LP Adhf [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE DI RSUD RADEN MATTAHER



RAFFY EDWAR PO.71.20.22.1.0014



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKES KEMENKES JAMBI TAHUN 2021/2022



LAPORAN PENDAHULUAN I.



Konsep Medis ADHF A. Definisi Gagal jantung (HF) adalah sindrom klinis yang ditandai dengan kumpulan gejala



(dispnea,



ortopnu,



pembengkakan



ekstremitas



bawah)



dan



tanda



(peningkatan tekanan vena jugularis, kongesti paru) yang sering disebabkan oleh kelainan struktural dan/atau fungsional jantung yang mengakibatkan penurunan curah jantung. output dan/atau peningkatan tekanan intrakardiak. (Ponikowski et al., 2016) Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) didefinisikan sebagai gejala gagal jantung yang memburuk secara tiba-tiba maupun bertahap dan biasanya disebabkan oleh edema paru kardiogenik dengan akumulasi cairan yang cepat di paru-paru, meskipun dapat terjadi tanpa edema paru atau syok kardiogenik yang mencirikan disfungsi sistolik ventrikel kiri akut (Njoroge & Teerlink, 2021). B. Etiologi Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan : (Wijaya&Putri, 2013) 1. Disfungsi miokard (kegagalan miokardial) Kegagalan miokard berkontraksi mengakibatkan isi sekuncup dan curah jantung (cardiac output) terjadi menurun. 2. Beban tekanan berlebihan pembebanan sistolik (systolic overload) Beban berlebihan pada kemampuan ventrikel menyebabkan pengosongan ventrikel terhambat. 3. Beban volum berlebihan pembebanan diastolic (diastolic overload) 4. Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. 5. Gangguan pengisian (hambatan input). Hambatan dalam pengisian ventrikel dikarenakan gangguan pada aliran masuk ventrikel akan menyebabkan pengeluaran ventrikel yang berkurang sehingga curah jantung terjadi penurunan. 6. Hipertensi Sistemik / Pulmonal Peningkatan beban kerja jantung mengakibatkan pengecilan serabut otot jantung. Efeknya (hipertrofi miokard) sebagai mekanisme kompensasi karena



meningkatkan kontraktilitas jantung. 7. Penyakit jantung Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV. C. Klasifikasi Berdasarkna kapasitas fungsional menurut New York Heart Association (NYHA) gagal jantung dikalsifikasikan menjadi empat yaitu : Kelas I tidak ada batasan aktivitas fisik; Kelas II terdapat batasan aktivitas ringan; Kelas III terdapat batasan aktivitas bermakna; Kelas IV tidak dapat melakukan aktivitsa fisk tanpa keluhan (Perki, 2020). D. Manifestasi Klinis Gagal jantung merupakan kumpulan gejala klinis pasien dengan tampilan, gejala khas : sesak nafas saat istirahat atau aktivitas, kelelahan, edema tungkai. Tanda khas gagal jantung : takikardi, takipnu, ronki paru, efusi pleura, peningkatan vena juguralis, edema perifer, hepatomegaly. Tanda objektif gangguan struktur atau fungsional saat istirahat, kardiomegali, suara jantung tiga, murmur jantung, abnormalitas dalam gambaran ekokardiografi, kelainan konsentrasi peptida natruretik (Perki, 2020) E. Pemeriksaan Penunjang Berdasarkan (Criteria et al., 2017) untuk pemeriksaan penunjang yang dianjurkan antara lain : 1. Tes laboratorium : Tes diagnostik dan laboratorium adalah alat yang berguna yang memberikan informasi tambahan untuk mendiagnosis ADHF 2. Tes diagnostik awal: a) Rontgen dada untuk menilai kardiomegali (rasio kardiotoraks >0,55 pada bayi dan >0,5 pada anak-anak) b) Tingkat peptida natriuretik tipe-B (BNP) c) Hitung Darah Lengkap (CBC) d) Kimia Gas darah kapiler atau arteri dapat dimasukkan dalam evaluasi jika syok, gagal napas yang akan datang atau s/sx of terdapat hipoksia. e) Elektrokardiografi (EKG) untuk menilai aritmia; Temuan mungkin termasuk pembesaran atrium, hipertrofi ventrikel, ketegangan dan perubahan morfologi segmen ST atau gelombang T. EKG paling berguna dalam kasus ADHF yang berasal dari miokarditis, anomali arteri koroner kiri dari arteri



pulmonalis (ALCAPA), kardiomiopati yang diinduksi takiaritmia atau kardiomiopati restriktif. f) Konsultasi dengan ahli jantung dianjurkan jika inisial tes diagnostik merupakan indikasi ADHF. 3. Tes diagnostik selanjutnya: Ekokardiografi (ECHO) adalah cara paling tepat untuk mengevaluasi fungsi jantung dengan cepat. F. Penatalaksanaan Penatalaksanaan ADHF sebagai berikut : (Amin & Hardi, 2015) 1. Keperawatan a) Tirah Baring Dimana akan mengurangi kerja jantung yang meningkat sehingga tenaga jantung menurunkan tekanan darah melalui induksi diuresis berbaring. b) Oksigen Pemenuhan oksigen ini akan mengurangi pada demand miokard yang membantu memenuhi kebutuhan oksigen pada tubuh. c) Diet Pengaturan diet ini akan membuat ketegangan otot jantung berkurang. Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi edema. d) Terapi non farmakologi : 



Diet rendah garam







Pembatasan cairan







Mengurangi BB







Menghindari alkohol







Mengurangi stress







Pengaturan aktivitas fisik



e) Terapi farmakologi : 



Digitalis : untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung misal: Digoxin







Diuretik : untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal serta mengurangi edema paru misal : Furosemide (lasix)







Vasodilator :untuk mengurani tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel misal : Natriumnitrofusida, nitrogliserin







Angiotension Converting Enzyme Inhibitor (ACE INHIBITOR) adalah agen



yang



menghambat



pembentukan



angiotensi



II



sehingga



menutunkan tekanan darah. Obat ini juga menurunkan beban awal ( preload) dan beban akhir (afterload) misal: catropil, ramipril, fosinopril 



Inotropik (dopamin dan dobutamin). Dopamin untuk meningkatkan tekanan darah, curah jantung dan produksi urin pada syok kerdiogenik. Dobutamin untuk menstimulasi adrenoreseptor dijantung sehingga menigkatkan penurunan tekanan darah.



G. Komplikasi 1. Edema paru akut dapat terjadi pada gagal jantung kiri 2. Syok kardiogenik akibat penurunan curah jantung sehingga perfusi jaringan ke organ vital tidak adekuat 3. Episode trombolitik, trombus terbentuk akibat immobilitas pasien dan gangguan sirkulasi, trombus dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah 4. Efusi perikardial dan tamponade jantung dimana masuknya cairan ke jantung perikardium, cairan dapat meregangkan pericardium sampai ukuran maksimal. Cardiac output menurun dan aliran balik vena ke jantung akan mengakibatkan tamponade jantung. Efusi Pleura merupakan hasil dari peningkatan tekanan pada pembuluh kapiler pleura. Peningkatan tekanan menyebabkan cairan transudate pada pembuluh kapiler pleura berpindah ke dalam pleura. Efusi pleura menyebabkan pengembangan paruparu tidak optimal sehingga oksigen yang diperoleh tidak optimal (Wijaya&Putri, 2013)



II.



WOC



III. Konsep Asuhan Keperawatan A. Pengkajian 1. Pengkajian Primary a) Airway Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya benda asing, adanya suara nafas tambahan. b) Breathing Frekuensi nafas, apakah tampak terjadi penggunaan otot bantu pernafasan, terjadi retraksi dinding dada, terjadinya sesak nafas, saat di palpasi teraba pengembangan pada kedua parukanan dan kiri, kaji adanya suara nafas tambahan. c) Circulation Pengkajian ini mengenai volume dalam darah serta adanya perdarahan. pengkajian juga meliputi warna kulit, nadi, dan status hemodinamik,. d) Disability Pengkajian meliputi tingkat kesadaran compos mentis (E4M6V5) GCS 15, pupil isokor, muntah tidak ada, ekstremitas atas dan bawah normal, tidak ada gangguan menelan. e) Exsposure Pengkajian meliputi untuk mengetahui adanya kemungkinan cidera yang lain, dengan cara memeriksa semua tubuh pasien harus tetap dijaga dalam kondisi hangat supaya untuk mencegah terjadinya hipotermi. f) Foley Chateter Pengkajian meliputi adanya komplikasi kecurigaan ruptur uretra jika ada tidak dianjurkan untuk pemasangan kateter, kateter dipasang untuk memantau produksi urin yang keluar. g) Gastric tube Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi resiko muntah h) Monitor EKG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat kondisi irama dan denyut jantung. 2. Pengkajian Survey Sekunder a) Keluhan utama Keluhan klien dengan gagal jantung akan merasakan nafas sesak, sesak



