SOP Akses Terhadap Rekam Medis [PDF]

Citation preview

“AKSES TERHADAP REKAM MEDIS” No. Dokumen



SOP PUSKESMAS



: SOP/01/GBR/LKT/09/2015



No. Revisi



: 00



Tanggal terbit



: 23 September 2015



Halaman



: 1 dari 4



Ditetapkan Oleh : Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir



KECAMATAN GAMBIR 1. Pengertian



drg.I.G.A RUSMALA D, MPH. NIP :196607241993012001



1. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain Identitas Pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 2. Akses Rekam Medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. 3. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya. 4. Rekam Medis Pasien Puskesmas Kecamatan gambir disimpan dalam bentuk Family Folder.



2 Tujuan



Sebagai Pedoman dalam mengakses Terhadap Rekam Medis



3Kebijakan



SK Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Nomor :7843 Tentang Akses terhadap rekam Medis Rawat jalan, Layanan Siaga 24 jam



4 Ruang Lingkup 5 Alat dan bahan



6 Langkah –



1. Alat : a. Komputer b. Printer c. Numerator d. Microfon e. Tombol numerator ( Urutan Poli ) f. Tombol numerator pemanggilan pasien 2. Bahan : a. Kertas nomer urut pendaftaran b. Kertas buat nomer antrian poli c. Stempel Tanggalan d. Kertas Resep e. Refill Family folder



1.



Petugas Pendaftaran meminta kartu



ALUR PROSES



“AKSES TERHADAP REKAM MEDIS” No. Dokumen



SOP PUSKESMAS



: SOP/01/GBR/LKT/09/2015



No. Revisi



: 00



Tanggal terbit



: 23 September 2015



Halaman



: 2 dari 4



Ditetapkan Oleh : Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir



KECAMATAN GAMBIR



drg.I.G.A RUSMALA D, MPH. NIP :196607241993012001



langkah 2.



3.



4.



5.



6.



7.



8.



9.



10.



11.



berobat pasien. Petugas pendaftaran mengisi buku register meliputi: Nomor Rekam medis, nama pasien, umur, alamat, dan poli tujuan Jika Pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang, petugas pendaftaran akan memberi Form isian baru untuk diisi dengan lengkap. Petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien di aplikasi SIKIP Dinas kesehatan. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas pendaftaran menempel nomor rekam medis di kartu identitas pasien. Petugas pendaftaran mencari buku status Family folder dirak status pasien Petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa, nama, umur, nama kepala keluarga dan alamat pasien. Petugas Pendaftaran mencatat nomor rekam medis pada buku distribusi pasien. Petugas pendaftaran menyerahkan status rekam medis kepoli tujuan. Petugas poli memanggil pasien, melakukan pemeriksaan dan menegakan diagnosa kepada pasien. Petugas poli menuliskan anamnesa, diagnose dan pengobatan yang diberikan kepada pasien serta



1. Petugas minta kartu berobat



2. Mencatat di buku Register



4.Pencarian Noreg/RM di aplikasi SIKIP



3.Pengisian form Identitas



5.Penempelan Stiker di kartu identitas



6. Pencarian Buku FF di rak status



8.Mencatat no.RM dibuku distribusi



9. Menyerahkan status Rekam medis kepoli tujuan 12.penyerahan resep ke pasien



13. penyerahan buku RM ke petugas loket pendaftaran



7.Pengisian Identitas pasien di refill FF 10. pemanggilan dan pemeriksaan pasien



11.pencatatan anamnesa dan diagnosa di buku rm 14. Ceklist dibuku distribusi



15.Penempa tan kembali satus RM ke rak status



DOKUMENTASI



Mematkan komputer



“AKSES TERHADAP REKAM MEDIS” No. Dokumen



SOP PUSKESMAS



: SOP/01/GBR/LKT/09/2015



No. Revisi



: 00



Tanggal terbit



: 23 September 2015



Halaman



: 3 dari 4



Ditetapkan Oleh : Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir



KECAMATAN GAMBIR



drg.I.G.A RUSMALA D, MPH. NIP :196607241993012001



12.



13.



14.



15.



7



Hal-hal yang perlu diperhatikan



8



Unit Terkait



9



Dokumen terkait



10.



perawatan lebih lanjut didalam buku rekam medis dan dibuku register yang ada di poli masing-masing. Petugas poli menyerahkan resep kepada pasien untuk diambil di Apotek. Petugas poli menyerahkan buku rekam medis kepetugas pendaftaran setelah melakukan pencatatan dan penginputan di aplikasi SIKIP Dinas Kesehatan dan PCARE BPJS Kesehatan. Petugas Pendaftaran menCeklist dibuku Distribusi, untuk mencocokan buku family folder yang keluar. Petugas pendaftaran menyimpan kembali buku family folder pada rak penyimpanan sesuai dengan nomor urut rekam medis.



1. Memperhatikan nama dan umur pasien 2. Tujuan pasien berobat 3. Pasien memerlukan penanganan cepat/tidak 1. Ruang rekam medik 2. Ruang/poli pelayanan yang dituju CATATAN MUTU 1. Buku Register 2. Buku Family Folder 3. Kartu Identitas Pasien 4. Buku Distribusi 5. SIKIP 6. Pcare BPJS Kesehatan



Riwayat Perubahan Dokumen



“AKSES TERHADAP REKAM MEDIS” No. Dokumen



SOP PUSKESMAS



: SOP/01/GBR/LKT/09/2015



No. Revisi



: 00



Tanggal terbit



: 23 September 2015



Halaman



: 4 dari 4



Ditetapkan Oleh : Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir



KECAMATAN GAMBIR No



Yang dirubah



drg.I.G.A RUSMALA D, MPH. NIP :196607241993012001



Isi Perubahan



Tgl. Terbit