Presentasi Laporan Kasus Rhinosinusitis [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS RHINOSINUSITIS MAKSILARIS AKUT DEXTRA



Pembimbing Dr. H.Farid Wajdi, Sp.THT-KL Disusun Oleh: Meiliska Aulyanissa NPM. 10310230



SMF THT-KL RSUD dr.SOEKARDJO TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI TAHUN 2015



IDENTITAS PASIEN • Nama : Ny. I.I • Umur : 46 tahun • Jenis Kelamin : Perempuan • Alamat : Kp. Sodong RT/RW 01/03, Pameutingan Cipatujah, Kab. Tasikmalaya • Status Martial : Menikah • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga • Tanggal pemeriksaan : 16 September 2015



ANAMNESA • Keluhan utama : Nyeri pada pipi sebelah kanan • Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poli THT dengan keluhan nyeri pada pipi sebelah kanan, hal ini di rasakan sejak 2 minggu yang lalu, Keluhan memberat pada saat os melakukan sujud sehingga os mengeluh nyeri di pipi kanan, dan merasa penuh di pipi kanan disertai nyeri pada kepala.



Pada awalnya os mengeluhkan pilek sejak 4 minggu, cairan ingus yang keluar berwarna putih bening, tidak berwarna kuningkehijauan (-), apabila keluar cairan yang banyak ingus berbau, dan ingus terasa turun sampai ke tenggorokan. Ingus yang keluar terasa terutama pada pagi hari sewaktu os bangun tidur, sehingga os merasa mulut nya berbau, keluhan mereda pada siang hari. Os merasa pilek merupakan hal yang biasa dan akan sembuh dengan sendiri nya, akan tetapi keluhan pilek yang terus menerus dan semakin memberat. Keluhan disertai dengan bersin, os mengaku apabila bersin hingga > 10 kali dan terus menerus, terutama pada saat os terkena debu. Os juga mengeluhkan akhir-akhir ini mengalami penciuman yang berkurang. Os mengaku pernah mengalami pilek yang hilang timbul.



Anamesa Riwayat perdarahan dari hidung disangkal, trauma pada kepala disangkal. Pada telinga os tidak ada keluhan telinga berdenging, tidak ada cairan keluar dari telinga, telinga tidak berdenging, pendengaran yang berkurang disangkal. Pada tenggorokan Os tidak ada sakit tenggorokan dan tidak ada nyeri menelan, tidak pernah bersuara serak, dan tidak ada pembesaran di daerah leher. Pada mulut os tidak ada keluhan gigi berlubang, nyeri pada gigi disangkal.



Riwayat Penyakit Dahulu • Asma : (+) • Hipertensi : (+) • Diabetes Mellitus : (-) Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai gejala yang sama dengan os Riwayat Pengobatan Sebelumnya os berobat di puskesmas, keluhan terasa kembali apabila obat sudah habis, sehingga os sering kembali berobat ke puskesmas. Riwayat Alergi : • Alergi Obat : (-) • Alergi Makanan : (-) • Alergi debu : (+)



Pemeriksaan Fisik • Keadaan Umum : Tampak sakit sedang • Kesadaran : Compos mentis Vital Sign • Tekanan Darah : 150/90 mmHg • Nadi : 92x/menit • Respirasi : 23x/menit • Suhu: 36,3°C



Status Generalis • Kepala :Bentuk dan ukuran normocephali • Nyeri tekan (+) pada os Maksilaris dextra • Leher : KGB pembesaran (-) • Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan • Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan • Ekstremitas : Tidak dilakukan pemeriksaan • Neurologis : Tidak dilakukan pemeriksaan