nafas saat beraktivitas, badan terasa lemas, batuk tidak kunjung sembuh berdahak sampai berdarah, nyeri pada dada, nafsu makan menurun, bengkak pada kaki. b) Riwayat penyakit sekarang Merupakan permulaan klien merasakan keluhan sampai dibawa ke rumah sakit dan pengembangan dari keluhan utama dengan menggunakan PQRST. P (Provokative/Palliative) : apa yang menyebabkan gejala bertambah berat dan apa yang dapat mengurangi gejala. Q (Quality/Quantity) : bagaimanakah gejalanya dan sejauh mana gejala yang dirasakan klien. R (Region/Radiation) : dimana gejala dirasakan? apa yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan gejala tersebut S (Saferity/Scale) : seberapa tingkat keparahan gejala dirasakan? Pada skala berapa? T (Timing) : berapa lama gejala dirasakan ? kapan tepatnya gejala mulai dirasakan. c) Riwayat penyakit dahulu Tanyakan mengenai masalah-masalah seperti adanya riwayat penyakit jantung, hipertensi, perokok hebat, riwayat gagal jantung, pernah dirawat dengan penyakit jantung, kerusakan katub jantung bawaan, diabetes militus dan infark miokard kronis. d) Riwayat penyakit keluarga Hal yang perlu dikaji dalam keluarga klien, adakah yang menderita penyakit sama dengan klien, penyakit jantung, gagal jantung, hipertensi. e) Riwayat psikososial spiritual Respon emosi klien pada penyakitnya dan bagaimana peran klien dalam keluarga dan masyarakat sehingga terjadi pengaruh dalam kehidupan sehari-hari baik pada keluarga atau masyarakat sekitarnya. f) Pola persepsi dan konsep diri Dampak yang timbul pada klien gagal jantung yaitu timbul akan kecemasan akibat penyakitnya. Dimana klien tidak bisa beraktifitas aktif seperti dulu dikarenakan jantung nya yang mulai lemah. g) Pola Aktivitas Sehari-hari



Sejauh mana klien mampu beraktivitas dengan kondisinya saat ini dan kebiasaan klien berolah raga sewaktu masih sehat. h) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan secara Head Toe To B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan sesuai dengan (Herman & Kamitsuru, 2015) dan SDKI antara lain : 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas. 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru 4. Hipervolemia berhubungan dengan meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen C. Intervensi SDKI SLKI Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan jantung keperawatan diharapkan curah (D.0008) jantung membaik dengan kriteria hasil : 1. Kekuatan nadi perifer meningkat 2. Cardiac index meningkat 3. Takikardi/Bradikardi membaik 4. Edema berkurang 5. Tekanan darah membaik



SIKI PERAWATAN JANTUNG (I.02075) 1. Observasi a. Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah jantung (meliputi dispenea, kelelahan, adema ortopnea paroxysmal nocturnal dyspenea, peningkatan CPV) b. Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat) c. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu) d. Monitor intake dan output cairan e. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama f. Monitor saturasi oksigen g. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri) h. Monitor EKG 12 sadapoan



i.



Bersihan



jalan Setelah dilakukan tindakan



Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi) j. Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP) k. Monitor fungsi alat pacu jantung l. Periksa tekanan darah dan frekwensi nadisebelum dan sesudah aktifitas m. Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi sebelum pemberian obat (mis. Betablocker, ACEinhibitor, calcium channel blocker, digoksin) 2. Terapeutik a. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman b. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol, dan makanan tinggi lemak) c. Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai indikasi d. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi hidup sehat e. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu f. Berikan dukungan emosional dan spiritual g. Berikan oksigen untuk memepertahankan saturasi oksigen >94% 3. Edukasi a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi b. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap c. Anjurkan berhenti merokok d. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian e. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian 4. Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu b. Rujuk ke program rehabilitasi jantung Latihan Batuk Efektif (I.01006)



nafas tidak keperawatan diharapkan jalan 1. Observasi efektif (D.0001) nafas efektif dengan kriteria a. Identifikasi kemampuan batuk hasil: b. Monitor adanya retensi sputum 1. Produksi sputum menurun c. Monitor tanda dan gejala 2. Mengi/wheezing infeksi saluran napas berkurang d. Monitor input dan output 3. Dispnea menurun cairan ( mis. jumlah dan karakteristik) 4. Frekuensi nafas membaik 2. Terapeutik 5. Pola nafas membaik a. Atur posisi semi-Fowler atau Fowler b. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien c. Buang sekret pada tempat sputum 3. Edukasi a. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif b. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik c. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali d. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3 4. Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu Manajemen Jalan Nafas (I. 01011) 1. Observasi a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 2. Terapeutik a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical) b. Posisikan semi-Fowler atau Fowler c. Berikan minum hangat d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik



f.



Lakukan hiperoksigenasi sebelum



g. h.



