LP Fam [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN FAM (FIBROADENOMA MAMMAE) STASE KMB



Pembimbing Akademik Uni Afrianti, Ns., M. Kep



Pembimbing Klinik Norhikmah, S.Kep., Ns



Di Susun Oleh: Nurul Islamy (2014901110068)



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN 2020/2021



LAPORAN PENDAHULUAN FAM (FIBROADENOMA MAMMAE) Definisi



Manifestasi klinis



Fibroadenoma Mammae adalah tumor jinak pada payudara yang bersimpai jelas, berbatas jelas, soliter, berbentuk benjolan yang dapat digerakkan.



1. Secara makroskopik: tumor bersimpai, warna putih keabuabuan, pada penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal. 2. Nyeri 3. Ada benjolan 4. Ada penekanan jaringan sekitar 5. Ada batas yang tegas 6. Bila diameter mencapai 1015cm muncul Fibroadenoma raksasa 7. Memiliki kapsul dan soliter 8. Benjolan dapat digerakkan 9. Pertumbuhannya lambat 10. Mudah diangkat dengan local surgery 11. Tidak menyebabkan kematian jika segera ditangani Komplikasi



Etiologi



Pemeriksaan Penunjang



Faktor resiko : 1. Faktor keturunan, 2. menarch dini, 3. nulipara dan usia maternal, 4. menopause pada usia lanjut, 5. terpapar radiasi di daerah dada.



1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) 2. Pemeriksaan Lab (darah rutin, gula darah, enzim (alkali, fosfotose, LDH), sitology pada cairan puting susu) 3. Mammografi Pemeriksaan mammae dengan menggunakan sinar XRay dosis rendah 4. Biopsi Biopsi bedah dilakukan dibawah anestesi lokal. Biopsy mencakup eksisi lesi dan mengirimkannya ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan patologis



Penatalaksanaan



1. Insisi permukaan. Dilakukan jika ukuran tumor lebih besar dari 5cm 2. Eksisi tumor dengan anestesi lokal ataupun umum. Dilakukan pada tumor yang berukuran < 5cm.



Tumor mammae bisa berkembang menjadi kanker payudara jika tidak mendapatkan penanganan yang baik. Kemudia Ca mammae dapat bermetastse ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) menuju paru, pleura , tulang dan hati.



KONSEP DASAR KEPERAWATAN



1. Pengkajian a. Aktivitas / Istirahat Gejala



: Kelemahan dan / keletihan Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur, misalnya : nyeri, ansietas. Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsiogen lingkungan.



b. Sirkulasi Gejala



: Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja Kebiasaan : Perubahan pada TD



c. Integritas Ego Gejala



: Factor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stress (misalnya merokok,minum alcohol, mununda mencari pengobatan, keyakinan religius / spiritual) Masalah



tentang



perubahan



dalam



penampilan,



misalnya



pembedahan. Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bernakna,



rasa



bersalah,



kehilangan



control,



depresi.



Kebiasaan : Menyangkal, menarik diri, marah d. Eliminasi Gejala



: Perubahan pada pola defekasi, misalnya nyeri pada defekasi Perubahan eliminasi urinarius, misalnya sering berkemih. Tanda : Perubahan pada bising usus, distensi abdomen.



e. Makanan / cairan Gejala



: Kebiasaan diet buruk, misalnya rendah serat tinggi lemak bahan pengawet. Anoreksi,



mual



/



Perubahan pada berat badan ; penurun berat badan Tanda



: Perubahan pada kelembaban / turgo kulit ; edema



f. Neurosensori Gejala



: Pusing ; sinkope



g. Nyeri / Kenyamanan Gejala



: Derajat nyeri bervariasi, misalnya ketidak nyamanan ringan sampai nyeri berat.



h. Pernapasan Gejala



: Merokok, hidup dengan seseorang yang merokok. Pemajanan asbes



i. Keamanan Gejala



: Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen



muntah



Pemanjana matahari lama / berlebihan. Tanda



: Demam Ruam kulit, ulserasi



j. Seksualitas Gejala



: Masalah seksual, misalnya dampak pada hubungan, perubahan pada tingkat kepuasan.



k. Interaksi Sosial Gejala



: Ketidakadekuatan / kelemahan system pendukung. Masalah tentang fungsi / tanggung jawab peran



l. Penyuluhan / Pembelajaran Gejala



: Riwayat kaker pada keluarga, misalnya ibu / Bibi dengan kanker payudara, kanker ovarium, kanker kolo Riwayat pengobatan : Pengobatan sebelumnya untuk tempat kanker dan pengobatan yang diberikan.



2. Diagnosa Keperawatan Pre-operatif : a. Gangguan rasa nyaman :nyeri berhubungan dengan penyakit(kompressi atau dekstruksi, jaringan saraf, infiltrasi syaraf, atau suplai vaskulernya, obtruksi jaringan syaraf inflamasi dan adanya penekanan masa tumor b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan produksi energi, peningkatan energi (status hipermetabolik) kebutuhan psikologis atau emosional berlebihan dan perubahan kimia tubuh: efek samping obat-obatan : kemoterapi c. Kerusakan intergritas kulit / jaringan berhubungan dengan Penurunan imunologis, Penurunan status nutrisi, anemia d. Gangguan rasa nyaman: ansietas berhubungan dengan krisis situasi (kanker) ancaman pada perubahan status kesehatan, fungsi peran, pola interaksi, ancaman kematian, perpisahan dari keluarga, transmisi atau penularan perasaan interpersonal, perubahan gambaran tubuh e. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek samping kemoterapi atau radioterapi misal kehilangan rambut, mual dan muntah, penurunan berat badan, impotensi, sterilisasi, kelelahan berlebihan, nyeri tidak terkontrol kecacatan bedah f. Defisiensi pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan serta pengobatan penyakit berhubungan dengan kurang informasi



Post Operatif: a. Nyeri berhubungan dengan luka operasi b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi c. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pengangkatan organ, luka operasi d. Resiko penyebaran infeksi sekunder berhubungan dengan luka operasi, port d’entry kuman



3. Intervensi Keperawatan Pre Operatif No



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria Intervensi



Keperawatan 1.



Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik :  Laporan secara verbal atau non verbal  Fakta dari observasi  Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Gerakan melindungi  Tingkah laku berhatihati  Muka topeng  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan



Hasil NOC : NIC : Pain Management  Pain level  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain control termasuk lokasi, karakteristik, durasi,  Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Setelah dilakukan  Observasi reaksi nonverbal dari tindakan keperawatan ketidaknyamanan …x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk hilang mengetahui pengalaman nyeri pasien Kriteria Hasil :  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Mampu mengontrol  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau nyeri (tahu  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain penyebab nyeri, tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa mampu lampau menggunakan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan tehnik menemukan dukungan nonfarmakologi  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi untuk mengurangi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan nyeri, mencari kebisingan bantuan)  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Melaporkan bahwa  Pilih dan lakukan penanganan nyeri nyeri berkurang (farmakologi, non farmakologi dan inter dengan personal) menggunakan  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan manajemen nyeri intervensi  Mampu mengenali  Ajarkan tentang teknik non farmakologi nyeri (skala,  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri intensitas, frekuensi  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri dan tanda nyeri)  Tingkatkan istirahat  Menyatakan rasa nyaman setelah  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil nyeri berkurang  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen  Tanda vital dalam nyeri rentang normal Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,























proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum



       



dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)



Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) 2.



Intoleransi akivitas Defenisi : ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-sehari yang harus atau yang ingin dilakukan. Batasan karakteristik:  Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas  Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas  Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia



NOC : NIC : Activity Therapy  Energy conservation  Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi  Activity yang tepat tolerance  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas  Self care : ADLs yang mampu dilakukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang …x24 jam diharapkan sesuai dengan kemmpuan fisik, psikologi dan klien toleran terhadap social aktivitas.  Bantu untuk mengidentifikasi dan Kriteria hasil: mendapatkan sumber yang diperlukan untuk  Berpartisipasi aktivitas yang diinginkan dalam aktivitas  Bantu untuk mendapatkan alat bantuan fisik tanpa disertai aktivitas seperti kursi roda, krek peningkatan  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang tekanan darah, disukai nadi dan RR  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan  Mampu diwaktu luang melakukan  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifiasi



   



Ketidaknyamanan setelah beraktivitas Dispnea setelah beraktivitas Menyatakan merasa letih Menyatakan merasa lemah



Factor yang berhubungan :  Tirah baring atau mobilisasi  Kelemahan umum  Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen  Imobilitas  Gaya hidup monoton 3.



Kerusakan integritas kulit



      



aktivitas seharihari (ADLs) secara mandiri Tanda-tanda vital normal Energy psikomotor Level kelemahan Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat Status kardiopulmonary adekuat Sirkulasi status baik Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat



  



kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual



NOC : NIC : Pressure Management:  Tissue integrity : Defenisi : skin and mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian perubahan/gangguan yang longgar  Membranes epidermis dan/atau dermis  Hindari kerutan pada tempat tidur  Hemodyalis akses Setelah dilakukan  Jaga kebersihan kulit adar tetap bersih dan Batasan karakteristik: tindakan keperawatan kering  Kerusakan pada …x24 jam diharapkan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap lapisan kulit integritas kulit dua jam sekali  Gangguan pada membaik.  Monitor kulit akan adanya kemerahan permukaan kulit Kriteria hasil:  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada  Invasi struktur tubuh  Integritas kulit daerah yang tertekan yang baik bisa  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Faktor yang berhubungan: dipertahankan  Monitor status nutrisi pasien (sensasi,  Memandikan pasien dengan sabun dan air Eksternal (lingkungan) elastisitas, hangat  Zat kimia temperature, Insision site care: hidrasi,  Kelembaban  Membersihkan, memantau dan meningkatkan pigmentasi)  Hipertermia proses penyembuhan pada luka yang ditutup  Tidak ada luka/lesi  Hipotermia dengan jahitan pada kulit  Factor mekanik  Monitor proses kesembuhan area insisi  Perfusi jaringan (terpotong, tertekan,  Monitor tanda dan gejala infeksi pada area baik akibat restrain) insisi  Menunjukkan  Obat  Bersihkan area sekitar jahitan menggunakan pemahaman dalam  Kelembaban kulit kapas lidi kapas steril proses perbaikan  Imobilisasi fisik  Gunakan preparat antiseptic, sesuai program kulit dan  Radiasi  Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai mencegah atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) terjadinya cedera Internal (somatic) sesuai program berulang  Perubahan status  Mampu cairan melindungi kulit  Perubahan dan pigmentasi mempertahankan  Perubahan turgor kelembaban kulit  Factor dan perawatan



     



perkembangan Ketidakseimbangan nutrisi Deficit imunologis Gangguan sirkulasi Gangguan status metabolic Gangguan sensasi Penonjolan tulang



alami



Factor perkembangan  Usia eksterm muda atau tua 4.



Ansietas Defenisi : perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autoimun, perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman. Batasan karakteristik : Perilaku  Penurunan produktivitas  Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup   Gerakan yang tidak relevan  Gelisah  Memandang sekilas  Insomnia  Kontak mata buruk  Resah  Menyelidik&tidak waspada Afektif  Gelisah  Kesedihan mendalam  Distress  Ketakutan  Perasaan



yang



tidak



NOC:  Anxiety self control  Anxiety level  Coping Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x24 jam diharapkan rasa cemas yang ada pada diri klien berkurang Kriteria hasil : 







 



Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



NIC Anxiety Reduction 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 6. Dorong keluarga untuk menemani anak 7. Lakukan back/neck rub 8. Dengarkan dengan penuh perhatian 9. Identifikasi tingkat kecemasan 10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan pearasaan, ketakutan, persepsi 12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi 13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan



     



    



adekuat  Fokus pada diri sendiri Peningkatan kekhawatiran Iritabilitas Gugup Gembira berlebihan Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten Marah Menyesal Perasaan takut Ketidakpastian’ Khawatir



Fisiologis  Wajah tegang  Peningkatan keringat  Peningkatan keteganbgan   Terguncang  Gemetar/tremor  Suara bergetar  Parasimpatis  Nyeri abdomen  Penurunan TD, nadi  Diare  Pingsan  Keletihan   Mual  Gangguan tidur  Kesemutan pada ekstremitas  Sering berkemih Simpatis  Anoreksia  Mulut kering  Wajah kemerahan  Jantung berdebardebar  Peningkatan TD, nadi, reflek, pernapasan  Dilatasi pupil  Kesulitan bernapas  Kedutan otot  Kelemahan



Kognitif  Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis  Bloking fikiran   Konfusi  Penurunan lapang pandang  Kesulitan untuk berkonsentrasi  Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah  Keterbatasan kemampuan untuk belajar  Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik  Mudah lupa  Gangguan perhatian  Melamun  Kecenderungan untuk menyalahkan ornag lain Faktor yang berhubungan:  Hubungan keluarga/hereditas  Transmisi dan penularan interpersonal  Krisis situasi dan maturasi  Stress  Penyalahgunaan zat  Ancaman kematian  Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, status kesehatan, status ekonomi, atau pola interaksi  Ancaman terhadap konsep diri  Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial  Kebutuhan yang



tidak terpenuhi 5.



Gangguan citra tubuh



NOC: NIC : Body image enhancement  Body image Defenisi : konfusi dalam  Kaji secara verbal dan nonverbal respon  Self esteem gambaran mental tentang klien terhadap tubuhnya Setelah dilakukan diri-fisik indiviu tindakan  Monitor frekuensi mengkritik dirinya keperawatan selama ….  Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, Batasan karakteristik : gangguan body image kemajuan dan prognosis penyakit  Berfokus pada fungsi pasien teratasi  Dorong klien mengungkapkan perasaannya masa lalu Kriteria hasil:  Identifikasi arti pengurangan melalui  Berfokus pada  Body image pemakaian alat bantu kekuatan sebelumnya positif  Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam  Berfokus pada  Mampu kelompok kecil penampilan masa lalu mengidentifikasi  Depersonaliasi bagian kekuatan tubuh melalui personal pengguanaan kata ganti  Mendiskripsikan impersonal secara faktual  Depersonaliasi perubahan fungsi kehilangan melalui tubuh penggunaan kata ganti  Mempertahankan impersonal interaksi sosial  Gangguan fungsi tubuh  Gangguan pandangan tentang tubuh seseorang (mis, penampilan,struktur, fungsi)  Gangguan struktur tubuh  Memperluas batasan tubuh (mis, memasukkan objek eksternal)  Menekankan pada kekuatan yang tersisa  Menekankan pencapaian  Persepsi yang merefleksikan perubahan pandangan tentang penampilan tubuh seseorang  Personalisasi bagian tubuh dengan nama  Personalisasi kehilangan dengan nama  Menghindari melihat tubuh  Menghindari menyentuh tubuh  Menolak menerima perubahan  Menyembunyikan



     



  







   



6.



bagian tubuh Perasaan negatif tentang tubuh Perilaku memantau tubuh Perilaku mengenali tubuh Perubahan gaya hidup Perubahan lingkungan sosial Perubahan pada kemampuan memperkirakan hubungan spasial tubuh dengan lingkungan Preokupasi pada kehilangan Preokupasi pada perubahan Respons nonverbal pada perubahan tubuh (mis, penampilan struktur, fungsi) Respons nonverbal pada perubahan yang dirasakan pada tubuh (mis, penampilan,struktur,fu ngsi) Takut reaksi orang lain Terlalu terbuka tentang bagian tubuh Tidak ada bagian tubuh Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi



Faktor yang berhubungan :  Biofisik, kognitif  Budaya, terhadap perkembangan  Penyakit, cedera  Perceptual, psikososial, spiritual  Pembedahan, trauma  Terapi penyakit Defisiensi pengetahuan Defenisi : ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu. Batasan karakteristik:



NOC:  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….



NIC : Teaching diseases Process  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.



   







Perilaku hiperbola Ketidakakuratan mengikuti perintah Ketidakakuratan melakukan tes Perilaku tidak tepat (mis: hysteria, bermusuhan, agitasi, apatis) Pengungkapan masalah



Factor yang berhubungan :  Keterbatasan kognitif  Salah interpretasi informasi  Kurang pajanan  Kurang minat dalam belajar



Pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan Kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.



       



Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat



Post Operatif No



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria Intervensi



Keperawatan 1.



Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik :  Laporan secara verbal atau non verbal  Fakta dari observasi



Hasil NOC : NIC : Pain Management  Pain level  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain control termasuk lokasi, karakteristik, durasi,  Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Setelah dilakukan  Observasi reaksi nonverbal dari tindakan keperawatan ketidaknyamanan …x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk hilang mengetahui pengalaman nyeri pasien Kriteria Hasil :  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Mampu mengontrol  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau nyeri (tahu  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain penyebab nyeri, tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa mampu lampau menggunakan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan tehnik menemukan dukungan nonfarmakologi  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi untuk mengurangi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan nyeri, mencari kebisingan bantuan)  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Melaporkan bahwa  Pilih dan lakukan penanganan nyeri nyeri berkurang (farmakologi, non farmakologi dan inter dengan personal)



 Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Gerakan melindungi  Tingkah laku berhatihati  Muka topeng  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum







 



menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal



      



Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri



Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)



Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) 2.



Kerusakan integritas kulit Defenisi : perubahan/gangguan epidermis dan/atau dermis



NOC :  Tissue integrity : skin and mucous  Membranes  Hemodyalis akses



NIC : Pressure Management:  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan pada tempat tidur



Setelah dilakukan  Jaga kebersihan kulit adar tetap bersih dan Batasan karakteristik: tindakan keperawatan kering …x24 jam diharapkan  Kerusakan pada  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap integritas kulit lapisan kulit dua jam sekali membaik.  Gangguan pada  Monitor kulit akan adanya kemerahan Kriteria hasil: permukaan kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada  Integritas kulit  Invasi struktur tubuh daerah yang tertekan yang baik bisa  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien dipertahankan Faktor yang berhubungan:  Monitor status nutrisi pasien (sensasi,  Memandikan pasien dengan sabun dan air elastisitas, Eksternal (lingkungan) hangat temperature,  Zat kimia Insision site care: hidrasi,  Kelembaban  Membersihkan, memantau dan meningkatkan pigmentasi)  Hipertermia proses penyembuhan pada luka yang ditutup  Tidak ada luka/lesi  Hipotermia dengan jahitan pada kulit  Factor mekanik  Monitor proses kesembuhan area insisi  Perfusi jaringan (terpotong, tertekan,  Monitor tanda dan gejala infeksi pada area baik akibat restrain) insisi  Menunjukkan  Obat  Bersihkan area sekitar jahitan menggunakan pemahaman dalam  Kelembaban kulit kapas lidi kapas steril proses perbaikan  Imobilisasi fisik  Gunakan preparat antiseptic, sesuai program kulit dan  Radiasi  Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai mencegah atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) terjadinya cedera Internal (somatic) sesuai program berulang  Perubahan status  Mampu cairan melindungi kulit  Perubahan dan pigmentasi mempertahankan  Perubahan turgor kelembaban kulit  Factor dan perawatan perkembangan alami  Ketidakseimbangan nutrisi  Deficit imunologis  Gangguan sirkulasi  Gangguan status metabolic  Gangguan sensasi  Penonjolan tulang Factor perkembangan  Usia eksterm muda atau tua 3.



Gangguan citra tubuh Defenisi : konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik indiviu Batasan karakteristik :  Berfokus pada fungsi masa lalu  Berfokus pada kekuatan sebelumnya



NOC:  Body image  Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body image pasien teratasi Kriteria hasil:  Body image positif



NIC : Body image enhancement  Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya  Monitor frekuensi mengkritik dirinya  Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit  Dorong klien mengungkapkan perasaannya  Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu  Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam



 







 



 



  



           



Berfokus pada penampilan masa lalu Depersonaliasi bagian tubuh melalui pengguanaan kata ganti impersonal Depersonaliasi kehilangan melalui penggunaan kata ganti impersonal Gangguan fungsi tubuh Gangguan pandangan tentang tubuh seseorang (mis, penampilan,struktur, fungsi) Gangguan struktur tubuh Memperluas batasan tubuh (mis, memasukkan objek eksternal) Menekankan pada kekuatan yang tersisa Menekankan pencapaian Persepsi yang merefleksikan perubahan pandangan tentang penampilan tubuh seseorang Personalisasi bagian tubuh dengan nama Personalisasi kehilangan dengan nama Menghindari melihat tubuh Menghindari menyentuh tubuh Menolak menerima perubahan Menyembunyikan bagian tubuh Perasaan negatif tentang tubuh Perilaku memantau tubuh Perilaku mengenali tubuh Perubahan gaya hidup Perubahan lingkungan sosial Perubahan pada kemampuan















Mampu mengidentifikasi kekuatan personal Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh Mempertahankan interaksi sosial



kelompok kecil



  







   



4.



memperkirakan hubungan spasial tubuh dengan lingkungan Preokupasi pada kehilangan Preokupasi pada perubahan Respons nonverbal pada perubahan tubuh (mis, penampilan struktur, fungsi) Respons nonverbal pada perubahan yang dirasakan pada tubuh (mis, penampilan,struktur,fu ngsi) Takut reaksi orang lain Terlalu terbuka tentang bagian tubuh Tidak ada bagian tubuh Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi



Faktor yang berhubungan :  Biofisik, kognitif  Budaya, terhadap perkembangan  Penyakit, cedera  Perceptual, psikososial, spiritual  Pembedahan, trauma  Terapi penyakit Resiko penyebaran infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : -         Prosedur Infasif -         Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen -         Trauma -         Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -         Ruptur membran amnion -         Agen farmasi (imunosupresan)



NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status  Knowledge : ·        Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Infection control ·         Pertahankan teknik isolasi  Risk control ·         Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari ·        Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung tanda dan gejala meninggalkan pasien infeksi ·          Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Mendeskripsikan proses penularan ·        Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan penyakit, factor ·          Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat yang mempengaruhi pelindung penularan serta ·          Pertahankan lingkungan aseptik selama penatalaksanaannya pemasangan alat , ·         Ganti letak IV perifer dan line central dan  Menunjukkan dressing sesuai dengan petunjuk umum kemampuan untuk ·        Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan mencegah infeksi kandung kencing timbulnya infeksi ·         Tingktkan intake nutrisi



-         Malnutrisi  -         Peningkatan paparan lingkungan patogen  -         Imonusupresi -         Ketidakadekuatan imum buatan -         Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) -         Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) -         Penyakit kronik



Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat



·         Berikan terapi antibiotik bila perlu ·        Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ·        Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ·         Monitor hitung granulosit, WBC ·         Monitor kerentanan terhadap infeksi ·         Batasi pengunjung ·        Saring pengunjung terhadap penyakit menular ·        Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ·         Pertahankan teknik isolasi k/p ·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema ·        Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase ·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah ·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup ·         Dorong masukan cairan ·         Dorong istirahat ·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ·        Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi ·         Ajarkan cara menghindari infeksi ·         Laporkan kecurigaan infeksi ·         Laporkan kultur positif