3.1.1.2 Format Informed Consent [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS WINDUSENGKAHAN Jl. Raya Olahraga No. 12 Kuningan



INFORMED CONSENT Nama : _____________________________ Tgl Lahir / Umur : _____________________________



NO. RM Alamat



: ____________________________ : ____________________________



PEMBERIAN INFORMASI Petugas Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi *) *) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat. NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF (diisi pasien/kel) 1 Diagnosa dan keadaan kesehatan pasien 2 Nama dan tujuan tindakan 3 Alternatif tindakan lain dan masingmasing resikonya 4 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi 5 Prognosis terhadap tindakan 6 Perkiraan biaya tindakan 7 Lain – lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / petugas yang memberikan informasi/tindakan)**) Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.



TTD Pemberi Informasi



TTD Pasien/Keluarga *)



PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : ___________________________________ Umur : ______tahun, Laki-laki/Perempuan, Alamat : ______________________________________________________________________ Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan : _________________________________terhadap saya / ______________ saya bernama : ______________________________ Umur : _________ tahun, Laki-laki/Perempuan, alamat : __________________________________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas. ……………, ____________________________ Pukul : _________WIB Yang Menyatakan,



( _________________________ )



Saksi I



( _________________________ )



Saksi II



( _______________________ )