Modul NGT, TPN Dan Kolostomi - MJ [PDF]

Citation preview

IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



MODUL SKILL LAB KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SISTEM PENCERNAAN



POLTEKKES KEMENKES SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO 0



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



Daftar isi Bagian C KOMPETENSI No. 8 : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan nutrisi 1. Sub Kompetensi No. 8.1. : Melaksanakan pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal (Pemeriksaan fisik abdomen) 2. Sub Kompetensi No. 8.5. : Memasang NGT 3. Sub Kompetensi No. 8.6. : Memberikan makan melalui NGT 4. Sub Kompetensi No. 8.7. : Melaksanakan tindakan kolaboratif pemberian nutrisi parenteral dan enteral 5. Sub Kompetensi No. 8.8. : Menilai kecukupan nutrisi



KOMPETENSI No. 9 : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan eliminasi fekal 6. Sub Kompetensi No. 9.7. : Melakukan bowel training 7. Sub Kompetensi No. 9.9. : Melakukan perawatan ostomi 8. Sub Kompetensi No. 9.10.



:



Melakukan evakuasi fekal/ memberikan enema



1



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



1. Tema modul



: Nutrisi enteral



2. Mata kuliah/kode MK



: Keperawatan Medikal Bedah I/WAT 2.00



3. Jumlah sks



: 2 sks



4. Alokasi waktu



: Senin, jam 10.00-13.30



5. Semester/TA



: III/ 2013/2014



6. Tujuan



:



7. Gambaran umum modul : 8. Karakteristik mahasiswa : Kelas reguler latar belakang SMU 9. Target kompetensi



:



10. Indikator ketercapaian



:



11. Materi pembelajaran



:



12. Strategi pembelajaran



: PBL, demontrasi, dan redemontrasi



13. Sarana penunjang pembelajaran No 1.



:



Nama alat atau bahan



Jumlah



Kegunaan



14. Prosedur (jika diperlukan): 15. Metode evaluasi



: pretest, unjuk kerja, postest



16. Metode penilaian



: lembar observasi kompetensi



17. Daftar pustaka



: terlampir



2



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 Sub Kompetensi No. 8.5.



: Memasang NGT



Pengantar NGT diinsersikan untuk mendekompresi lambung, nasogastric (NG) tube dapat mencegah muntah setelah pembedahan mayor. NG tube umumnya dipasang selama 48 sampai 72 jam setelah pembedahan, sambil menunggu peristalsis usus berfungsi kembali. NG tube dapat dipasang dalam periode waktu yang pendek atau panjang tergantung kegunaannya. Slang NG memiliki aplikasi terpeutik dan diagnostik lain, khususnya dalam mengkaji dan mengatasi perdarahan gastrointestinal atas, mengumpulkan isi lambung untuk analisis, melakukan kumbah lambung, aspirasi sekresi lambung, dan pemberian obat dan nutrien. Insersi slang nasogastrik memerlukan observasi yang ketat pada pasien dan verifikasi letak pemasangan yang tepat. Slang harus diinsersikan dengan kehati-hatian lebih terutama pada pasien hamil dan mereka yang berisiko komplikasi. Contoh, dokter akan mengorder slang nasogastrik pada pasien dengan aneursime aortik, infark miokard, perdarahan lambung, atau varises esophagus hanya jika petugas meyakini bahwa manfaat yang diperoleh akan lebih besar dibanding risiko dipasang intubasi. Sebagian besar slang nasogastrik memiliki penanda radiopague atau strip pada ujung distal sehingga posisi slang dapat diverifikasi dengan pemeriksaan sinar rontgen. Jika posisi tidak dapat dikonfirmasi, dokter mungkin mengorder fluoroscopy atau memverifikasi letak slang. Sebagian besar slang nasogastrik merupakan jenis slang Levin, dimana memiliki satu lumen, dan slang Salem, dimana memiliki dua lumen—satu lumen untuk suction dan drainase dan slang kedua yang lebih kecil untuk ventilasi. Udara mengalir melalui lumen vent terus menerus, yang akan melindungi mukosa lambung yang halus dengan mencegah ruang hampa terbentuk dari letak slang yang menempel dinding lambung. (Lihat jenis slang nasogastrik.) JENIS-JENIS SLANG NASOGASTRIK Dokter akan memilih jenis dan diameter slang nasogastrik yang cocok dengan kebutuhan pasien, termasuk kumbah lambung, aspirasi, terapi enteral, dan atau dekompresi lambung. Pilihan yang tersedia saat ini adalah slang Levin dan Salem. Slang Levin Slang Levin adalah slang karet atau plastik yang memiliki lumen tunggal, panjang 106.5 sampai 127 cm, dan berlubang pada ujung dan sisinya.



Slang Levin



3



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



Slang Salem. Slang Salem memiliki slang lumen ganda yang terbuat dari plastik bening dan memiliki port biru (pigtail) yang dapat mengalirkan udara atmosfir masuk ke lambung pasien. Sehingga, slang melayang bebas dan tidak melekat atau merusak mukosa lambung. Port yang lebih besar yaitu slang memiliki panjang 122 cm berfungsi sebagai saluran suction utama. Slang memiliki lubang terbuka pada titik 45, 55, 65, dan 75 cm serta garis radiopague untu memverifikasi letak.



Slang Salem Dikutip dari/ Courtesy of National Catheter Co., Argyle, NY. Peralatan 1. Slang nasogastrik (ukuran nomor #12, #14, #16, or #18 French untuk orang dewasa normal) 2. Handuk atau under pad 3. Tissue wajah 4. Emesis basin 5. Lampu kecil 6. Plester hipoalergenik ukuran 1″ atau 2″ inch 7. Sarung tangan 8. Pelumas larut air 9. Strip uji pH atau detektor karbondioksida 10. Sudip lidah 11. Set irigasi atau spuit tanpa jarum 12. Peralatan suction 13. Pilihan: cup atau gelas air minum dengan sedotan Persiapan peralatan Inspeksi slang nasogastrik terhadap kecacatan, seperti tepi yang kasar atau sebagian lumen tertutup. Kemudian cek patensi slang dengan mengalirkan air di dalamnya. Jika petugas perlu meningkatkan kelenturan slang untuk memudahkan insersi, gulung slang memutar ujung jari yang sudah memakai sarung tangan beberapa detik atau dicelupkan dalam air hangat. Jika slang



4



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 terlalu kaku, lemaskan slang dengan mengisi air dan kemudian didinginkan atau dicelupkan ke air es. Implementasi 1. Konfirmasi order dokter terhadap jenis slang yang harus diinsersikan. 2. Lakukan hand higin. 3. Konfirmasi identitas pasien menggunakan minimal dua identifier pasien menurut kebijakan setempat. 4. Jelaskan prosedur kepada pasien untuk mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerjasama. Beri informasi kepada pasien bahwa ia mungkin akan mengalami rasa tidak nyaman pada hidung, nafas tersumbat, dan matanya berair. Tekankan bahwa usaha menelan akan memudahkan insersi slang. 5. Buat kesepakatan bersama dengan gerakan jika pasien ingin berhenti sementara selama prosedur, jika mungkin. 6. Ciptakan privacy dan bantu pasien ke posisi Fowler tinggi kecuali ada kontraindikasi. 7. Petugas berdiri disamping kanan pasien jika anda menggunakan tangan dominan kanan atau berdiri di samping kiri pasien jika anda menggunakan tangan dominan kiri untuk memudahkan insersi. 8. Pasang handuk atau linen pad diatas dada pasien untuk melindungi baju dan sprei dari tumpahan kotoran. 9. Berikan tissue dan minta pasien membuang ingus untuk membersihkan lubang hidung. 10. Letakkan tissue wajah dan bengkok dalam jangkauan pasien. 11. Bantu meluruskan wajah pasien terhadap lehernya dalam posisi netral. 12. Ukur panjang slang yang diinsersikan sampai ke lambung; pegang ujung slang pada dahi tengah pasien atau pangkal hidung. Rentangkan slang ke lubang telinga pasien dan tarik kebawah ke prosesus xiphoideus. Menentukan panjang slang dengan tepat. 13. Beri tanda jarak panjang slang dengan plester. (rerata ukuran pada orang dewasa adalah 56 sampai 66 cm. Untuk mentoleransi perbedaan dengan kondisi nyata tambahkan 5 cm terhadap ukuran ini terutama pada individu yang memiliki tinggi badan jangkung untuk memastikan masuk ke lambung. 14. Pakai sarung tangan. 15. Pastikan lubang hidung mudah diakses; gunakan lampu kecil dan inspeksi adanya septum deviasi atau abnormalitas lain. Tanyakan kepada pasien jika ia pernah dilakukan bedah hidung atau cedera hidung sebelumnya. Kaji aliran udara pada kedua lubang hidung dengan menutup salah satu lubang sementara pasien diminta bernapas melalui hidungnya. Pilih lubang hidung yang memiliki aliran udara lebih baik. Jika pasien dapat berespon, tanyakan apakah ia pernah dipasang slang nasogastrik sebelumnya. Jika ia pernah, kemudian tanyakan bagian lubang hidung manan yang lebih mudah diinsersi slang. Kaji patensi lubang hidung. 16. Lumasi ujung slang sepanjang 7.6 cm dengan pelumas larut air untuk meminimalkan cedera pada jalan napas hidung. Gunakan pelumas larut air untuk mencegah lipoid pneumonia, yang diakibatkan oleh aspirasi pelumas berbasis minyak atau dari terselipnya slang ke trakhea secara tidak sengaja. 17. Beri instruksi kepada pasien untuk menegakkan kepala dan menahannya. 18. Pegang ujung slang mengarah ke bawah, dan insersikan dengan hati-hati ke lubang hidung. 19. Arahkan slang ke bawah dan menuju telinga yang terdekat dengan lubang hidung yang dipilih. Dorong dengan hati-hati untuk menghindari tekanan pada turbinasi dan mengakibatkan rasa nyeri dan perdarahan.



