



teratur sesuai 



Perubahan berat badan 3 bulan terakhir:



Tida k ada alergi dan



waktu makan 



Mak anan tambahan



pantrangan 



Diit jantung (Bubur)



ak ada alergi 



Nafs u makan sedikit



t bebas Makanan



Frek uensi 3x/ hr



Na







Asu







oral kuensi 3x/ hr











Tid



untuk makanan



ak ada perubahan



pantrangan



BB yang



makanan berlemak 



signifikan



Klie n makan pada saat ingin saja kadang sudah lewat waktu makan.







Tida k ada perubahan BB yang signifikan.







Asu pan cairan per oral



b. Pola Cairan : 







putih, dan susu



Asupan cairan



tambahan 1x/hr



  Jenis  Frekuensi  Volume total



 



As oral







Air



± 7-8 gls per hari







15 00-2000cc/ hari



Pola Eliminasi (sebelum dan saat sakit) :



asupan cairan 



Kopi 



Klie n dibatasi dalam



upan cairan per



putih, Teh dan



2.



Air



500 cc/ hr



a.



BAK 



Frekwen si



 3-4x/hari







Waktu :







Jumlah







Warna



 Pagi siang malam  Banyak (tidak di dihitung dalam jumlah cc)  Kuning jernih







Bau







Keluhan yang berhubungan dengan BAK







 Terpasang dower catheter  Urin bag selalu terisi dengan urin  Banyak ± 700cc (DS)



 Khas urin



 Kuning jernih



 Tidak ada



 Khas urin



keluhan  Tidak di hitung



 Klien merasa tidak nyaman dengan terpasangnya DC



Out put



 1100 cc (DP-DS)



perhari…cc/hari



 Semenjak masuk RS klien hanya baru 1x BAB  Pagi hari



b.



BAB 



Frekw ensi x/hari







Wakt u







Warn



 Kuning



 Pagi/ malam



 Khas feces



 Kuning



 Lembek



 Khas feces



 Keluhan pada saat



 Lembek



pengkajian tidak



 Tidak ada



ditemukan



keluhan



 Tidak diberikan



 Tidak pernh



obat pencahar



menggunkan pencahar



a 



 1-2x;hr



Bau



BB : 62 kg



IWL 38,75 



Konsi stensi







Keluh



Tidak di hitung



an 



Pengg unaan laxatif/pencahar



c. IWL ( Insensible Water Lose ) = (15xBB)/24 jam 3.



Pola Personal Hygiene (sebelum dan saat sakit) : a.



M  2x/ sehari



andi 



oleh perawat



Fre kwensi



b.



O



 2-3x/ hr



dilakukan di



 Pagi. Malam



tempat tidur  Oral hygine



ral hygiene 



Frekw  Seminggu 3x ensi



 u c.



1x/hari dibantu perawat dan



Wakt



dilakukan pagi



:



hari C



uci Rambut 



 1x/ hari dibantu



 Klien terakhir di keramas sore hari



Frekw



sebelum masuk



ensi 4.



rumah sakit.



Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat sakit) : 



Lama tidur







Wakt



 Klien biasanya tidur malam ± 5-6



jadi frekuensi



jam



tidur siang



 Tidur siang



u



 Klien tirah baring



maupun malam



biasanya 1-2 jam



lebih sering.



dan hanya pada



Apabila klien



saan sebelum tidur/pengantar



hari libur keja



merasa sesaknya



tidur :



saja



berkurang dan







Kebia



-



Penggunaa n obat tidur



-



Kegiatan lain, Jelaskan



 itan dalam hal tidur :



Menjelang tidur



-



mengatakan tidu



mendengarkan



nyenyak



 Klien tidak



 Kebiasaan sebelum tidur



mengalami



berdoa kepada



kesulitan dalam



Allah meminta



hal tidur



kesembuhan



Sering/mud



dengan berdzikir



ah terbangun -



nyaman klien



klien biasanya music Kesul



-



 Sebelum tidur



 Terkadang mudah Merasa



terbangun apabila



tidak puas setelah bangun



ada suara gaduh



tidur (jelaskan alasannya)



dalam ruangan atau apabila sesak bertambah berat



5.