Status Lokalis Auris



Bagian



Preaurikula



A. Telin ga



Aurikula



Retroaurikula



Kelainan



Sinistra



Kelainan kongenital



Dextra -



Radang dan Tumor



-



-



Trauma



-



-



Kelainan kongenital



-



-



Radang dan Tumor



-



-



Trauma



-



-



Edema



-



-



Hiperemis



-



-



Nyeri tekan



-



-



Sikatriks



-



-



Fistula



-



-



Fluktuasi



-



-



-



Status Lokalis Kelainan kongenital



-



-



DBN



DBN



-



-



(+) minimal



(+) minimal



Edema



-



-



Jaringan Granulasi



-



-



Massa



-



-



Kolesteoma



-



-



Warna



Putih mengkilap



Putih mengkilap



Intake



+



+



(+) arah pukul 5



(+) arah pukul 7



Kulit Sekret Canalis Akustikus Externa



Membran Timpani



Serumen



Cahaya



B. Tes Pendengaran Auris Pemeriksaan Tes Bisik/Suara



Dextra



Sinistra



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



+



+



Tes Rinne Tes Webber Kesan : Auris dextra et sinistra normal



Tidak ada lateralisasi



C.Hidung Pemeriksaan Bentuk dan ukuran Keadaan luar Rhinoskopi Anterior



Mukosa Sekret Krusta Konka inferior Septum Polip/tumor Pasase udara



Rhinoskopi posterior



Mukosa Koana Sekret Torus tubarius Fossa rosenmuller Adenoid



Nares Dextra Normal, simetris



Sinistra Normal, simetris



Hiperemis (+) serous Odema (+) deviasi (-) -  +        



hiperemis (+) serous Odema (+) deviasi (-) -  +



Sulit Sulit Sulit Sulit Sulit Sulit



dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai



D.Mulut dan Orofaring Mulut



Tonsil



Faring Laring



Mukosa mulut Lidah Palatum molle Gigi geligi Uvula Halitosis Mukosa Besar Kripta Dentritus Perlengketan  



Mukosa Granulasi Post nasal drip Epiglottis Kartilago aritenoid Plika ariepiglotika Plika vestibularis Plika vokalis Rima glottis Trakea



Merah muda Mobile (+) Simetris, mobile (+) Tidak ada karies (-) Letak medial + Merah muda Merah muda T1 T1 Tidak melebar Tidak melebar           Merah muda (+) Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai



Maksilofasial • Bentuk



: Normocephali



Nyeri tekan Os maksilaris dextra (+) • Parase N.Kranial : Tidak ditemukan parase N.Kranial • Leher : Pembesaran KGB (-)



Resume Anamnesa



Pemeriksaan fisik



Hidung • Nyeri os maksilaris dextra (+) • Rhinorea (+) • Hiposmia (+) • Sekret (+) serous • Bersin (+)



Status generalis



Tenggorokan : Post nasal drip (+)



• NPOP



Kepala



: Cephalgia (+)



Leher : limfadenopati (-) Mulut : Halitosis (+)



• Keadaan umum



: Tampak sakit sedang



Status lokalis • ADS : Serumen (+) ADS • CN : Rhinoskopi anterior : Mukosa hiperemis, concha inferior hipertrofi (+), sekret (+) serous. • MF



: post nasal drip (+)



: Bentuk: Normocephali



Nyeri tekan pada os maxilladextra • Leher



: KGB pembesaran (-)



Diagnosis banding 1. Rhinosinusitis Maksilaris Akut Dextra 2. Rhinitis alergika Diagnosis kerja Rhinosinusitis Maksilaris Akut Dextra   Usulan pemeriksaan 3. Foto rontgen sinus paranasal posisi Waters 4. Tes Alergi : Skin Prick Test



Penatalaksanaan 1.



2.



3.



4.



Umum Hindari kontak dengan alergen penyebabnya terutama pada os hindari debu. Hindari peralatan rumah yang berbahan bulu (seperti karpet, selimut yang berbulu, boneka) Jangan membuang ingus terlalu kuat, karena akan menyebabkan pecah pembuluh darah di hidung. Minum obat dengan teratur



Medikamentosa • Antibiotik : Cefadroxil 500 mg caps 2x1 No.X • Analgetik : Paracetamol 500 mg tab 3x1 No.X • Antihistamin : CTM ½ 2x1 No.X • Dekongestan : Efedrin Hcl 7,0 mg 2x1 No.X



Prognosis



• Quo ad vitam : Dubia ad bonam • Quo ad functionam : Dubia ad bonam



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



Gambar 2.3: Sinus Paranasalis 2 (A) Proyeksi pada wajah; tampak anterior. (B) Proyeksi pada wajah; tampak lateral.