5



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 20. Ketika slang mencapai nasopharynx, anda akan merasakan tahanan. Beri instruksi pasien untuk sedikit merendahkan kepala mendekati trakhea untuk membuka esophagus. Kemudian rotasi slang 180 derajat menuju lubang hidung yang berlawanan untuk mengarahkan slang agar supaya tidak masuk ke mulut. 21. Kecuali ada kontraindikasi, tawarkan pasien untuk menyedot air dalam gelas menggunakan sedotan. Minta pasien mengisap dan menelan pelan-pelan ketika petugas mendorong slang untuk membantu slang melewati esophagus. (Jika anda tidak menggunakan air, minta pasien untuk menelan.) 22. Gunakan sudip lidah dan lampu kecil untuk memeriksa mulut dan tenggorokan pasien terhadap tanda-tanda bagian slang menggulung (khususnya pada pasien tidak sadar). Rasional: Gulungan slang mengindikasikan obstruksi. 23. Sediakan bengkok dan tissue wajah kepada pasien. 24. Dorong slang dengan hati-hati ketika pasien menelan dan perhatikan terhadap tandatanda distress pernapasan, yang mana berarti slang masuk ke bronkhus dan harus ditarik dengan segera. 25. Hentikan mendorong slang ketika tanda plester sudah mencapai lubang hidung pasien. 26. Pasang spuit ke ujung slang dan lakukan aspirasi isi lambung. Jika anda tidak mendapatkan isi lambung, atur posisi pasien ke samping kiri untuk menggerakkan isi ke kurvatura terbesar lambung, dan coba aspirasi sekali lagi. Jika tetap tidak dapat mengaspirasi isi lambung, dorong slang sepanjang 2.5 sampai 5 cm dan coba aspirasi isi lambung lagi. Kewaspadaan perawat: Ketika mengkonfirmasi letak slang, jangan pernah menaruh ujung slang dalam wadah yang berisi air. Jika slang slah masuk ke trakhea, pasien mungkin mengaspirasi air. Bila tidak ada gelembung air tidak dapat mengkonfirmasi letak slang sudah tepat. Kemungkinan slang menggulung dalam trakhea atau esophagus. 27. Periksa aspirat dan ambil beberapa tetes ke kertas pH untuk menentukan apakah isi lambung ada. Rentang pH lambung antara 0 sampai 5, kecuali pasien mendapat obat penghambat asam lambung; kemudian pH akan naik ke 6. Kemungkinan letak lambung naik jika aspirat memiliki ciri khas tampak cair (hijau rumput, jernih dan tidak berwarna dengan mukus, atau kecoklatan) dan pH kurang dari 5.0. Alternatif lain, gunakan detektor karbon dioksida untuk mengkonfirmasi letak tidak masuk ke paru-paru. 28. Fiksasi slang nasogastrik ke hidung pasien dengan plester hipoalargenik. Jika kulit pasien berminyak, usap pelana hidung dengan alkohol dan biarkan kering. Plester slang nasogastrik menyilang di ujung hidung. 29. Masukkan peralatan yang sudah tidak terpakai ke tempat sampah yang sesuai. 30. Lepas dan taruh sarung tangan ke tempat sampah medis. 31. Lakukan hand higin. 32. Dokumentasikan prosedur. Pertimbangan khusus 1. Lakukan perawatan mulut dan hidung secara teratur bila slang masih dipasang di tempatnya. 2. Jika pasien menderita septum deviasi atau kondisi nasal lain yang menghalangi insersi lewat lubang hidung, masukkan slang secara oral setelah gigi palsu dilepas, jika perlu. Geser slang diatas lidah, dorong menuju pangkal lidah. 3. Bila menggunakan rute oral, ingat gulung slang di tangan untuk membantu membelokkan dan mengarahkan slang ke bawah menuju pharynx. 4. Jika pasien anda tidak sadar, rendahkan dagu mendekati dada untuk menutup trakhea. Kemudian dengan cepat dorong slang antara waktu bernapas untuk memastikan tidak masuk ke trakhea.



6



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 5. Ketika mendorong slang pada pasien tidak sadar (atau pasien yang tidak dapat menelan), gerakan leher pasien untuk merangsang refleks menelan dan memfasilitasi pergerakan ke esophagus. Jangan dilakukan pada pasien yang mengalami fraktur servikal. 6. Ketika mendorong slang, observasi terhadap tanda-tanda slang masuk ke trakhea, seperti tercekik atau kesulitan bernapas pada pasien sadar dan sianosis pada pasien tidak sadar atau pasien tanpa refleks batuk. Jika hal itu terjadi, lepas slang dengan segera. Berikan waktu pasien untuk istirahat; kemudian dicoba beberapa saat kemudian. 7. Jika pasien muntah setelah slang dimasukkan, kaji adanya obstruksi slang atau posisi yang salah. Kaji segera untuk menentukan penyebab. Pendidikan kesehatan kepada pasien Bila slang nasogastrik dipasang dalam waktu tertentu. Beritahu bahwa indikasi insersi untuk dekompresi lambung dan pemberian makanan dalam jangka pendek. Bila slang tetap dipasang ketika pasien dipulangkan dari rumah sakit. Beritahu petugas yang akan merawatnya atau seorang home care nurse atau pasien sendiri diajari cara memasukkan makanan lewat slang, dan cara melepas slang. Komplikasi Komplikasi yang potensial pada pemberian intubasi yang lama dengan slang nasogastrik meliputi erosi kulit pada lubang hidung, sinusitis, esophagitis, esophagotracheal fistula, ulserasi lambung, dan infeksi mukosa mulut dan paru-paru. Komplikasi tambahan mungkin diakibatkan dari suction termasuk ketidakseimbangan elektrolit dan dehidrasi. Dokumentasi Catat jenis dan ukuran slang nasogastrik, tanggal, waktu pemasangan, dan rute insersi. Hal ini termasuk metode yang digunakan untuk mengkonfirmasi letak slang. Selain itu catat jenis dan jumlah suction jika dilakukan, dan jelaskan drainase seperti jumlah, warna, karakter, konsistensi, dan bau. Catat toleransi pasien terhadap prosedur. Catat juga terhadap adanya tanda-tanda dan gejala komplikasi seperti mual, muntah, dan perut kembung. Dokumentasikan prosedur irigasi jika dilakukan dan masalah yang terjadi setelah irigasi. Dokumentasikan pendidikan kesehatan yang telah dilakukan kepada pasien dan keluarga dan catat materi yang telah dipahami. Referensi 1. American Association of Critical Care Nurses. (2009, December). "AACN Practice Alert: Verification of Feeding Tube Placement." [Online]. Accessed June 2011 via the Web at http://www.aacn.org/WD/Practice/Docs/PracticeAlerts/Verification_of_Feeding_Tube_Pla cement_05-2005.pdf. 2. Chun, D.H., et al. "A Randomized, Clinical Trial of Frozen Versus Standard Nasogastric Tube Placement," World Journal of Surgery 33(9):1789-92, September 2009. (Level II) 3. Durai, R., et al. "Nasogastric Tubes. 1: Insertion Technique and Confirming the Correct Position," Nursing Times 105(16):12-13, April-May 2009. 4. Jones, A.P., et al. "Insertion of a Nasogastric Tube Under Direct Vision," Anaesthesia 61(3):305, March 2006. 5. McKay, L. "Nasogastric Intubation," Nursing Standard 20(24):63, February 2006. 6. Meyer, P., et al. "Colorimetric Capnography to Ensure Correct Nasogastric Tube Position," Journal of Critical Care 24(2):231-35, June 2009. (Level IV) 7. Nettina, S.M. Lippincott Manual of Nursing Practice, 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.



7



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 8. Taylor, C., et al. Fundamentals of Nursing: The Art and Science of Nursing Care, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.



8



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 Kompetensi Tujuan No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.



14. 15. 16.



17. 18. 19. 20. 21.



: :



Lembar observasi kompetensi Melakukan pemasangan slang nasogastrik Untuk insersi slang nasogastrik menurut standar setempat.