Penghisapan endotrakeal Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill i. Berikan oksigen, jika perlu 3. Edukasi a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi. b. Ajarkan teknik batuk efektif 4. Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi pertukaran gas keperawatan diharapkan 1. Observasi: (D.0003) pertukaran gas membaik a. Monitor pola nafas, monitor saturasi dengan kriteria hasil : oksigen 1. Tingkat kesadaran meingkat b. Monitor frekuensi, irama, kedalaman 2. Dispnea menurun dan upaya napas 3. Bunyi nafas tambahan c. Monitor adanya sumbatan jalan nafas berkurang 2. Terapeutik 4. Pusing berkurang a. Atur Interval pemantauan respirasi 5. PCO2 membaik sesuai kondisi pasien 6. PO2 membaik 3. Edukasi 7. Takikardi membaik a. Jelaskan tujuan dan prosedur 8. pH arteri membaik pemantauan 9. pola nafas membaik b. Informasikan hasil pemantauan, jika 10. sianosis membaik perlu Terapi Oksigen 1. Observasi: a. Monitor kecepatan aliran oksigen b. Monitor posisi alat terapi oksigen c. Monitor tanda-tanda hipoventilasi d. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen 2. Terapeutik: a. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu b. Pertahankan kepatenan jalan napas c. Berikan oksigen jika perlu 3. Edukasi a. Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah 4. Kolaborasi a. Kolaborasi penentuan dosis oksigen Hypervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hypervolemia (D.0022) keperawatan diharapkan 1. Observasi keseimbangan cairan membaik a. Periksa tanda dan gejala dengan kriteria hasil : hypervolemia



1. 2. 3. 4. 5.



Haluaran urin meningkat Membran mukosa baik Asupan makan membaik Edema berkurang Terkanan darah dalam batas normal 6. Tugor kulit membaik



Intoleransi aktivitas (D.0056)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan toleransi aktivitas membaik dengan kriteria hasil : 1. Saturasi oksigen membaik 2. Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari 3. Perasaan lemah menurun 4. Sianosis menurun 5. Warna kulit membaik 6. Frekensi nafas membaik



b.



Identifikasi penyebab hypervolemia c. Monitor status hemodinamik, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO jika tersedia d. Monitor intaje dan output cairan e. Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium, BUN, hematocrit, berat jenis urine) f. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma g. Monitor kecepatan infus secara ketat h. Monitor efek samping diuretik 2. Terapeutik a. Timbang berat bada setiap hari pada waktu yang sama b. Batasi asupan cairan dan garam c. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat 3. Edukasi a. Anjurkan melapor jika haluaran urine 1 kg dalam sehari c. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan d. Ajarkan cara membatasi cairan 4. Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian diuritik b. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic c. Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy Manajemen Energi 1. Observasi: a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan b. Monitor pola dan jam tidur c. Monitor kelelahan fisik dan emosional 2. Edukasi a. Anjurkan tirah baring b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 3. Terapeutik: a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus b. Lakukan latihan rentang gerak pasif



dan/atau aktif c. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan d. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan 4. Kolaborasi a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan



DAFTAR PUSTAKA Amin H. Nurarif dan Hardi Kusuma (2015). Aplikasi NANDA NIC-NOC, jilid 1. Jogyakarta: Mediaction Criteria, I., Criteria, E., Gas, A. B., Lactate, S., Panel, B., & Screen, N. (2017). TEXAS CHILDREN’S



HOSPITAL



EVIDENCE-BASED



OUTCOMES



CENTER



Acute



Management of Congenital Diaphragmatic Hernia Evidence-Based Guideline. December, 1–16. Herman, T.H, & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi. Edisi. 10. Jakarta ; EGC John A. Galdo, PharmD, BCPS; Ashlee Rickard Riggs, PharmD; Amy L. Morris, PharmD Candidate. 2013. Acute Decompensated Heart Failure. US Pharmacist. 2013;38(2):HS2-HS-8. https://www.medscape.com/viewarticle/780685_2 Njoroge, J. N., & Teerlink, J. R. (2021). Pathophysiology and Therapeutic Approaches to Acute



Decompensated



Heart



Failure.



Circulation



Research,



1468–1486.



https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.121.318186 Perki. (2020). Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung. Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D., Bueno, H., Cleland, J. G. F., Coats, A. J. S., Falk, V., González-Juanatey, J. R., Harjola, V. P., Jankowska, E. A., Jessup, M., Linde, C., Nihoyannopoulos, P., Parissis, J. T., Pieske, B., Riley, J. P., Rosano, G. M. C., Ruilope, L. M., Ruschitzka, F., … Davies, C. (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 37(27), 21292200m. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128 Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI Wijaya,A,S & Putri. (2013). KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika