Intervensi Keperawatan [PDF]

Citation preview

INTERVENSI KEPERAWATAN Dalam dunia keperawatan dikenal proses keperawatan, langkah ketiga dari proses keperawatan adalah rencana (intervensi) keperawatan. Intervensi diidentifikasi untuk memenuhi kebutuhan asuhan keperawatan pasien. Intervensi mempunyai maksud mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan spesifik pasien serta harus menyertakan kekuatan – kekuatan pasien yang telah diidentifikasi bila memungkinkan. Perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah (Kozier et al 1995). Langkah – langkah dalam membuat perencanaan keperawatan meliputi : penetapan prioritas, penetapan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan, menentukan intervensi keperawatan yang tepat dan pengembangan rencana asuhan keperawatan. Setelah diagnosa keperawatan dirumuskan secara spesifik, perawat menggunakan kemampuan berfikir kritis untuk segera menetapkan prioritas diagnosa keperawatan dan intervensi yang penting sesuai dengan kebutuhan klien (Potter & Perry, 1997). Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan (Gordon, 1994). Intervensi keperawatan adalah semua tindakan asuhan yang perawat lakukan atas nama klien. Tindakan ini termasuk intervensi yang diprakarsai oleh perawat, dokter, atau intervensi kolaboratif (McCloskey & Bulechek, 1994). Intervensi (perencanaan) adalah kegiatan dalam keperawatan yang meliputi; meletakkan pusat tujuan pada klien, menetapkan hasil yang ingin dicapai, dan memilih intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan (Potter dan Perry, 1997). Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, klien, keluarga dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana tindakan keperawatan guna mengatasi masalah yang dialami klien. Perencanaan ini merupakan suatu petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat rencana tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan.



Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari proses keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan. Karenanya, dalam menyusun rencana tindakan keperawatan untuk klien, keluarga dan orang terdekat perlu dilibatkan secara maksimal. Tahap perencanaan ini memiliki beberapa tujuan penting, diantaranya sebagai alat komunikasi antara sesama perawat dan tim kesehatan lainnya; meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan bagi klien; serta mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang ingin dicapai. Unsur terpenting pada tahap perencanaan ini adalah membuat prioritas urutan diagnosis keperawatan, merumuskan tujuan, merumuskan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. Tipe intervensi Terdapat tiga kategori intervensi keperawatan yaitu intervensi yang diprakarsai oleh perawat, dokter dan intervensi kolaboratif. Kategori pemilihan didasarkan pada kebutuhan klien. Satu klien mungkin membutuhkan semua dari ketiga kategori, sementara klien lainnya mungkin hanya membutuhkan intervensi yang diprakarsai oleh perawat dan dokter. 1. Intervensi Perawat Intervensi perawat adalah respon perawat terhadap kebutuhan perawatan kesehatan dan diagnnosa keperawatan klien. Tipe intervensi ini adalah “Suatu tindakan autonomi berdasarkan rasional ilmiah yang dilakukan untuk kepentingan klien dalam cara yang diprediksi yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan klien” (Bulechek & McCloskey, 1994). Intervensi ini tidak membutuhkan supervisi atau arahan dari orang lain. Sebagai contoh, intervensi untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi yang adekuat atau aktivitas kehidupan sehari – hari yang berhubungan dengan higiene adalah tindakan keperawatan mandiri.



Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi dokter atau profesi lainnya. Dokter seringkali dalam instruksi tertulisnya mencakup intervensi keperawatan mandiri. Namun demikian berdasarkan undang – undang praktik keperawatan di sebagian besar negara bagian, tindakan keperawatan yang berkaitan dengan aktivitas kehidupan sehari – hari, penyuluhan kesehatan, promosi kesehatan, dan konseling berada dalam domain praktik keperawatan. 2. Intervensi Dokter Intervensi dokter didasarkan pada respon dokter terhadap dioagnosa medis, dan perawat menyelesaikan instruksi tertulis dokter (Bulechek & McCloskey, 1994). Memberikan medikasi, mengimplementasikan suatu prosedur invasif, mengganti balutan dan menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik adalah contoh – contoh dari intervensi tersebut. Intervensi ini tidak selalu berada dalam praktik legal keperawatan bagi perawat untuk meresepkan atau menginstruksikan tindakan ini, tetapi intervensi tersebut berada dalam praktik keperawatan bagi perawat untuk menyelesaikan instruksi tersebut dan untuk mengkhususkan pendekatan tindakan. Sebagai contoh, dokter menginstruksikan untuk mengganti balutan 2x sehari, medikasi intravena setiap 6 jam, dan pemindaian tulang untuk Tn. D. Perawat memadukan setiap instruksi ini kedalam rencana perawatan Tn. D sehingga instruksi ini diselesiakan secara aman dan efisien. Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab keperawatan spesifik dan pengetahuan keperawatan teknik spesifik. Ketika memberikan obat – obatan, perawat bertanggung jawab untuk mengetahui kalasifikasi dari obat, kerja fisiologisnya, dosis normal, efek samping, dan intervensi keperawatan yang berhubungan dengan kerja obat atau efek sampingnya. Intervensi keperawatan yang berkaitan dengan pemberian medikasi bergatung pada instruksi tertulis dokter. 3. Intervensi Kolaboratif Intervensi kolaboratif adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan, keterampilan, dan keahlian dari berbagai profesional perawatan kesehatan. Sebagai contoh, Tn. J adalah pria yang berusia 78 tahun yang mengalami hemiplegia akibat stroke dan juga mempunyai riwayat demensia lama. Fungsi kognitifnya terbatas, ia beresiko



mengalami masalah yang berhubungan dengan kerusakan sensasi dan mobilitas, dan tidak mampu secara mandiri menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari – hari. Dengan tujuan agar Tn. J mempertahankan tingkat kesehatannya saat ini, ia membutuhkan intervensi keperawatan spesifik untuk mencegah luka dekubitus; intervensi terapi fisik untuk mencegah perubahan muskuloskeletal akibat imobilitas; dan intervensi terapi okupasi untuk makan dan kebutuhan higiene. Perawatan klien ini membutuhkan koordinasi intervensi kolaboratif dari berbagai profesional perawatan kesehatan yang semuanya diarahkan pada tujuan jangka panjang untuk mempertahankan tingkat kesehatan Tn. J saat ini. Jadi, intervensi perawat, intervensi dokter, dan intervensi kolaboratif membutuhkan penilaian keperawatan yang kritis dan pembuatan keputusan. Ketika menghadapi intervensi dokter atau intervensi kolaboratif, perawat tidak secara otomatis mengimplementasikan terapi, tetapi harus menentukan apakah intervensi yang diminta sesuai untuk klien. Syarat intervensi Berikut merupakan syarat dalam pembuatan intervensi : 



Aman dan sesuai usia, kesehatan, dan kondisi individu.







Dapat dicapai dengan sumber yang tersedia.







Sesuai dengan nilai, kepercayaan, dan budaya klien.







Sesuai dengan terapi lain.







Berdasarkan pengetahuan dan pengalaman keperawatan atau pengetahuan dari ilmu pengetahuan yang relevan.







Memenuhi standar asuhan baku yang ditentukan oleh hukum negara  bagian, asosiasi profesional (American Nurses Association), dan kebijakan institusi.



  Hal – hal yang harus diperhatikan Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan rencana intervensi keperawatan adalah:







Mengidentifikasi alternatif tindakan.







Menetapkan dan menguasai teknik serta prosedur keperawatan yang akan dilakukan.







Melibatkan klien dan keluarganya.







Melibatkan anggota tim kesehatan lainnya.







Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien.







Mempertimbangkan lingkungan, sumber, dan fasilitas yang tersedia.







Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku. Harus dapat menjamin rasa aman klien.







Mengarah pada tujuan dan kriteria hasil yang akan dicapai.







Bersifat realistik dan rasional.







Rencana tindakan disusun secara berurutan sesuai prioritas.



LANGKAH-LANGKAH PERENCANAAN Langkah dalam rencana asuhan keperawatan adalah : menentukan proritas, menetapkan tujuan, menentukan kriteria hasil, 1. Menentukan prioritas Dalam menentukan perencanaan perlu disusun suatu sistem untuk menentukan diagnosa yang akan diambil pertama kali. Salah satu sistem yang bisa digunakan adalah hirarki “kebutuhan manusia”(Lyer et al., 1996) Dengan mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif, perawat dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan. Perbedaan antara prioritas diagnosa dan diagnosa yang penting menurut Capernito(2000) adalah : a. Prioritas diagnosa adalah diagnosa keperawatan atau maslah keperawatan, jika tidak diatasi saat ini, akan berdampak buruk terhadap keadaan fungsi dan status kesehatan. b. Diagnosa yang terpenting adalah diagnosa keperawatan atau masalah kolaburatif dimana intervensi dapat ditunda untuk beberapa saat tanpa berdampak terhadap status fungsi kesehatan.



2. Menetapkan tujuan



Tujuan perawatan merupakan pedoman yang luas/umum dimana pasien diharapkan mengalami kemajuan dalam berespon terhadap tindakan. Tujuan dibedakan menjadi dua, yaitu : 1) Tujuan jangka panjang Tujuan jangka panjang adalah tujuan yang mengidentifikasi arah keseluruhan atau hasil akhir perawatan. Tujuan ini tidak tercapai sebelum pemulangan. Tujuan jangka panjang memerlukan perhatian yang terus menerus dari pasien dan/atau orang lain. Tujuan yang diharapkan dapat dicapai dalam waktu yang lama, biasanya lebih dari satu minggu atau satu bulan. Kriteria hasil dalam tujuan jangka panjang ditujukan pada unsur “problem/masalah” dalam diagnosa keperawatan.Misalnya : pasien mampu mempertahankan kontrol kadar gula darah satu kali dalam satu minggu selama dua bulan pertama pasca perawatan di rumah sakit. 2) Tujuan jangka pendek Tujuan jangka pendek adalah tujuan yang harus dicapai sebelum pemulangan. Misalnya : rasa nyeri pasien berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2×24 jam. tujuan yang diharapkan bisa dicapai dalam waktu yang singkat, biasanya kurang dari satu minggu. 3. Menentukan kriteria hasil Tujuan kilen dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau ketrampilan perawat. Menurut Alfaro(1994), tujuan klien merupakan pernyataan yang menjelaskan suatu perilaku klien, keluarga, atau kelompok yang dapat diukur setelah intervensi keperawatan diberikan. Tujuan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat. Kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien yagn dapat dicapai atau dipertahankan melalui rencana tindakan yang mandiri, sehingga dapat membedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah kolaburatif. Menurut Gordon(1994), komponen kriteria hasil yang penting dalam kriteria hasil adalah apakah intervensi keperawatan dapat dicapai. Pedoman penulisan kriteria hasil :



a. Berfokus pada klien Kriteria hasil ditujukan pada klien yag harus menunjukan apa yang akan dilakukan klien, kapan, dan sejauh mana tindakan akan bisa dilaksanakan S : Spesifik(tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda) M : Measurable(harus dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau) A : Tujuan harus dapat dicapai (Achievable) R : tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah (Reasonable) T : time(batasan waktu/tujuan keperawatan) b. Singkat dan jelas. Menggunakan kata-kata yang singkat dan jelas sehingga akan memudahkan perawat untuk mengidentifikasikan tujuan dan rencana tindakan. c. Dapat diobservasi dan diukur utnuk menentukan keberhasilan atau kegagalan. Tujuan yang dapat diobservasi dan diukur meliputi pertanyaan “apa”dan “ sejauh mana”.contoh kata kerja yang bisa diukur meliputi ; menyatkan, melaksanakan, mengidentifikasi, adnaya penurunan dalam……., adanya peningkatan pada……., tidak adanya……. Contoh kata kerja yang tidak dapat diukur melalui penglihatan dan suara adalah : menerima, mengetahui, menghargai dan memahami. d. Ada batas waktunya. e. Realistik. Kriteria hasil harus dapat dicapai sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia, meliputi : biaya, peralatan, fasilitas, tingkat pengetahuan, affek emosi dan kondisi fisik. Jumlah staf perawat harus menjadi satu pertimbangan dalam penyusunan tujuan dan kriteria hasil. f. Ditentukan oleh perawat dan klien. setelah menentukan diagnosa keperawatan yang ditentukan, perlu dilakukan diskusi antara perawat dan klien untuk menentukan kriteria hasil dan rencana tindakan utnuk memvalidasi. Penulisan kriteria hasil mencakup semua respon manusia, meliputi : kornitif(pengetahuan), afektif(emosi dan perasaan), psikomotor dan perubahan fungsi tubuh(keadaan umum dan fungsi tubuh serta gejala) 4. Menentukan rencana tindakan Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien dalam mencapai



kriteria hasil. Rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi faktorfaktor pendukung terhadap suatu permasalahan. Bulecheck & McCloskey (1989) menyatakan bahwa intervensi keperawatan adalah suatu tindakan langsung kepada klien yang dilaksanakan oleh perawat. Tindakan tersebut meliputi tindakan independen keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan, tindakan medis berdasarkan diagnosa medis dan membantu pemenuhan kebutuhan dasar fungsi kesehatan kepada klien yang tidak dapat melakukannya. 1) Diagnosa keperawatan aktual, intervensi ditujukan untuk : ‫ ٭‬Mengurangi atau membatasi faktor penyebab dan masalah. ‫ ٭‬Meningkatkan status kesehatan klien. ‫ ٭‬Memonitor status kesehatan. 2) Diagnosa keperawatan risiko tinggi, intervensi ditujukan untuk : ‫ ٭‬Mengurangi dan membatasi faktor resiko ‫ ٭‬Mencegah maslah yang akan timbul ‫ ٭‬Memonitor terjadinya masalah. 3) Diagnosa keperawatan kemungkinan, intervensi ditujukan pada : ‫ ٭‬Pengkajian aktifitas untuk menyusun diagnosa keperawatan dam masalah kolaburasi. ‫ ٭‬Memonitor aktifitas untuk mengevaluasi status fisiologi tertentu. ‫ ٭‬Rencana tindakan keperawatan. ‫ ٭‬Tindakan medis, berhubungan dengan respon dari tindakan medis. ‫ ٭‬Aktifitas fungsi kesehatan sehari-hari yang mungkin tidak berpengaruh terhadap diagnosa keperawatan atau medis tetapi telah dilakukan oleh perawat kepada klien yang tidak dapat melaksanakan kebutuhannya. ‫ ٭‬Aktifitas untuk mengevaluasi dampak dan tindakan keperawatan dan medis 4) Diagnosa keperawatan kolaburatif, intervensi ditujukan pada : ‫ ٭‬Memonitor perubahan status kesehatan. ‫ ٭‬Mengelola perubahan status kesehatan terhadap intervensi keperawatan dan medis. ‫ ٭‬Mengevaluasi respon.



Komponen rencana tindakan keperawatan Komponen tesebut dibawah ini harus diperhatikan untuk menghindari kerancuan dalam rencana tindakan. Komponen tersebut adalah : a. waktu. Semua rencana keperawatan harus diberi waktu untuk mengidentifikasikan tanggal dilaksanakan, misalnya : pertahankan tungkai kanan tetap dalam posisi istirahat selama 24 jam b. Menggunakan kata kerja Semua rencana tindakan keperawatan secara jelas menjabarkan setiap kegiatan, misalnya : lakukan kompres dingin selama 20 menit. c. Fokus pada pertanyaan Spesifik pada pertanyaan “who, what, where, when, which, and how..” : siapa, apa, dimana, kapan, yang mana, dan bagaimana. Karakteristik rencana tindakan keperawatan : a. Konsisten dengan rencana tindakan. b. Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah(rasional) c. Berdasarkan situasi individu klien. d. Digunakan untuk menciptakan suatu situasi yang aman dan terapeutik. e. Menciptakan suatu situasi pengajaran. f. Menggunakan saran yang sesuai(ANA, 1973)