Pola aktivitas dan latihan (sebelum dan saat sakit) :  Klien bekerja



 Saat ini klien







Kegia tan dalam pekerjaan







Wakt u bekerja



 tan waktu luang:



Keluh an dalam beraktivitas







Olah raga



Administrasi



tempat tidur



 Waktu bekerja 8



Jenis







Frek wensi Keter



batasan dalam hal :



 Waktu luang pada saat ini



 Kegiatan luang



klien hanya



berkebun di



berdoa dan



pekarangan



berdzikir



rumah



memoho



 Dalam beraktivitas ±











tirah baring di



jam Kegia







sebagai staf



sudah setahun klien sering merasa lelah  Olah raga jalan



kesembuhannya  Tidak bisa berolah raga  Pemenuhan ADL dibantu oleh perawat



kaki  Frekuensi olah



Mandi



raga tidak tentu



Menggunakan pakaian



 Tidak ada keterbatasan



Berhias



melakukan aktivitas sharihari. 6.



Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan a.



M erokok - Frekwensi - Jumlah - Lama pemakaian



 Klien berhenti



Klien tidak merokok,



merokok ±



tidak mengkonsumsi



sudah 6 bulan



minuman keras dan



 Sebelum



tidak ketergantungan



berhenti



terhadap obat-obatan.



merokok klien biasanya



b.



M



menghabiskan



inuman keras



rokok 1 bungkus



- Frekwensi



lebih  klien mulai



- Jumlah



merokok sejak - Lama pemakaian c.



SMA kelas 2 K



 klien tidak



etergantungan obat



mengkonsumsi



Jika Ya : Jelaskan : Jenis, Lama



minuman keras



pemakaian, Frekwensi dan



 Klien tidak memiliki



Alasan



ketergantungan obat 6.



Pemeriksaan fisik a.



Pemeriksaan umum - Kesadaran



: Kompos Mentis



- Tekanan Darah



: 72/127.mmHg



- Nadi



: 92x/Menit



- Pernafasan



: 28 x/Menit



- Suhu



: 36’5oC



- TB/BB



: 163Cm/ 62Kg



b.



Pemeriksaan fisik per system 1) Sistem Kardiovaskular Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat, pada saat perkusi terdengar pekak, tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Peningkatan JVP ± 6cm, HR : 91x/ mnt, TD : 172/127 mmHg, CRT 40 mg% < 130 mg% < 150 mg%



D.



PENATALAKSANAAN 1.



Penatalaksanaan Medis  Infus NaCl 0,9 % 500cc/24 jam  Aspilet 1x80mg (p.o)  CPG x75mg (p.o)  ISDN 3x5 mg (p.o)  Omeprazol 1x40mg (i.v)  Micardis 1x80mg (p.o)  Simvastatin 1x20mg (p.o)



 Furosemide 1x40mg (i.v)  Arixtra 1x2,5 mg (s.c) (5 hari pemberian)  Concor 1x2,5mg (p.o) 2.



Penatalaksanaan Keperawatan  Mengatur posisi tidur semi fowlwe s,d fowler  Membantu sebagian ADL seperti memandikan, memberi makan, oral hygine dan membatasi aktivitas  Memberikan O2 sesuai kebutuhan  Mencatat intake output blance cairan)



E.



ANALISA DATA N O 1.



Data



Etiologi



DS



Beban sistolik



 Klien



mengeluh



sesak



berlebihan



nafas mudah lelah  klien mengatakannapabila tidur



terlentang



mersa



Preload meningkat



tidak nyaman dan sesak bertambah



Beban jantung meningkat



DO  Fase ekspirasi memanjang  Pola nafas abnormal



Gagal jantung



hiperventilasi  Tekanan inspirasi menurun  RR 28x/mnt



Gagal pompa ventrikel kanan



Masalah Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif



Tekanan diastole naik



Bendungan atrium kanan



Bendungan vena sistemik



Mendesak diafragma



Sesak nafas



Pola nafas tidak efektif 2.



DS :



Gagal Jantung



 Klien mengeluh sulit



Volume Cairan (menurut SDKI



bernafas apabila tidur terlentang  Klien mengeluh sesak



Gagal pompa ventrikel kiri



nafas Forward Failure DO  Oedema pada ekstremitas



Kelebihan



Hipervolemia)



bawah



Renal flow



 JVP meningkat  Kongesti paru



RAA meningkat



Aldosterone meningkat



ADH meningkat



Retensi Na dan H2O



Kelebihan Volume cairan (Hipervolemia) 3.



Beban sistolik



DS  Klien



Mengeluh



lelah



berlebihan



apabila banyak aktivitas Sesak bertambah



Preload meningkat



saat/setelah aktivitas  Klien mengatakan merasa tidak nyaman setelah beraktivitas



Beban jantung meningkat



 Merasa lemah Gagal jantung



DO



Intoleransi Aktivitas



 Gambaran EKG menunjukan iskemia



Gagal pompa ventrikel kiri



 Klien terlihat sesak  Klien tampak lemah



Forward failure



Suplai darah ke jaringan menurun



Metabolism anaerob



Asidosis metabolic



Peningkatan asam laktat dan ATP menurun



Fatique



Intoleransi aktivitas



4



DS  Klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri karena



Beban sistolik berlebihan



Defisit Perawatan Diri



keterbatasan dan sesak bertambah apabila banyak



Preload meningkat



gerak DO  Tidak mampu mandi/



Beban jantung meningkat



mengenakan pakaian/ makan/ ke kamar mandi/ berhias secara mandiri



Gagal jantung



Gagal pompa ventrikel kanan



Tekanan diastole naik



Bendungan atrium kanan



Bendungan vena sistemik



Hepatomegaly



Mendesak diafragma



Sesak nafas



Defisit perawatan Diri F.



DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS 1.



Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi



2.



Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glumerulus / meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air



3.



Intoleransi



aktivitas



b.d



sesak



nafas:



kelelahan



ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh. 4.



Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik akibat sesak nafas



akibat



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN



NO



1.



Nama Klien



: Tn. A



Ruang



: ICU



Dx. Medis



: Decompensasi Cordis



No. MR



: 931303



DIAGNOSA KEPERAWATAN



Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



Tupan



INTERVENSI



Observasi



Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola nafas kembali efektif Tupen :



nafas 2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi) 3. Auskultasi bunyi nafas 4. Monitpr saturasi O2



Setelah dilakukan tindakan 5. Monitor hasil Thorax keperawatan selama 1 x 24 Terapeutik jam diharapkan 6. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi hiperventilasi teratasi dengan kriteria hasil



pasien. 7. Dokumentasikan hasil pemantauan



RASIONAL



1. Memudahkan langkah selanjutnya untuk mengambil tindakan dan memonitor kondisi umum klien. 2. Melihat kondisi umum klien 3. Mengetahui adanya bunyi suara nafas tambahan 4. Memudahkan perhitungan kebutuhan oksigen klien 5. Memudahkan untuk



 Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan



8. Berikan oksigen sesuai kebutuhan klien Edukasi



 Pola nafas normal



9. Jelaskan tujun dan prosedur pemantauan.



 Pernapasan



10. Informasikan hasil pemantauan, bila perlu.



cuping



mengambil tindakan medis selanjutnya. 6. Memberikan jeda untuk mengambil tindakan keperawatan selanjutnya



hidung tidak ada



7. Memudahkan perawat



 Dispneu berkurang



untuk memonitor tindakan selanjutnya yang akan di berikan. 8. Memenuhi kebutuhan O2 mengurangi rasa sesak dan memberikan rasa nyaman. 2.



Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glumerulus



Tupan



Observasi



Setelah dilakukan tindakan



1. Monitor TTV



keperawatan selama 3x24



2. Monitor BB



diharapkan kelebihan



3. Monitor waktu pengisian kapiler



volume cairan berkurang



4. Monitor kadar albumin dan protein urin



1. Mengetahui kondisi umum pasien 2. Untuk mengetahui setiap kg kenaikan dari BB dan dapt menetukan intervensi



/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air



Tupen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan hypovolemia tidak terjadi dengan kriteria hasil :  Dispnea dan orthopnea tidak ada  Edema pada ekstremitas berkurang  Tidak ada peningkatan JVP  Reflex hepatojugular negatif  Tidak terdengar suara nafas tambahan



5. Monitor intake dan output cairan 6. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia. Terapeutik 7. Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi 8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 9. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.



selanjutnya. 3. Normal nya CRT