Etiologi • ISPA akibat virus, bermacam rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil, polip hidung. • kelainan anatomi seperti deviasi septum, atau hipertrofi konka, sumbatan kompleks ostio-meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, diskinesia silia seperti sindrom Kartagener dan penyakit fibrosis kistik.4 • Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok



Patofisiologi KOM (kompleks ostio-meatal)  letak berdekatan  edema mukosa saling bertemu  silia tidak dapat bergerak  ostium tersumbat  tek.negatif di rongga sinus  transudasi, mula-mula serous  jika menetap  sekret terkumpul dalam sinus  media yang baik untuk tumbuh dan multiplikasi bakteri  sekret purulen. Mukosa membengkak  mukosa kronik, hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip dan kista



Gambar 2.4 : Aliran mukosiliar dan rhinosinusitis maksilaris 9



Pemeriksaan Penunjang Kriteria diagnosis sinusitis secara radiologi didasarkan pada adanya : 1. Penebalan mukosa 2. Air fluid-level (kadangkadang) 3. Perselubungan homogen atau tidak homogen pada satu atau lebih sinus paranasal 4. Penebalan dinding sinus



BAB III PEMBAHASAN Seorang wanita berusia 46 tahun,



Keluhan utama : Nyeri pada pipi kanan sejak 2 minggu yang lalu.



• • • • •



Riwayat Penyakit Sekarang Memberat pada sujud dan nyeri kepala Pilek 4 minggu yang lalu Ingus berwarna putih bening, keluar banyak pada pagi hari Bau mulut (+) Bersin > 10 kali Pemeriksaan Fisik mukosa yang hiperemis, sekret (+) serous, concha inferior odema (+). Pada faring di dapatkan post nasal drip (+).



Anamnesa



DIAGNOSIS RHINOSINUSI TIS



Pemeriksaan Fisik



Pemeriksaan Penunjang



A. Anamnesa Teori



Keluhan pada pasien



Kriteria Mayor:



 



a) nyeri atau rasa tertekan pada muka,



(+)



b) kebas atau rasa penuh daerah muka,



(+)



c) obstruksi hidung,



(+)



d) sekret hidung yang purulen (post nasal



(+) 



drip), e) hiposmia atau anosmia, dan f) demam (pada sinusitis akut)



(+) (-)



A. Anamnesa Kriteria Minor : a)sakit



kepala,



  demam



(pada



sinusitis kronik),



(+) sakit kepala  (+)



b)halitosis,



(-)



c) kelelahan,



(-)



d)sakit gigi,



(-)



e)batuk,



(-)



f) nyeri atau rasa tertekan atau rasa penuh di telinga Dicurigai sinusitis bila di dapatkan dua gejala mayor atau satu gejala mayor ditambah dua gejala minor.



B. Pemeriksaan Fisik Teori Palpasi :  sinusitis maksilaris, nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketuk pada gigi pada  sinusitis frontalis, nyeri tekan terdapat pada daerah sinus frontal, yaitu pada bagian medial atap orbita.  Sinusitis etmoidalis, menyebabkan rasa nyeri tekan di daerah kantus medius.



pada pasien   (+)   (-) (-)  (-)



B. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Rhinoskopi anterior dan posterior 



sekret di sekitar meatus medius



(pada sinusitis maksilaris dan



etmoidalis anterior dan frontalis) 







(+)  



atau di sekitar meatus superior (pada sinusitis etmoidalis posterior



(-) 



dan sfenoidalis)



(-)



Sekret di nasofaring dan orofaring yang di istilahkan sebagai post



(+)



nasal drip. 



 



Rhinosinusitis akut mukosa yang edema dan hiperemis



Klasifikasi Klasifikasi berdasarkan Konsensus Internasional yang merupakan hasil International Conference on Sinus Disease: Terminology, Staging and Therapy Tahun 2004



Teori Sinusitis



batas



(+)



sampai 4 minggu. Sinusitis subakut antara 4 minggu



(-)



sampai 3 bulan. Sinusitis kronik jika lebih dari 3



(-)



bulan.



akut



dengan



Pada Pasien



Pemeriksaan Penunjang



Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, salah satunya yaitu pemeriksaan foto Waters, dengan alasan diberikan pengobatan konservatif terlebih dahulu, apabila pengobatan konservatif tidak membaik maka dianjurkan pemeriksaan foto Waters.



Berdasarkan Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik pada pasien



Rhinosinusitis Maksilaris Akut Dextra



Penatalaksanaan  Antibiotik



dan



Teori dekongestan



Pada pasien merupakan  antibiotik cefadroxil



terapi pilihan pada sinusitis akut bakterial, untuk



menghilangkan



pembengkakan



mukosa



infeksi serta



dan  Dekongestan : efedrin



membuka



sumbatan ostium sinus.  Pada sinusitis antibiotik diberikan selama 10 - 14 hari meskipun gejala klinik sudah hilang.



selama 5 hari.



Hcl 7,0 mg selama 5 hari



Terimakasih