Langkah-langkah tindakan



Dilakukan Ya Tidak



Menyiapkan peralatan sesuai kebutuhan, pastikan integritas dan patensi slang Melakukan hand higin. Memakai sarung tangan. Mengkonfirmasi identitas pasien menggunakan dua identifier pasien. Menjelaskan prosedur kepada pasien termasuk apa yang diharapkan dan sensasi yang akan dialami. Pastikan bahwa menelan akan memudahkan memasukkan slang Buat persetujuan dengan gerakan tangan jika pasien ingin menghentikan sementara selama prosedur Menciptakan privacy dan membantu pasien dalam posisi Fowler tinggi, kecuali ada kontraindikasi. Berdiri di samping tempat tidur pasien sesuai tangan dominan petugas untuk memudahkan insersi Pasang handuk di dada pasien untuk melindungi baju dan linen dari tumpahan kotoran. Berikan tissu dan minta pasien membuang ingus dari dalam lubang hidung Letakkan bengkok dan tissue wajah dalam jangkauan pasien Bantu pasien menekuk wajah muka ke arah leher dalam posisi netral Ukur panjang slang yang diinsersikan sampai ke lambung; pegang ujung slang pada dahi tengah pasien atau pangkal hidung. Rentangkan slang ke lubang telinga pasien dan tarik kebawah ke prosesus xiphoideus Beri tanda jarak panjang slang dengan plester Pakai sarung tangan Pastikan lubang hidung mudah diakses; gunakan lampu kecil dan inspeksi adanya septum deviasi atau abnormalitas lain. Kaji aliran udara pada kedua lubang hidung dan pilih lubang hidung yang memiliki aliran udara lebih baik. Lumasi ujung slang sepanjang 7.6 cm dengan pelumas larut air Beri instruksi kepada pasien untuk menegakkan kepala dan menahannya Pegang ujung slang mengarah ke bawah, dan insersikan dengan hati-hati ke lubang hidung Arahkan slang ke bawah menuju telinga yang terdekat dengan lubang hidung yang dipilih dan dorong slang dengan hati-hati Ketika slang mencapai nasopharynx, beri instruksi pasien untuk sedikit merendahkan kepala mendekati trakhea. Kemudian rotasi slang 180 derajat menuju lubang hidung yang berlawanan untuk mengarahkan slang agar supaya tidak masuk ke mulut 9



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 Dilakukan Ya Tidak



No



Langkah-langkah tindakan



22.



Tawarkan pasien untuk menyesap air dalam gelas menggunakan sedotan, jika diperbolehkan. Minta pasien untuk menelan ketika mendorong slang secara simultan menuju esophagus. Gunakan sudip lidah dan lampu kecil untuk memeriksa mulut dan tenggorokan pasien terhadap tanda-tanda bagian slang menggulung. Sediakan bengkok dan tissue wajah yang mudah dijangkau pasien. Dorong slang dengan hati-hati ketika pasien menelan dan perhatikan terhadap tanda-tanda distress pernapasan. Hentikan mendorong slang ketika tanda plester sudah mencapai lubang hidung pasien. Pasang spuit ke ujung slang dan lakukan aspirasi isi lambung. Inspeksi aspirat terhadap warna dan pH untuk mengkonfirmasi ujung slang berada dalam lambung. Fiksasi slang nasogastrik ke hidung pasien dengan plester hipoalargenik. Tempatkan semua alat yang sudah digunakan ke wadah alat infeksius. Lepaskan dan buang sarung tangan ke tempatnya. Lakukan hand higin Dokumentasikan prosedur



23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.



Nilai = Jumlah item yang aktual dilakukan = Jumlah item yang dapat dilakukan Purwokerto, ……………………. Pembimbing,



…………………………………..



10



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



Sub Kompetensi No. 8.7.



:



Melaksanakan tindakan kolaboratif pemberian nutrisi parenteral dan enteral



Pemberian Total Parenteral Nutrition (TPN) Deskripsi:  Untuk memberikan sumber nutrisi kepada pasien yang tidak mampu memproses nutrien secara normal; nutrien yang diperlukan untuk pasien yang memerlukan bypass saluran gastrointestinal; dan meningkatkan kalori pada pasien dalam status katabolik.  Untuk mencegah atau mengoreksi defisiensi asam lemak esensial. Persiapan pasien: 



Menentukan kemampuan pasien untuk memahami tujuan terapi TPN.







Mengkaji status nutrisi pasien.







Mengkaji kebutuhan nutrisi pasien yang tidak mampu memproses nutrien secara normal (gastrointestinal).







Mengecek order resep untuk mengoreksi hiperalimentasi, kantong, atau jenis wadah lain.







Mengecek rerata infus menurut order resep, dan monitor secara ketat.







Mengecek kebijakan dan prosedur setempat. Beberapa memerlukan slang dan penggantian filter pada setiap botol/kantong.







Monitor kadar glukosa darah pasien secara reguler.







Selalu memberikan informasi kepada keluarga tentang prosedur terapi, kemungkinan komplikasi, dan toleransi pasien jika pasien mengalami kesulitan memahami informasi.







Simpan larutan TPN dalam refrigerator sampai 30 menit sebelum digunakan. (beberapa farmasi memberikan larutan sebelum setiap infus. Pastikan TPN tercampur dalam 24 jam infus.)



tambahan



dalam



setiap



botol



Pertimbangan khusus: Pasien anak-anak dan manula • Monitor pasien anak dan manula secara ketat terhadap tanda-tanda kelebihan cairan dan hiperglikemia, dan beritahu pemberi resep. Diagnosa keperawatan yang relevan • Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia, dan/atau pembedahan Hasil yang diharapkan: • TPN diinfuskan sesuai rerata yang diorder dan ditoleransi oleh pasien. • Balutan pada tempat insersi kateter tetap kering dan utuh • Tempat insersi kateter bebas dari infeksi dan peradangan • Pasien menerima nutrien yang diperlukan untuk perbaikan jaringan • Kadar glukosa darah pasien dipertahankan dalam parameter normal Alat dan bahan pakai habis: • Larutan hiperalimentasi (TPN) (dimasukan lemari pendingin) 11



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 • • • • •



Sarung tangan bersih (pilihan) Slang intravena, filter, dan infusion pump Slang Extension Alat uji glukosa darah (contoh., Accucheck) Format intake dan output (I & O).



Implementasi 1. Lakukan dobel cek identifier kepada pasien; jelaskan prosedur dan tujuannya.



Rasional: Memenuhi hak pasien terhadap informasi, dan mendukung kerjasama.



2. Bawa peralatan dekat tempat tidur. Rasional: mengerjakan tindakan terorganisasi



dan menciptakan lingkungan yang optimal.



3. Lakukan hand higin, dan pakai sarung tangan bersih. Rasional: mengurangi



penyebaran mikroorganisme infeksius.



4. Atur posisi pasien supinasi. Rasional: menciptakan kenyaman pasien. 5. Ambil kantong TPN setelah sebelumnya disesuaikan dengan suhu ruangan.



Rasional: Larutan disimpan dalam lemari pendingin untuk mencegah pertumbuhan organisme, tetapi harus diadaptasikan ke suhu ruangan selama 30 menit sampai 1 jam sebelum digunakan.



6. Cek kantong terhadap kebocoran, kekeruhan, atau partikel yang melayang. Jangan



gunakan jika ditemukan hal itu. Rasional: menghindari dampak buruk dan kontaminasi.



7. Cek kantong terhadap nama pasien, benar nomor kantong, tanggal kadaluarsa, dan



zat tambahan. Bandingkan dengan order asli. Rasional: Menjamin pemberian diberikan dengan benar.



8. Sambung slang IV dan filter ke wadah larutan TPN. Rasional: menjamin slang dan



wadah disambung dengan benar; penggantian filter dan slang setiap 24 jam atau pada setiap penggantian botol/kantong untuk mencegah pertumbuhan mikroorganisme yang dapat menyebabkan infeksi.



9. Isi slang IV untuk membebaskan udara. Rasional: Mencegah udara masuk ke



pembuluh darah pasien, yang mana dapat menyebabkan embolisme udara.



10. Pasang slang IV ke infusion pump. Atur pump pada rerata yang benar. Rasional:



Infusion pump mengontrol rerata dan mencegah komplikasi yang berkaitan dengan pemberian infus terlalu cepat.



11. Gunakan teknik steril, sambung slang IV ke lumen kateter sentral. Pastikan lumen



diperuntukan pemberian TPN. Rasional: mengurangi risiko kontaminasi dan sepsis pembuluh darah.



12. Setelah TPN dan slang diganti dan infusion pump ditekan “start” sesuai rerata yang



diminta, lepas sarung tangan dan buang ke tempat sampah infeksius, kemudian hand higin. Rasional: Menjamin larutan diberikan tanpa komplikasi; mencegah penyebaran mikroorganisme infeksius. Evaluasi dan rencana tindak lanjut  Evaluasi kepatuhan dan toleransi pasien  Kaji tanda-tanda vital; beritahu pemberi resep jika suhu naik  Kaji glukosa darah setiap 6 jam. Berikan insulin regular menurut sliding scale, jika diindikasikan  Monitor elektrolit serum terhadap potensi ketidakseimbangan 12



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08      



Monitor dan pertahankan catatan intake dan output secara akurat Timbang berat badan pasien setiap hari minimal tiga kali per minggu untuk mengkaji kelebihan cairan. Kaji komplikasi terapi TPN—yaitu embolus udara, hiperglikemia, diuresis osmotik, infiltrasi, atau sepsis Ganti filter setiap hari Ganti slang TPN dan tutup akses setiap 24 jam untuk TPN lemak dan setiap 48 jam untuk TPN tanpa lemak. Cek kebijakan setempat. Monitor dan ganti balutan menggunakan teknik steril pada tempat insersi kateter IV (central line) setiap 72 jam.



