Panduan Skrining Pasien [PDF]

Citation preview

PANDUAN SKRINING PASIEN



i



PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON NOMOR : 100/SK/RSAN/896/IX/2021 TENTANG KEBIJAKAN SKRINING DAN REGESTRASI PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON Menimbang



:



1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan pasien yang berkesinambungan di Rumah Sakit Umum An Ni’mah Wangon, maka diperlukan panduan Skrining dan regestrasi pasien; 2. Bahwa agar penyelenggaraan pelayanan pasien yang berkesinambungan dapat diterapkan di Rumah Sakit Umum An Ni’mah Wangon, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum An Ni’mah Wangon sebagai landasan bagi penyelenggaraannya; 3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin 1 dan 2, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSU An Ni’mah Wangon;



Mengingat



: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. 5. Peraturan Direktur PT. Alzha Arrahman Aryana Nomor 01 Tahun 2016 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Umum An Ni’mah Wangon (Hospital By Laws);



i



MEMUTUSKAN : Menetapkan



: TENTANG KEBIJAKAN SKRINING DAN REGISTRASI PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH Pasal 1



Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum An Ni’mah Wangon Tentang Kebijakan Skrining dan regestrasi pasien Pasal 2 Kebijakan Skrining dan regestrasi pasien. di Rumah Sakit Umum An Ni’mah Wangon sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini; Pasal 3 Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Kebijakan skrining dan regestrasi pasien Rumah Sakit Umum An Ni’mah Wangon dilaksanakan oleh Bidang Pelayanan Medis Rumah Sakit Umum An Ni’mah Wangon; Pasal 4 Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya; Pasal 5 Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai ada keputusan lain yang mencabutnya.



Ditetapkan di



Wangon



Pada tanggal 14 Februari 2022 Direktur,



dr. Ratna



Widarastuti



NIK. 2005.06.01.027



ii



Lampiran SK Direktur Nomor : 100/SK/RSAN/896/XI/2021 TENTANG SKRINING DAN REGESTRASI PASIEN 1. Pengertian pasien rawat jalan Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang datang berobat ke Poliklinik Rumah Sakit Umum An Ni’mah Wangon. Pendaftaran rawat jalan adalah proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat jalan. 2. Pengertian pasien rawat inap Pasien rawat inap adalah pasien yang dinyatakan oleh dokter yang memeriksa, baik yang masuk melalui rawat jalan maupun gawat darurat, untuk diobservasi dan atau mendapatkan tindakan medis lebih lanjut sehingga perlu dirawat inap. Pendaftaran rawat inap adalah proses pendaftaran pasien rawat inap yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat inap.



Ditetapkan di Wangon Pada tanggal 14 Februari 2022 Direktur,



dr. Ratna Widarastuti NIK. 2005.06.01.027



iii



DAFTAR ISI



PERATURAN DIREKTUR.....................................................................................i DAFTAR ISI...........................................................................................................iv BAB I.......................................................................................................................1 A. Preventif........................................................................................................2 B. Paliatif...........................................................................................................2 C. Kuratif...........................................................................................................2 D. Rehabilitatif...................................................................................................3 BAB II......................................................................................................................5 BAB III....................................................................................................................6 A. Tata Laksana Skrining Pasien Di Dalam RS An Ni’mah Wangon...............6 E. Tata Laksana Skrining Pasien Di Luar RS An Ni’mah Wangon..................9 BAB IV..................................................................................................................11 A. Pasien Instalasi Gawat Darurat...................................................................11 B. Pasien Rawat Inap.......................................................................................11 C. Pasien Rawat Jalan......................................................................................11 BAB V....................................................................................................................12



iv



v



BAB I DEFINISI Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan rumah sakit berdasarkan pada kebutuhan kesehatan pasien yang telah diidentifikasi. Melalui skrining yang dilakukan pada kontak pertama dapat menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit. Pasien diterima hanya apabila rumah sakit



dapat



menyediakan



kebutuhan



pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang tepat. Berdasarkan hasil skrining dapat ditetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan, atau dirujuk. Skrining didefinisikan sebagai pelaksanaan prosedur sederhana dan cepat untuk mengidentifikasikan individu yang diduga mengidap penyakit sehingga mereka dapat dikirim untuk menjalani pemeriksaan medis dan studi diagnostik yang lebih



pasti,



yang selanjutnya diproses melalui diagnosis dan pengobatan.



Skrining dapat dilakukan di asal rujukan, pada saat pasien



ditransportasi atau



waktu pasien tiba di rumah sakit. Keputusan untuk mengobati, mengirim, atau merujuk dibuat hanya setelah ada hasil skrining dan evaluasi. Skrining di Rumah Sakit Umum An Ni’mah Wangon terbagi dua yaitu skrining didalam rumah sakit yakni pada unit emergency yang dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imaging yang akan dilakukan atau



yang



telah



di lakukan



sebelumnya.



Skrining didalam Rumah Sakit juga dapat dilakukan pada pasien rawat jalan di



bagian



admisi



pasien,



melalui



evaluasi



visual atau



pengamatan,



pertanyaan hasil laboratorium klinik atau diagnostik imaging sebelumnya. Skrining di luar rumah sakit dilaksanakan jika pasien dari luar Rumah Sakit harus mendapatkan pelayanan di rumah Sakit An Ni’mah Wangon dan rumah sakit mampu menyediakan peralatan yang di butuhkan oleh pasien. Untuk pasien rawat inap di RS An Ni’mah Wangon dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menentukan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasarkan atas kondisi pasien.



1



A. Preventif Upaya preventif adalah sebuah usaha yang dilakukan individu dalam mencegahterjadinya sesuatu yang tidak diinginkan. Preventif secara etimologi berasal dari bahasa sebelum



atau



antisipasi



latin,



pravenire



yang



artinya



datang



atau mencegah untuk tidak terjadi sesuatu.



Dalam pengertian yang sangat luas, preventif diartikan sebagai upaya secara



sengaja



dilakukan



untuk



mencegah terjadinya gangguan,



kerusakan, atau kerugian bagi seseorang atau masyarakat. Pelayanan preventif yang dilakukan di rumah sakit adalah terdiri



dari pengobatan penyakit pada tahap dini untuk membatasi



kecacatan dengan cara menghindari akibat yang timbul dari perkembangan penyakit tersebut. B. Paliatif Pelayanan paliatif adalah pelayanan interdisipliner yang berfokus pada pasien penyakit serius atau mengancam jiwa. Tujuan pelayanan paliatif



adalah mengurangi beban penyakit, meringankan penderitaan,



dan mempertahankan kualitas hidup dari saat setelah diagnosis.Tujuan ini dicapai melalui intervensi yang fisik, psikologis,



sosial



dan



mempertahankan



kesejahteraan



spiritual, meningkatkan komunikasi dan



koordinasi pelayanan,memastikan pelayanan yang layak secara budaya dan konsisten dengan nilai-nilai dan preferensi pasien, memberi



bantuan



konkrit jika diperlukan dan meningkatkan kemungkinan bahwa pasien meninggal dengan penderitaan minimal. C. Kuratif Pelayanan



kesehatan



kuratif



adalah



suatu



kegiatan



dan/atau



serangkaian kegiatan pengobatan yang ditujukan untu penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit, pengendalian penyakit, pengendalian kecacatan agar kualitas penderita dapat terjaga seoptimal mungkin. Pelayanan kesehatan kuratif merupakan pengobatan yang dilakukan dengan tepat dan segera untuk menangani berbagai masalah yang terjadi. