26 0 158 KB
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Kritis Pada Tn.A Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler : Decompensasi Cordis di Ruang iCU RSUD Sayang Cianjur A.
DATA DASAR 1.
Identitas Pasien a.
Nama( Inisial Klien ): Tn. D
b.
Usia
: 47 Tahun
c.
Status Perkawinan
: Bercerai (Duda)
d.
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
e.
Agama
: Islam
f.
Pendidikan
: SLTA
g.
Suku
: Sunda
h.
Bahasa Yang Digunakan
: Sunda
i.
Alamat Rumah
: Kp. Pakemitan RT 004/005
Ciranjang j.
Sumber Biaya
: BPJS
k.
Tanggal Masuk RS
: 29-06-2020
l.
Diagnosa Medis
: Decom Cordis gr III-IV
m.
Tanggal Pengkajian
: 01 Juli 2020 (Jam 08.00)
n.
No RM
: 931303
2.
B.
Sumber informasi ( penanggung jawab ) : a. Nama
: Tn. Y
b. Umur
: 52 th
c. Hubungan dengan klien
: Kakak Kandung
d. Pendidikan
: SLTA
e. Pekerjaan
: Wraswasta
f. Alamat
: Kp. Pakemitan RT 004/005 Ciranjang
RIWAYAT KESEHATAN
1.
Keluhan Utama Klien mengeluh sesak nafas
2.
Pengkajian Kesadaran Pengkajian kesadaran dengan metode AVPU meliputi : Alert (A)
: Klin dapat berespon terhadap lingkungan sekitar
Verbal (V) : Klien berespon terhadap pertanyaan perawat Nyeri (P)
: Klien mengatakan tidak ada rasa nyeri yang dirasakan
Unresponsive (U) : Klien tidak berespon terhadap stimulus verbal, nyeri ketika dicubit. 3.
Pengkajian Primer a.
Airway Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum maupun benda asing
b.
Breathing Respirasi 28x/mnt SpO2 : 99 % Suara nafas vesikuler Irama nafas reguler Tidak terdapat batuk, tidak terdapat retraksi dinding dada. Pernafasan Cuping hidung Negatif
c.
Circulation TD
: 172/127 mmHg
Suhu
: 36’4
HR
: 91x/ mnt
Mata
: Konjungtiva sedikit anemis
CRT
: < 3 detik
Turgor Kulit Elastis (baik), tidak terdapat sianosis. Akral hangat dan tidak ada muntah
d.
Disability Kesadaran Kompos Mentis GCS : E4 V5 M6 Pupil Bulat isokor
e.
Exposure Akral hangat, tidak terdapat jejas/ luka, tidak terdapat tanda-tanda syok
4.
Pengkajian Sekunder a. S (sign and symptom) : klien mengatakan sering merasa sesak nafas ± sudah satu minggu yang lalu. Sesak nafas semakin bertambah pada saat banyak beraktivitas dan semakin sesak ± 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit b. A (allergies) : Klien tidak mempunyai riwayat alergi baik terhadap makanan ataupun obat-obatan. c. M (Medication) : sebelum ke di Bawa Ke Rumah Sakit klien mengkonsumsi obat-obatan dari klinik yaitu CPG 1x225 mg (3 Tab) Aspilet 1x240 mg (3 Tab) NTG 2 tab d. P (Pentinant past medical histori) menurut klien kurang lebih 1 tahun yang lalu klien pernah mersakan nyeri dada dan pergi ke klinik untuk di periksa. Hasilnya klien dinyatakan penyakit jantung. Tetapi klien tidak berobat secara rutin karena dengan beristirahat cukup klien merasa jauh lebih sehat. e. L (Last oral intake solid liquid) klien mengatakan terakhir makan pada saat makan malam ± jam 19.00. makanan yang terakhir dimakan nasi, sayur asam dan daging ayam serta sepotong buah pisang. f. E (Event leading to injuri ilmes)tidak ada peristiwa yang menyebabkan klien mengalami sesak nafas. klien tinggal di cianjur dan bekerja sebagai karyawan swasta
5.
Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:
N o
Pola Aktivitas
1.
Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum
Dirumah
Di Rumah Sakit
dan saat sakit) : a. Pola nutrisi :
Asupan
Frekwensi makan
Nafsu makan
As upan nutrisi per
Diit
Makanan tambahan:
pan nutrisi per oral
Fre
fsu makan baik
berkurang, karena klien mersa
Dii
yang tidak disukai/alergi/pantangan
perutnya penuh apabila banyak
Bu
makan
ah-buahan Tid
Kebiasaan
makanan atau
makan
Buah-buahan dan
Kli
snack pudding/kue
en biasa makan
teratur sesuai
Perubahan berat badan 3 bulan terakhir:
Tida k ada alergi dan
waktu makan
Mak anan tambahan
pantrangan
Diit jantung (Bubur)
ak ada alergi
Nafs u makan sedikit
t bebas Makanan
Frek uensi 3x/ hr
Na
Asu
oral kuensi 3x/ hr
Tid
untuk makanan
ak ada perubahan
pantrangan
BB yang
makanan berlemak
signifikan
Klie n makan pada saat ingin saja kadang sudah lewat waktu makan.
Tida k ada perubahan BB yang signifikan.
Asu pan cairan per oral
b. Pola Cairan :
putih, dan susu
Asupan cairan
tambahan 1x/hr
Jenis Frekuensi Volume total
As oral
Air
± 7-8 gls per hari
15 00-2000cc/ hari
Pola Eliminasi (sebelum dan saat sakit) :
asupan cairan
Kopi
Klie n dibatasi dalam
upan cairan per
putih, Teh dan
2.
Air
500 cc/ hr
a.
BAK
Frekwen si
3-4x/hari
Waktu :
Jumlah
Warna
Pagi siang malam Banyak (tidak di dihitung dalam jumlah cc) Kuning jernih
Bau
Keluhan yang berhubungan dengan BAK
Terpasang dower catheter Urin bag selalu terisi dengan urin Banyak ± 700cc (DS)
Khas urin
Kuning jernih
Tidak ada
Khas urin
keluhan Tidak di hitung
Klien merasa tidak nyaman dengan terpasangnya DC
Out put
1100 cc (DP-DS)
perhari…cc/hari
Semenjak masuk RS klien hanya baru 1x BAB Pagi hari
b.
BAB
Frekw ensi x/hari
Wakt u
Warn
Kuning
Pagi/ malam
Khas feces
Kuning
Lembek
Khas feces
Keluhan pada saat
Lembek
pengkajian tidak
Tidak ada
ditemukan
keluhan
Tidak diberikan
Tidak pernh
obat pencahar
menggunkan pencahar
a
1-2x;hr
Bau
BB : 62 kg
IWL 38,75
Konsi stensi
Keluh
Tidak di hitung
an
Pengg unaan laxatif/pencahar
c. IWL ( Insensible Water Lose ) = (15xBB)/24 jam 3.
Pola Personal Hygiene (sebelum dan saat sakit) : a.
M 2x/ sehari
andi
oleh perawat
Fre kwensi
b.
O
2-3x/ hr
dilakukan di
Pagi. Malam
tempat tidur Oral hygine
ral hygiene
Frekw Seminggu 3x ensi
u c.
1x/hari dibantu perawat dan
Wakt
dilakukan pagi
:
hari C
uci Rambut
1x/ hari dibantu
Klien terakhir di keramas sore hari
Frekw
sebelum masuk
ensi 4.
rumah sakit.
Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat sakit) :
Lama tidur
Wakt
Klien biasanya tidur malam ± 5-6
jadi frekuensi
jam
tidur siang
Tidur siang
u
Klien tirah baring
maupun malam
biasanya 1-2 jam
lebih sering.
dan hanya pada
Apabila klien
saan sebelum tidur/pengantar
hari libur keja
merasa sesaknya
tidur :
saja
berkurang dan
Kebia
-
Penggunaa n obat tidur
-
Kegiatan lain, Jelaskan
itan dalam hal tidur :
Menjelang tidur
-
mengatakan tidu
mendengarkan
nyenyak
Klien tidak
Kebiasaan sebelum tidur
mengalami
berdoa kepada
kesulitan dalam
Allah meminta
hal tidur
kesembuhan
Sering/mud
dengan berdzikir
ah terbangun -
nyaman klien
klien biasanya music Kesul
-
Sebelum tidur
Terkadang mudah Merasa
terbangun apabila
tidak puas setelah bangun
ada suara gaduh
tidur (jelaskan alasannya)
dalam ruangan atau apabila sesak bertambah berat
5.
Pola aktivitas dan latihan (sebelum dan saat sakit) : Klien bekerja
Saat ini klien
Kegia tan dalam pekerjaan
Wakt u bekerja
tan waktu luang:
Keluh an dalam beraktivitas
Olah raga
Administrasi
tempat tidur
Waktu bekerja 8
Jenis
Frek wensi Keter
batasan dalam hal :
Waktu luang pada saat ini
Kegiatan luang
klien hanya
berkebun di
berdoa dan
pekarangan
berdzikir
rumah
memoho
Dalam beraktivitas ±
tirah baring di
jam Kegia
sebagai staf
sudah setahun klien sering merasa lelah Olah raga jalan
kesembuhannya Tidak bisa berolah raga Pemenuhan ADL dibantu oleh perawat
kaki Frekuensi olah
Mandi
raga tidak tentu
Menggunakan pakaian
Tidak ada keterbatasan
Berhias
melakukan aktivitas sharihari. 6.
Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan a.
M erokok - Frekwensi - Jumlah - Lama pemakaian
Klien berhenti
Klien tidak merokok,
merokok ±
tidak mengkonsumsi
sudah 6 bulan
minuman keras dan
Sebelum
tidak ketergantungan
berhenti
terhadap obat-obatan.
merokok klien biasanya
b.
M
menghabiskan
inuman keras
rokok 1 bungkus
- Frekwensi
lebih klien mulai
- Jumlah
merokok sejak - Lama pemakaian c.
SMA kelas 2 K
klien tidak
etergantungan obat
mengkonsumsi
Jika Ya : Jelaskan : Jenis, Lama
minuman keras
pemakaian, Frekwensi dan
Klien tidak memiliki
Alasan
ketergantungan obat 6.
Pemeriksaan fisik a.
Pemeriksaan umum - Kesadaran
: Kompos Mentis
- Tekanan Darah
: 72/127.mmHg
- Nadi
: 92x/Menit
- Pernafasan
: 28 x/Menit
- Suhu
: 36’5oC
- TB/BB
: 163Cm/ 62Kg
b.
Pemeriksaan fisik per system 1) Sistem Kardiovaskular Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat, pada saat perkusi terdengar pekak, tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Peningkatan JVP ± 6cm, HR : 91x/ mnt, TD : 172/127 mmHg, CRT 40 mg% < 130 mg% < 150 mg%
D.
PENATALAKSANAAN 1.
Penatalaksanaan Medis Infus NaCl 0,9 % 500cc/24 jam Aspilet 1x80mg (p.o) CPG x75mg (p.o) ISDN 3x5 mg (p.o) Omeprazol 1x40mg (i.v) Micardis 1x80mg (p.o) Simvastatin 1x20mg (p.o)
Furosemide 1x40mg (i.v) Arixtra 1x2,5 mg (s.c) (5 hari pemberian) Concor 1x2,5mg (p.o) 2.
Penatalaksanaan Keperawatan Mengatur posisi tidur semi fowlwe s,d fowler Membantu sebagian ADL seperti memandikan, memberi makan, oral hygine dan membatasi aktivitas Memberikan O2 sesuai kebutuhan Mencatat intake output blance cairan)
E.
ANALISA DATA N O 1.
Data
Etiologi
DS
Beban sistolik
Klien
mengeluh
sesak
berlebihan
nafas mudah lelah klien mengatakannapabila tidur
terlentang
mersa
Preload meningkat
tidak nyaman dan sesak bertambah
Beban jantung meningkat
DO Fase ekspirasi memanjang Pola nafas abnormal
Gagal jantung
hiperventilasi Tekanan inspirasi menurun RR 28x/mnt
Gagal pompa ventrikel kanan
Masalah Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif
Tekanan diastole naik
Bendungan atrium kanan
Bendungan vena sistemik
Mendesak diafragma
Sesak nafas
Pola nafas tidak efektif 2.
DS :
Gagal Jantung
Klien mengeluh sulit
Volume Cairan (menurut SDKI
bernafas apabila tidur terlentang Klien mengeluh sesak
Gagal pompa ventrikel kiri
nafas Forward Failure DO Oedema pada ekstremitas
Kelebihan
Hipervolemia)
bawah
Renal flow
JVP meningkat Kongesti paru
RAA meningkat
Aldosterone meningkat
ADH meningkat
Retensi Na dan H2O
Kelebihan Volume cairan (Hipervolemia) 3.
Beban sistolik
DS Klien
Mengeluh
lelah
berlebihan
apabila banyak aktivitas Sesak bertambah
Preload meningkat
saat/setelah aktivitas Klien mengatakan merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
Beban jantung meningkat
Merasa lemah Gagal jantung
DO
Intoleransi Aktivitas
Gambaran EKG menunjukan iskemia
Gagal pompa ventrikel kiri
Klien terlihat sesak Klien tampak lemah
Forward failure
Suplai darah ke jaringan menurun
Metabolism anaerob
Asidosis metabolic
Peningkatan asam laktat dan ATP menurun
Fatique
Intoleransi aktivitas
4
DS Klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri karena
Beban sistolik berlebihan
Defisit Perawatan Diri
keterbatasan dan sesak bertambah apabila banyak
Preload meningkat
gerak DO Tidak mampu mandi/
Beban jantung meningkat
mengenakan pakaian/ makan/ ke kamar mandi/ berhias secara mandiri
Gagal jantung
Gagal pompa ventrikel kanan
Tekanan diastole naik
Bendungan atrium kanan
Bendungan vena sistemik
Hepatomegaly
Mendesak diafragma
Sesak nafas
Defisit perawatan Diri F.
DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS 1.
Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi
2.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glumerulus / meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air
3.
Intoleransi
aktivitas
b.d
sesak
nafas:
kelelahan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh. 4.
Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik akibat sesak nafas
akibat
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO
1.
Nama Klien
: Tn. A
Ruang
: ICU
Dx. Medis
: Decompensasi Cordis
No. MR
: 931303
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Tupan
INTERVENSI
Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola nafas kembali efektif Tupen :
nafas 2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi) 3. Auskultasi bunyi nafas 4. Monitpr saturasi O2
Setelah dilakukan tindakan 5. Monitor hasil Thorax keperawatan selama 1 x 24 Terapeutik jam diharapkan 6. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi hiperventilasi teratasi dengan kriteria hasil
pasien. 7. Dokumentasikan hasil pemantauan
RASIONAL
1. Memudahkan langkah selanjutnya untuk mengambil tindakan dan memonitor kondisi umum klien. 2. Melihat kondisi umum klien 3. Mengetahui adanya bunyi suara nafas tambahan 4. Memudahkan perhitungan kebutuhan oksigen klien 5. Memudahkan untuk
Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
8. Berikan oksigen sesuai kebutuhan klien Edukasi
Pola nafas normal
9. Jelaskan tujun dan prosedur pemantauan.
Pernapasan
10. Informasikan hasil pemantauan, bila perlu.
cuping
mengambil tindakan medis selanjutnya. 6. Memberikan jeda untuk mengambil tindakan keperawatan selanjutnya
hidung tidak ada
7. Memudahkan perawat
Dispneu berkurang
untuk memonitor tindakan selanjutnya yang akan di berikan. 8. Memenuhi kebutuhan O2 mengurangi rasa sesak dan memberikan rasa nyaman. 2.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glumerulus
Tupan
Observasi
Setelah dilakukan tindakan
1. Monitor TTV
keperawatan selama 3x24
2. Monitor BB
diharapkan kelebihan
3. Monitor waktu pengisian kapiler
volume cairan berkurang
4. Monitor kadar albumin dan protein urin
1. Mengetahui kondisi umum pasien 2. Untuk mengetahui setiap kg kenaikan dari BB dan dapt menetukan intervensi
/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air
Tupen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan hypovolemia tidak terjadi dengan kriteria hasil : Dispnea dan orthopnea tidak ada Edema pada ekstremitas berkurang Tidak ada peningkatan JVP Reflex hepatojugular negatif Tidak terdengar suara nafas tambahan
5. Monitor intake dan output cairan 6. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia. Terapeutik 7. Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi 8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 9. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
selanjutnya. 3. Normal nya CRT