Key poin untuk dicatat dan dilaporkan  Catat tanggal dan waktu botol/kantong TPN dipasang, rerata aliran, dan perubahan slang. Format TPN khusus mungkin digunakan untuk dokumentasi prosedur ini.  Hasil cek glukosa darah dengan finger-stick.  Jika insulin diperlukan, catat jenis, jumlah, dan tempat pemberian.  Kondisi tempat insersi kateter (central line); status balutan dan jika diganti.  Berat badan pasien.  I & O.  Berbagai masalah pasien yang diberikan terapi TPN.



13



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 Sub Kompetensi No. 8.8.: Menilai kecukupan nutrisi Pengantar Status nutrisi pasien dievaluasi dengan memeriksa informasi dari berbagai sumber, seperti riwayat medis pasien, hasil pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium. Jika status nutrisi menunjukkan bahwa pasien berisiko mengalami gangguan nutrisi, pengkajian nutrisi komprehensif harus dilakukan untuk menentukan tujuan dan tindakan yang harus dilakukan untuk memperbaiki ketidakseimbangan aktual atau potensial. 1 Penilaian nutrisi juga memeriksa kemungkinan variabel tertentu untuk menentukan risiko pada populasi spesifik, seperti wanita hamil, lansia, atau mereka yang mengalami penyakit tertentu (seperti penyakit jantung), untuk mendeteksi defisiensi atau ketidakseimbangan yang potensial. Peralatan  



Timbangan berat badan Pengukur tinggi badan







Catatan medis pasien







Form penilaian nutrisi







Pilihan: timbangan berat badan terintegrasi dengan tempat tidur, meteran



Persiapan peralatan Pilih alat pengukur yang sesuai—alat yang umum digunakan adalah timbangan berat badan di lantai untuk pasien yang dapat ambulasi atau bed scale untuk pasien yang sakit akut atau tidak mampu berdiri tegak. Kemudian cek untuk memastikan timbangan dalam keadaan seimbang atau menunjukkan skala nol. Timbangan dapat berubah skalanya jika pindah tempat atau berbeda gaya gravitasi bumi. Implementasi 



Lakukan hand higin.234 Konfirmasi identitas pasien menggunakan minimal dua identifier pasien menurut kebijakan setempat.5







Jelaskan maksud dan prosedur penilaian status nutrisi kepada pasien.







Minta pasien untuk melepas sepatu dan meletakkan semua barang yang berada di saku pasien. Kemudian minta pasien untuk naik ke alat timbangan. Rasional: berat badan memberikan gambaran kasar komposisi tubuh.







Tanyakan kepada pasien perubahan berat badan yang tidak dikehendaki sebelumnya. Tentukan seberapa banyak penambahan atau penurunan berat badan pasien dalam periode waktu tertentu. Kehilangan berat badan lebih dari 5% dalam 30 hari atau 10%







14



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 dalam 180 hari atau penambahan berat badan 10 pound atau lebih dalam 180 hari menempatkan pasien berisiko nutrisi. 



Ukur tinggi badan pasien dalam posisi berdiri tegak tanpa sepatu, menggunakan meteran. Jika pasien tidak dapat berdiri tegak, perkirakan tinggi badan dengan mengukur "wingspan." (Lihat “Mengatasi masalah pengukuran tinggi badan.”)



MENGATASI MASALAH PENGUKURAN TINGGI BADAN Seorang pasien yang hanya dapat berada di kursi roda atau mereka yang tidak dapat menegakkan badan karena skoliosis memberikan tantangan dalam mengukur tinggi badan yang akurat. Kita dapat memperoleh pengukuran tinggi badan dengan mengukur "wingspan." Minta pasien merentangkan tangan di sisi tubuhnya. Anak-anak diminta merentangkan tangan dengan cara "tangan direntangkan seperti sayap burung." Ukur dari ujung salah satu jari tengah tangan kanan ke ujung jari tengah tangan kiri. Jarak tersebut dapat digunakan sebagai perkiraan tinggi badan pasien. 



Hitung atau perkirakan body mass index (BMI) pasien. rasional: untuk mengevaluasi berat badan dalam hubungannya dengan tinggi badan. (Lihat Menghitung BMI.)6



MENGHITUNG BMI Gunakan salah satu formula dibawah ini untuk menghitung body mass index (BMI).



ATAU











BMI sebesar 18.5 sampai 24.9 diartikan berat abdan sehat; BMI antara 25 sampai 29.9 berarti overweight; BMI sama dengan atau lebih dari 30 berarti obesitas. 7 (Lihat Cara menentukan BMI.) Evaluasi distribusi berat badan pasien dengan mengukur lingkar pinggang sekitar abdomen setinggi krista iliaka. Sebelum membaca ukuran meteran, pastikan meteran pas dengan ukuran tersempit tetapi tidak menekan kulit dan paralel permukaan kulit abdomen. Jika ukuran lebih besar dari 35 inch (89 cm) pada wanita atau 40 inch (102 cm) pada laki-laki (dengan BMI normal), pasien berisiko mengalami masalah kesehatan. 1 orang dengan distribusi lemak yang tinggi sekitar pinggangnya berlawanan dengan pinggul dan pahanya berisiko lebih besar mengalami penyakit seperti diabetes tipe 2, dislipidemia, hipertensi, dan penyakit kardiovaskuler. 689



MENENTUKAN BMI 15



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 Body mass index (BMI) mengukur berat badan dalam hubungan dengan tinggi badan. Rentang BMI berikut digunakan untuk orang dewasa. Meskipun rentang ini tidak memberikan petunjuk yang akurat untuk berat badan yang sehat atau tidak sehat, namun hal itu menunjukkan bahwa risiko kesehatan meningkat dengan bertambahnya berat badan dan obesitas. Untuk menggunakan grafik dibawah ini, cocokkan berat badan pasien mengikuti garis vertikal dan kemudian cari titik pertemuan dengan garis horisontal tinggi badan. Area berarsir mengindikasikan apakah pasien anda memiliki berat badan sehat atau overweight atau obesitas.



Diadaptasi dari U.S. Department of Agriculture, U.S. Department of Health and Human Services (2010). Dietary guidelines for Americans (7th ed.). Washington, DC: U.S. Government Printing Office. 











Tanyakan kepada pasien tentang kebiasaan makannya, lingkungan tempat tinggalnya, dan status fungsional. Rasional: untuk menentukan apakah pasien berisiko mengalami masalah nutrisi. Masalah dalam area ini menempatkan pasien berisiko dan perlu pengkajian nutrisi lebih lanjut. Periksa nilai laboratorium pasien. kadar serum albumin kurang dari 3.5 mg/dL menunjukkan indikator nonspesifik nutrisi yang buruk. Prealbumin merupakan indikator yang paling akurat karena hal ini menunjukkan status nutrisi yang paling terkini (dalam 7 sampai 14 hari terakhir). Serum transferrin merefleksikan status protein pasien yang lebih akurat daripada albumin karena memiliki waktu paruh yang lebih pendek. Kenaikan kadar transferrin mengindikasikan defisiensi zat besi yang parah. Penurunan kadar hemoglobin dan hematocrit mendukung anemia defisiensi zat besi. Penurunan hitung lymphocyte total mengindikasikan penurunan persediaan protein. Kaji catatan medis dan lakukan wawancara kepada pasien untuk menentukan apakah riwayat penyakit atau medis terakhir menempatkan pasien berisiko nutrisi. 16



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 



Kaji hasil pemeriksaan fisik terhadap tanda-tanda nutrisi yang buruk. (Lihat mengevaluasi gangguan nutrisi.)



CARA MENGEVALUASI GANGGUAN NUTRISI Sistem tubuh Tanda atau gejala atau regio Umum Kelemahan dan keletihan



Kulit, rambut, dan kuku



Mata



Tenggorokan dan mulut



Kardiovaskuler GI Muskuloskeletal



Neurologis



cara



Implikasi 



Kehilangan berat badan







Kulit kering, bersisik







Kulit kering dengan turgor buruk Kulit bersisik dengan benjolan, kasar Petechiae atau ekimosis Luka tidak kunjung sembuh



 



Rambut kering, jarang Kuku bergelombang, rapuh, atau bentuk sendok Rabun malam hari; kornea bengkak, lunak, atau kering; Bitot's spots (bercak triangular abu-abu pada konjungtiva) Konjungtiva merah Pecah-pecah pada sudut mulut



 



Lidah magenta (merah keunguunguan) Lidah merah, gemuk Gusi berdarah, lunak, seperti bunga karang Leher bengkak (goiter) Edema Takikardia, hipotensi Asites Nyeri tulang dan kaki bengkok Otot susut







Gangguan status mental







Paresthesia







 



Anemia atau ketidakseimbangan elektrolit Penurunan asupan kalori, peningkatan penggunaan kalori, atau asupan atau absorpsi nutrien tidak adekuat Vitamin A, vitamin Bcomplex, or linoleic acid deficiency Dehidrasi Defisiensi Vitamin A Defisiensi vitamin C atau K Defisiensi protein, vitamin C, atau zinc Defisiensi protein Defisiensi zat besi







Defisiensi vitamin A



  



Defisiensi riboflavin Defisiensi riboflavin atau niacin Defisiensi riboflavin



 



Defisiensi vitamin B12 Defisiensi vitamin C



    



Defisiensi yodium Defisiensi protein Defisit volume cairan Defisiensi protein Defisiensi Vitamin D atau kalsium Defisiensi protein, karbohidrat, dan lemak Dehidrasi dan defisiensi thiamine atau vitamin B12 Defisiensi Vitamin B12, pyridoxine, atau thiamine



17



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 



Buat rujukan ke ahli diet jika penilaian status nutrisi mendukung pasien berisiko mengalami masalah nutrisi.1 Ahli diet kemudian akan melakukan pengkajian nutrisi secara komprehensif.







Lakukan hand higin.234







Dokumentasikan prosedur.10



Pertimbangan khusus 







Penilaian status nutrisi dilakukan ketika perawat melakukan pengkajian riwayat keperawatan awal dan pemeriksaan fisik tetapi juga harus dilengkapi dalam 24 jam setelah masuk ke fasilitas kesehatan. 111 Ketika mengukur tinggi badan, catat juga riwayat pertumbuhan pasien dalam masa anak-anak serta berkurangnya tinggi badan ketika lanjut usia. Pertumbuhan masa anakanak direkam dalam chart standard untuk menilai pola pertumbuhan terhadap kemungkinan abnormalitas. Berkurangnya tinggi badan pada lansia mungkin berhubungan dengan perubahan osteoporosis dan harus dilakukan penyelidikan.



Dokumentasi Catat tanggal dan waktu penilaian status nutrisi. Catat tinggi badan dan berat badan pasien pada form pengkajian nutrisi serta flow sheet asuhan keperawatan pasien. Catat jenis alat pengukur yang digunakan. Beri tanda cek daftar respon pasien pada alat pengkajian untuk kebiasaan makan, lingkungan hidup, dan status fungsional. Hitung dan catat BMI pasien. Gunakan catatan perkembangan untuk merekam informasi yang tidak disediakan pada alat pengkajian. Catat apakah pasien mengalami kehilangan berat badan, periode waktu terjadinya kehilangan berat badan, dan seberapa banyak kehilangan berat badan yang dapat dihitung. Pastikan hasil laboratorium didokumentasikan, termasuk waktu dan nama petugas yang diberitahu hasil abnormal dan apakah ada order yang diberikan. Catat apapun masalah nutrisi yang anda deteksi selama pemeriksaan fisik dan pengkajian catatan medis pasien, termasuk pendidikan kesehatan yang diberikan. Untuk pasien yang berisiko nutrisi, catat tanggal dan waktu, nama petugas/ keluarga yang diberitahu, apakah petugas yang dihubungi datang memeriksa pasien, berbagai order yang diterima, dan tindakan keperawatan serta respon pasien. Referensi 1. 2.



3.



Mueller, C., et al. (2011). "A.S.P.E.N. clinical guidelines: Nutrition screening, assessment, and intervention in adults" [Online]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 35, 16–24. Accessed March 2013 via the Web at http://intl-pen.sagepub.com/content/35/1/16.full.pdf+html World Health Organization. (2009). "WHO guidelines on hand hygiene in health care: First global patient safety challenge, clean care is safer care" [Online]. Accessed March 2013 via the Web at http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf (Level I) Huat, M., et al. (2011). Insulin resistance, low cardiorespiratory fitness, and increased exercise blood pressure: Contribution of abdominal obesity. Hypertension, 58, 1036–1042.



18



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 4.



McEvoy, J. W., et al. (2010). Coronary artery calcium progression: An important clinical measurement? A review of published reports. Journal of the American College of Cardiology, 56, 1613–1622.



5.



Bankhead, R., et al. (2009). Enteral nutrition practice recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33, 122–167.



6.



Craven, R. F., & Hirnle, C. J. (2012). Fundamentals of nursing: Human health and function (7th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.



7.



Nettina, S. M. (2010). Lippincott manual of nursing practice (9th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.



19



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 Kompetensi Tujuan No 1. 2. 3. 4. 5. 6.



7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.



: :



Lembar observasi kompetensi Melakukan penilaian status nutrisi Untuk menilai status nutrisi pasien menurut standar setempat. Dilakukan Ya Tidak



Langkah-langkah tindakan Melakukan hand higin. Mengkonfirmasi identitas pasien menggunakan dua identifier pasien. Menjelaskan maksud dan prosedur penilaian status nutrisi kepada pasien. Menyiapkan peralatan pengukur berat badan dan atur kesetimbangan alat. Minta pasien melepas sepatunya, dan ukur berat badan Tanyakan kepada pasien perubahan berat badan yang terjadi sebelumnya dan kapan periode waktunya. Tanyakan apakah pernah mengalami penambahan atau penurunan berat badan yang tidak dikehendaki sebelumnya. Ukur tinggi badan pasien ketika ia masih berdiri tegak tanpa memakai sepatu. Hitung atau perkirakan body mass index Evaluasi distribusi berat badan pasien dengan mengukur lingkar pinggang. Tanyakan kebiasan makan, lingkungan kehidupan, dan status fungsional. Periksa nilai laboratorium pasien untuk indikator nutrisi buruk. Periksa rekaman medis dan lakukan wawancara kepada pasien untuk menentukan apakah riwayat kesehatan saat ini atau riwayat medis menempatkan pasien berisiko nutrisi Kaji hasil pemeriksaan fisik terhadap tanda-tanda nutrisi buruk Jika pasien mengalami risiko masalah nutrisi, buat rujukan atau hubungi ahli diet. Lakukan hand higin Dokumentasikan prosedur



Nilai = Jumlah item yang aktual dilakukan = Jumlah item yang dapat dilakukan Purwokerto, ……………………. Pembimbing,



…………………………………..



20



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 FORMAT PENGKAJIAN STATUS NUTRISI Tanggal pengkajian Nama pasien Tanggal lahir



: ………………………………….. Waktu: ……………………… : ……………………………………………………………………. : ………………… ……………… Usia : ……………..



Berat badan Tinggi badan BMI



: ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….



Hasil lab



:



Riwayat kesehatan sekarang atau medis sebelumnya:



Kesimpulan:



Rencana tindak lanjut:



21



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



Perawatan kolostomi dan ileostomi Pengantar Seorang pasien dengan kolostomi atau ileostomi ascenden, transversum, atau descenden harus mengenakan kantong eksternal untuk mengumpulkan material feses yang keluar, yang dapat berupa cairan, lunak, atau berbentuk tergantung lokasi stoma. Disamping megumpulkan bahan sisa, kantong membantu mengontrol bau dan kulit peristoma. Sebagian besar sistem kantong disposibel dapat digunakan selama 3-7 hari; meskipun, kantong dengan sekali pakai harus sering diganti. Seluruh sistem kantong perlu diganti segera jika mengalami kebocoran, dan setiap kantong perlu dikosongkan jika terisi 1/3 atau ½. Seorang pasien dengan ileostomi perlu mengosongkan kantongnya empat sampai lima kali sehari. Waktu terbaik untuk mengganti sistem kantong adalah bila usus sedang tidak aktif, biasanya pada pagi hari sebelum sarapan. Setelah beberapa bulan, sebagian pasien dapat memprediksikan waktu penggantian kantong. Pemilihan sistem kantongan harus dipertimbangkan bila sistem dapat memberikan perekat dan perlindungan kulit terbaik bagi individu pasien. Jenis kantong yang dipilih tergantung pada lokasi dan struktur stoma, kontur abdomen, ketersediaan alat, waktu pemakaian, konsistensi pembuangan alat, pilihan personal, dan biaya. Alat dan bahan pakai habis yang dibutuhkan:  Sistem kantong  Gunting kolostomi  Alat pengukur stoma  Pasta stoma atau ring pelindung kebocoran yang mudah dibentuk (jika drainase berair atau berbentuk lunak atau jika stoma mensekresikan mukus berlebihan)  Kantong plastik  Air  Wash lap dan handuk  Klem penutup, jika diperlukan  Sarung tangan  Pilihan: plester kertas, gunting rambut, penyumbat kulit cair, pewangi ruangan. Sistem kantongan dapat berupa ujung dapat dibuka atau tertutup, sekali pakai atau didaur ulang, dan satu buah atau dua buah. (Lihat Perbandingan sistem kantong ostomi.) PERBANDINGAN SISTEM KANTONG OSTOMI Dibuat dalam berbagai bentuk dan ukuran, kantong ostomi diciptakan agar nyaman, aman, dan mudah diaplikasikan. Contoh, kantong disposible tertutup akan memenuhi kebutuhan pasien yang dapat mengirigasi ostominya, perlu keamanan lebih, atau ingin membuang kantong setelah setiap gerakan buang feses. Pasien lain mungkin lebih menyukai kantong reusable, dapat didrainase. Beberapa kantong yang umum tersedia dijelaskan berikut. Kantong disposable Seorang pasien harus sering mengosongkan kantongnya (karena diare atau kolostomi atau ileostomi baru) mungkin lebih menyukai kantong disposible, satu bagian, dapat didrainase dengan klem penutup yang dihubungkan ke pelindung kulit (lihat gambar dibawah). Kantong plastik tahan bau, transparan dengan perekat satu sisi. Beberapa kantong memiliki perekat mikroporous, filter,



22



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



atau pengunci ke sabuk. Bagian bawah yang terbuka memudahkan drainase isi kantong. Kantong ini dapat digunakan permanen atau temporer, sampai ukuran stoma stabil.



Kantong model kedua adalah berujung tertutup disposible satu bagian, tahan bau, transparan, dilengkapi filter. Pasien dengan eliminasi fekal reguler mungkin memilih model ini untuk keamanan tambahan dan kepercayaan diri. Kantong reusable Kantong reusable, plastik hipoalergenik, transparan, kokoh dengan pelindung kulit dibuat terpisah dan ring O. alat ini memiliki waktu pakai 1 – 3 bulan, tergantung seberapa sering pasien mengosongkan kantongnya. Peralatan reusable bermanfaat bagi pasien yang menginginkan ukuran lubang yang tetap, sensitif terhadap perekat, atau menghemat biaya.



Langkah-langkah prosedur: 1. Kumpulkan peralatan yang dibutuhkan. 2. Lakukan hand higin 123 dan pakai sarung tangan.4 3. Konfirmasi identitas pasien menggunakan minimal dua identifier pasien menurut



kebijakan setempat.5 4. Jelaskan prosedur kepada pasien. rasional: menurunkan kecemasan dan



menjalin kerjasama. Ketika perawat melakukan setiap langkah prosedur, jelaskan apa yang sedang perawat lakukan dan mengapa dilakukan. Rasional: karena pasien pada akhirnya harus melakukan prosedur untuk dirinya sendiri. 5. Berikan dukungan privacy dan emosional.



Pengukuran lebar lubang kantong dan pelindung kulit 



Untuk kantong yang memiliki pelindung kulit, ukur stoma dengan alat pengukur. Pilih ukuran lobang yang sesuai dengan lubang stoma. 23



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 



Untuk kantong yang memiliki perekat terpisah dengan pelindung kulit, ukur stoma dengan alat pengukur lubang dan pilih lobang yang sesuai dengan lebar stoma. Cocokkan ukuran lobang yang dipilih ke punggung kertas pada sisi yang memiliki perekat pelindung kulit. Potong lobang. (jika kantong telah dilobangi sebelumnya, dan memiliki pengukur stoma, pilih lobang yang ⅛" lebih lebar dari stoma. Jika kantong belum berlobang, potong lubang 1/8" lebih lebar dari garis ukuran.) Beberapa sistem kantong dapat diselaraskan dengan pinggir stoma tanpa menimbulkan risiko trauma pada stoma. Sistem pemotongan dapat mengikuti bentuk stoma yang tidak teratur. (Lihat Aplikasi pelindung kulit dan kantong.)



MELAKUKAN PENGUKURAN LUBANG STOMA DAN PELINDUNG KULIT Pengepasan pelindung kulit dan kantong ostomi dapat dikerjakan dalam beberapa langkah. Langkah berikut memperlihatkan penggantian sistem kantong dua bagian dengan sayap. 1. Ukur stoma menggunakan alat.



2. Tandai lingkaran yang sesuai besar lubang secara hati-hati pada punggung pelindung kulit.



5. Letakkan kantong sistem satu bagian ditengah stoma, perekat menghadap ke kulit, dan tekan dengan mantap ke kulit. Bila menggunakan sistem dua bagian, aplikasikan wafer dan kemudian tekan dengan mantap lubang yang terbuka ke ring sampai mengunci ke tempatnya. Bila menggunakan alat yang berperekat pada kedua sisi kantong, letakkan perekat sesuai batas ke bagian wafer. Tekan bersama-sama agar melekat. Kantong yang digunakan dalam sistem dua bagian dapat direkatkan ke wafer sebelum apliaksi jika pasien masih mengalami rasa tidak nyaman pada insisi stoma.



3. Potong secara melingkar lubang pelindung kulit (atau potong lubang yang merefleksikan konfigurasi stoma jika tidak berbentuk melingkar). Perhalus setiap sisi yang memiliki ujung dengan ujung jari.



6. Tutup bagian bawah kantong dengan melipat ujung ke arah atas dan gunakan klip yang disertakan dari produk, atau tutup dengan sistem penutup klem. 4. Lepaskan bagian luar pelindung kulit dan beri pasta pelindung atau ring pelindung



24



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 yang dapat dibentuk sesuai keperluan, mengikuti pinggir lubang melingkar.



Penggantian kantong 



Kosongkan, lepaskan, dan buang kantong lama, jika mungkin.







Bersihkan stoma dan kulit sekitarnya dengan lembut menggunakan kapas basah atau kassa.







Usap dengan air secara hati-hati dan keringkan dengan tepukan lembut. Biarkan kulit mengering secara keseluruhan. Inspeksi kulit peristoma dan stoma. Jika perlu, potong rambut sekitarnya (dengan arah menjauhi stoma). Rasional: untuk memperkuat penempelan perekat dan menghindari iritasi kulit dari penarikan rambut terhadap perekat.







Bila petugas ingin memasang ring pasta stoma atau ring membentuk pelindung sekitar lubang plindung kulit (tergantung jenis kontur dan pembuangan stoma abdomen). Rasional: untuk memberikan perlindungan ekstra pada kulit dan sumbatan yang lebih baik untuk mencegah kebocoran. Jika memasang peralatan dua buah dengan pelindung kulit terpisah, lepaskan kertas penutup pelindung kulit, letakkan pelindung mengelilingi stoma, dan tekan dengan mantap. Rasional: untuk memastikan perekatan alat ke kulit. Untuk sistem kantong dengan sayap, luruskan bibir sayap kantong atas dengan batas pinggir sayap kantong bawah. Tekan dengan lembut seluruh lingkar sayap kantong, mulai pada sisi bawah, sampai kantong bersatu dengan aman ke sayap pelindung. (kantong akan berbunyi “klik” ke posisi yang aman.) Pegang pelindung kulit, angkat dengan lembut untuk memastikan perlengketan antara sayap. Bila menggunakan alat perekat dua bagian, luruskan bagian kantong yang berperekat dari kantong ke tumpuan wafer. Tekan bersama-sama agar











25



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08











   



lengket. Kantong yang menggunakan dua sistem direkatkan ke wafer sebelum aplikasi jika psien masih mengalami rasa tidak nyaman pada insisi. Pastikan pasien tetap tenang dalam posisinya sekitar 5 menit. Rasional: untuk memperbaiki perekatan alat. Suhu tubuh pasien yang hangat membantu memperbaiki perekatan dan melemaskan pelindung kulit yang kaku. Biarkan terdapat sedikit udara dalam kantong. Rasional: untuk memudahkan drainase turun ke bagian bawah kantong. Pasang klem penutup, jika perlu. Lepaskan dan buang sarung tangan4 dan lakukan hand higin.123 Buang seluruh bahan pakai habis dalam wadah yang sesuai.6 Dokumentasikan prosedur.7



Pertimbangan khusus  Hindari memotong lubang terlalu lebar. Rasional: lubang yang lebar dapat menyingkap kulit terhadap material feses dan kelembaban.  Pada minggu ke 6 sampai 8 setelah pembedahan, stoma akan mengkerut ke ukuran permanennya. Pada saat ini, persiapan pembuatan pola tidak diperlukan lagi kecuali pasien bertambah berat badannya, diperlukan pembedahan tambahan, atau cedera terhadap stoma.  Setelah melakukan tindakan dan menjelaskan prosedur kepada pasien, dukung pasien untuk terlibat dalam perawatan diri.  Lepaskan sistem kantong jika pasien melaporkan rasa terbakar atau gatal dibawah kantong atau drainase purulen sekitar stoma. Beritahu dokter jika terdapat iritasi kulit, kerusakan, ruam, atau penampilan stoma atau area peristoma yang tidak wajar.  Pakai deodoran komersial, jika perlu. Meskipun, sebagian besar kantong adalah bebas bau, dan bau seharusnya hanya sebagai bukti bila petugas sedang mengosongkan kantong atau jika bocor. Sebelum buang air besar melalui kantong, sarankan pasien untuk menghindari makanan penyebab bau seperti ikan, telur, bawang merah, dan bawang putih.  Jika pasien mengenakan sistem kantong daur ulang, sarankan bahwa ia memiliki minimal dua buah alat. Rasional: agar pasien dapat memakai kantong cadangan ketika kantong lain sedang dikeringkan setelah dicuci dengan sabun dan air bersih atau larutan pembersih. Komplikasi Bila lubang kantong tidak pas dengan lubang stoma dapat mencederai stoma, menyebabkan kebocoran kantong, dan merangsang iritasi kulit peristoma. Berhati-hati terhadap kemungkinan reaksi alergi terhadap perekat dan produk ostomi lainnya. Dokumentasi Catat tanggal dan waktu penggantian sistem kantong; catat karakter drainase, termasuk warna, jumlah, jenis, dan konsistensi. Gambarkan juga penampilan stoma dan kulit peristoma. Dokumentasikan penkes yang diberikan. Catat respon pasien terhadap perawatan diri, dan evaluasi kemajuan belajarnya. Referensi 26



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 1. 2.



Black, P. (2009). Choosing the correct stoma appliance. British Journal of Nursing, 18(4), S10, S12– S14. Burch, J. (2009). An update on stoma appliance flanges and base-plates. British Journal of Community Nursing, 14, 338, 340–342.



3.



Hoeflok, J., et al. (2009). A perspective multicenter evaluation of a moldable stoma skin barrier. Ostomy Wound Management, 55(5), 62–69.



4.



Nettina, S. M. (2010). Lippincott manual of nursing practice (9th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.



5.



Taylor, C., et al. (2011). Fundamentals of nursing: The art and science of nursing care (7th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.



6.



Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society. (2010). Management of the patient with a fecal ostomy: Best practice guideline for clinicians. Mount Laurel, NJ: Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society.



27



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



Kompetensi Tujuan



No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19



: :



Lembar observasi kompetensi Melakukan perawatan kolostomi dan ileostomi Untuk melakukan perawatan kolostomi dan ileostomi menurut standar setempat. Dilakukan Ya Tidak



Langkah-langkah tindakan Menyiapkan peralatan sesuai kebutuhan. Melakukan hand higin. Memakai sarung tangan. Mengkonfirmasi identitas pasien menggunakan dua identifier pasien. Menjelaskan prosedur kepada pasien. Menciptakan privacy. Menentukan sistem kantong terbaik dan menyesuaikan ukuran lubang kantong dan pelindung kulit untuk pasien secara individual. Kosongkan, angkat, dan buang kantong lama, jika ada. Usap stoma dan kulit peristoma dengan kain lunak atau kapas lembab. Bersihkan, keringkan, dan inspeksi kulit peristoma. Letakkan pelindung kulit terpisah diatas stoma, jika digunakan. Letakkan lubang kantong ditengah stoma, dan amankan dengan menekan secara mantap. Untuk sistem kantong dengan sayap, luruskan bibir sayap kantong dengan batas pinggir sayap pelindung kulit dan tekan sampai kantong aman melekat ke sayap pelindung. Beritahu pasien untuk tetap tenang dalam posisinya selama 5 menit. Isi sedikit udara dalam kantong dan lakukan klem penutup ujung kantong, jika perlu. Lepaskan dan buang sarung tangan ke tempatnya dan lakukan hand higin. Tempatkan semua alat yang sudah digunakan ke wadah alat infeksius. Buang semua bahan pakai habis yang sudah digunakan ke tempat sampah infeksius Dokumentasikan prosedur



Nilai = Jumlah item yang aktual dilakukan = Jumlah item yang dapat dilakukan Purwokerto, ……………………. Pembimbing,



…………………………………..



28



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



Memberikan Enema Deskripsi Administrasi enema meliputi memasukkan larutan ke dalam rektum dan kolon. Pada retensi enema, pasien diminta menahan larutan dalam rektum atau kolon selama 30 menit sampai 1 jam. Pada enema pembersihan, pasien mengeluarkan larutan seluruhnya dalam 15 menit. Kedua jenis enema merangsang peristalsis secara mekanik dengan melebarkan kolon dan merangsang saraf dinding rektum. Enema mungkin digunakan untuk membersihkan usus bagian bawah dalam persiapan diagnsotik atau prosedur pembedahan, mengurangi distensi dan promosi pengeluaran flatus, melumasi rektum dan kolon, dan melunakkan feses yang keras untuk dikeluarkan. Enema aliran balik kadang-kadang diberikan untuk mengeluarkan flatus. Selain itu, retensi enema digunakan untuk memberikan obat seperti sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) untuk tritmen hiperkalemia, lactulose (Cholac) untuk tritmen hepatic encephalopathy, dan vancomycin untuk tritmen infeksi Clostridium difficile yang parah.12 Meskipun terdapat beberapa kontraindikasi, setelah pembedahan kolon atau rektum atau infark miokard dan pada pasien dengan kondisi abdomen akut dari penyebab yang tidak diketahui seperti dicurigai appendiksitis. Pemberian enema harus diberikan dengan sangat hati-hati pada pasien yang cenderung aritmia. Alat dan bahan pakai habis yang diperlukan:  Larutan sesuai resep  Set alat enema atau enema dalam wadah paket dan slang 



Sarung tangan bersih







Pengalas tidak tembus air







Selimut mandi







Pasu sorong atau bedside commode







Tissu toilet.







Kantong plastik untuk wadah peralatan







Celemek tidak tembus air







Stetoskop







Washlap







Pilihan: air, pengatur aliran dan kateter kaku berlubang ujungnya, APD, pelumas larut air



Kit enema prepackaged disposable sekarang tersedia, merupakan larutan enema volume kecil untuk jenis irigasi dan retensi dan dalam ukuran anak-anak. Persiapan peralatan 29



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



Jika menggunakan larutan enema konsentrasi tinggi, encerkan dengan larutan menurut petunjuk pabrik pembuatnya.3 Karena beberapa bahan penyusunnya mungkin membuat iritasi mukosa, pastikan proporsi benar dan agen penyusunnya tercampur benar untuk menghindari iritasi lokal. Hangatkan larutan sampai “hangat kuku” untuk mengurangi ketidaknyamanan pada pasien. Klem slang dan isi kantong enema dengan larutan yang diresepkan. Buka klem slang, alirkan larutan melalui slang, dan klem kembali. Mengalirkan cairan untuk mendeteksi kebocoran dan membuang udara yang dapat menyebabkan tidak nyaman ketika dimasukkan ke kolon. Gantung wadah larutan pada standar infus dan bawa semua peralatan ke ruang pasien. Jika menggunakan enema disposible tidak perlu persiapan khusus. Langkah-langkah tindakan  Hindari distraksi dan interupsi ketika menyiapkan dan memberikan obat. Rasional: untuk menghindari kesalahan pemberian obat. 45  Verifikasi order dokter.  Bandingkan label larutan atau obat terhadap order dalam rekam medis pasien.6  Cek rekam medis pasien terhadap adanya alergi atau kontraindikasi terhadap larutan yang diresepkan. Jika ada alergi atau kontraindikasi, jangan berikan larutan dan beritahu dokter.6  Cek tanggal kadaluarsa obat. Jika obat kadaluarsa, kembalikan ke bagian farmasi dan minta obat yang baru.6  Inspeksi secara visual larutan terhadap adanya partikel atau perubahan warna atau kerusakan kemasan; jangan berikan larutan jika kerusakan kemasan tampak nyata.6  Diskusikan hal-hal yang berkaitan tentang obat dengan dokter yang merawat pasien.6  Verifikasi bahwa obat diberikan tepat waktu, tepat dosis, dan tepat rute. Rasional: untuk mengurangi risiko kesalahan pemberian obat.6  Lakukan hand higiene.789  Konfirmasi identitas pasien menggunakan minimal dua identifier pasien menurut kebijakan setempat.10  Berikan privacy.  Jelaskan prosedur kepada pasien untuk menenangkan kecemasannya. Tanyakan kepada pasien pakah ia pernah dilakukan enema sebelumnya. Jika ya, tanyakan apakah pasien pernah mengalami kesulitan menahan enema untuk memastikan kebutuhan peralatan yang diperlukan.  Jika pasien baru menerima obat untuk pertama kali, beritahu reaksi buruk yang potensial atau hal lain yang berkaitan dengan pengobatan.6  Sokong pasien untuk mengosongkan kandung kemihnya. Rasional: karena cairan yang masuk ke rektum mungkin menyebabkan ras tidak nyaman jika pasien memiliki kandung kemih yang penuh.11  Tempatkan pasu sorong atau commode dekat pasien agar mudah digunakan. Jika pasien dapat menggunakan kamar mandi, pastikan tempat tersebut tersedia pada saat pasien membutuhkan. Sediakan tisue toilet dalam jangkauan pasien.



30



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 







 







 



















Jika fasilitas saudara menggunakan sistem scanning barcode, scan ID petugas, gelang identifikasi pasien, dan bar code obat. Pakai sarung tangan dan alat pelindung diri lain, sesuai kebutuhan. Rasional: memenuhi kepatuhan terhadap kewaspadaan standard.12 Lepaskan pakaian dibawah pinggang pasien dan tutupi dengan selimut.11 Kaji status GI pasien. Rasional: untuk penilaian data dasar sebagai perbandingan. Atur posisi pasien miring kiri dengan lutut ditekuk atau posisi knee-to-chest. Rasional: memudahkan melihat anus dan insersi enema.311 Pasang under pad pada bokong pasien. Rasional: mencegah kotoran ke linen. Lepaskan penutup set slang enema dan beri pelumas pada ujung distal slang dengan pelumas larut air. Rasional: memfasilitasi insersi rektal dan mengurangi iritasi.3 Alternatif lain, jika menggunakan ujung yang telah diberi pelumas atau enema yang telah disiapkan dalam botol disposible, lepas pelindung untuk membuka ujung yang telah dilumasi. Dorong udara yang masih berada di botol enema. Rasional: udara di kolon menyebabkan rasa tidak nyaman.13 Insersikan dengan lembut ujung slang kanul irigator ke rektum, dorong sepanjang 5 sampai 7.6 cm dengan arah ujung kanul menuju ke umbilikus. Jangan memasukan ujung kanula dengan kekuatan fisik karena dapat menyebabkan cedera. Selama insersi, instruksikan pasien untuk menahan BAB jika ada keinginan untuk BAB segera setelah kanula masuk; hal ini membantu relaks otototot sekitar anus, sehingga memudahkan insersi.13 Buka klem set enema dan biarkan larutan mengalir ke rektum dengan pelan. Minta pasien melaporkan kepada petugas jika ia mengalami tidak nyaman, dengan maksud agar petugas dapat memperlambat aliran karena mungkin terlalu cepat.3 alternatif lain, jika menggunakan botol khusus untuk enema, remas botol sampai semua larutan habis.



Tarik dengan perlahan kanula set slang enema atau botol khusus enema dari anus. Rasional: untuk mencegah refleks pengosongan usus.11 Instruksikan kepada pasien untuk menahan enema, sesuai saran. Atur posisi supinasi. Pasang pasu sorong atau duduk bersandar di toilet.11 31



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 



Pastikan pasien mudah menjangkau nurse call dan kamar mandi jika pasien bisa berjalan.11







Tempatkan peralatan enema yang sudah dipakai pada wadah infeksius jika reusable..12 Jika enema tambahan diperlukan, bersihkan peralatan reusable dan simpan ditempatnya.







Lepaskan dan kembalikan alat pelindung diri jika dikenakan.







Lepaskan dan buang sarung tangan ke sampah medis.







Lakukan hand higin.789







Dokumentasikan prosedur.14



Pertimbangan khusus  Karena pasien dengan penyakit retensi-garam, seperti gagal jantung, mungkin mengabsorpsi natrium dari larutan enema saline, pemberian larutan untuk pasien tersebut perlu dilakukan dengan hati-hati dan monitor status elektrolit.  Simpan semua peralatan enema dalam kantong ganda dan beri label sebagai isolasi peralatan jika pasien perlu kewaspadaan enterik.12 Pendidikan kesehatan kepada pasien  Jelaskan prosedur kepada pasien dan keluarganya. Tegaskan bahwa pemberian enema kepada seseorang dalam posisi duduk atau di toilet dapat mencederai dinding rektum.  Beritahu pasien bagaimana menyiapkan dan merawat alat. 



Diskusikan teknik relaksasi, dan kaji tindakan untuk mencegah konstipasi, termasuk latihan reguler, modifikasi diet, dan asupan cairan yang adekuat.



Komplikasi Enema mungkin mengakibatkan rasa pening atau pingsan, iritasi yang berlebihan pada mukosa kolon akibat dari pemberian yang berulang atau dari sensitivitas terhadap isi enema, hiponatremia atau hipokalemia dari pemberian yang berulang larutan hipotonik, dan aritmia jantung yang dihasilkan dari stimulasi refleks vasovagal setelah insersi kateter rektal. Absorpsi air di kolon diakibatkan oleh retensi larutan hipotonik yang lama, yang pada akhirnya menyebabkan hipervolemia atau intoksikasi air. Dokumentasi Rekam tanggal dan waktu pemberian enema; alat khusus yang digunakan, jenis dan jumlah larutan, waktu retensi; perkiraan jumlah yang kembali; warna, konsistensi; berbagai komplikasi yang terjadi; dan toleransi pasien terhadap tindakan. Referensi 1.



Institute for Safe Medication Practices. (2013). "Administration of rectal suppositories and enemas" [Online]. Accessed June 2013 via the Web at http://www.consumermedsafety.org/component/k2/item/462-administration-of-rectalsuppositories-or-enemas



32



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 2.



Kyle, G. (2007). Bowel care: Administering an enema. Nursing Times, 103(45), 26–27.



3.



Siegel, J. D., et al. (2007). "2007 Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings" [Online]. Accessed June 2013 via the Web at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf (Level I)



4.



Fleet Laboratories. (2010). "Fleet enema saline laxative directions for use" [Online]. Accessed June 2013 via the Web at http://www.fleetlabs.com/directions/ICS4_5903Z03_OL.pdf



5.



Craft, L., & Prahlow, J. A. (2011). From fecal impaction to colon perforation. American Journal of Nursing, 111(8), 38–43.



6.



Craven, R. F., & Hirnle, C. J. (2012). Fundamentals of nursing: Human health and function (7th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.



7.



Jacobson, R. M., et al. (2010). Serum electrolyte shifts following administration of sodium phosphate enema. Gastroenterology Nursing, 33, 191–201.



8.



Pegram, A. et al. (2008). Safe use of rectal suppositories and enemas with adult patients. Nursing Standard, 22(38), 39–41.



9.



Tang, C., et al. (2012). Analysis of 777 cases with obstruction of the ureter or extrahepatic bile duct by ultrasonography after normal saline retention enema. Critical Ultrasound Journal, 4(1), 4– 6. (Level V)



Lembar observasi kompetensi Kompetensi Tujuan



: pemberian enema : memberikan enema menurut standar asuhan.



No



Kriteria unjuk kerja



1.



Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan dan larutan menurut jenis dan jumlahnya sesuai indikasi. Hindari distraksi dan interupsi ketika menyiapkan dan memberikan obat. Verifikasi order dokter. Bandingkan larutan atau label medis ke order rekam medis pasien. Cek rekam medis pasien terhadap alergi atau kontraindikasi lain terhadap larutan yang diresepkan. Jika alergi atau kontraindikasi ada, jangan berikan larutan dan beritahu dokter. Cek tanggal kadaluarsa obat; kembalikan ke farmasi dan dapatkan obat baru yang masih berlaku. Inspeksi secara visual larutan terhadap kehilangan integritas; jangan berikan larutan jika integritas diragukan. Diskusikan berbagai masalah yang belum terselesaikan tentang obat kepada dokter yang merawatnya. Verifikasi obat yang diberikan tepat waktu, dosis, dan rute benar. Lakukan hand higin. Konfirmasi identitas pasien menggunakan minimal dua identifier pasien. Ciptakan privacy. Jelaskan prosedur kepada pasien. Tanyakan kepada pasien



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.



Dilakukan Ya Tidak



33



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08 No



14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.



Dilakukan Ya Tidak



Kriteria unjuk kerja apakah pernah dilakukan enema sebelumnya. Jika ya, tanyakan apakah ia mengalami kesulitan menahan enema. Jika pasien menerima obat untuk pertama kalinya, beritahu reaksi buruk potensial atau hal lain yang berkaitan dengan obat. Sokong psien untuk mengosongkan kandung kemih. Berikan pasu sorong atau komode dekat pasien. Pakai sarung tangan dan alat pelindung diri, sesuai kebutuhan. Lepaskan pakaian bawah pasien dan berikan selimut. Kaji status GI pasien Atur posisi pasien miring ke kiri dengan lutut ditekuk. Letakkan under pad dibawah dibokong pasien. Lumasi ujung distal kanula dengan pelumas larut air. Keluarkan udara yang masih berada diujung kanula. Insersikan dengan perlahan ujung kanul ke rektum, dorong sejauh 5 sampai 7.5 cm dengan ujung menghadap ke umbilikus. Instruksikan pasien relaks selama insersi. Buka klem enema dan biarkan larutan mengalir ke rektum dengan pelan. Minta pasien melaporkan ke petugas jika mengalami rasa tidak nyaman di abdomen, agar supaya petugas dapat mengatur kecepatan aliran yang mungkin terlalu cepat. Tarik dengan perlahan ujung kanul dari anus. Instruksikan kepada pasien untuk menahan enema sementara waktu. Pastikan pasien memiliki akses ke nurse call dan pasu sorong atau kamar mandi. Tempatkan peralatan enema yang sudah dipakai ke tempat infeksius. Jika diperlukan enema tambahan, bersihkan peralatan reusable dan simpan di tempatnya. Lepas dan buang sarung tangan ke tempat sampah infeksius. Lepas APD dan taruh di tempat sampah infeksius. Melakukan hand higin. Mendokumentasikan prosedur



Nilai = Jumlah item yang aktual dilakukan = Jumlah item yang dapat dilakukan Purwokerto, ……………………. Pembimbing,



…………………………………..



34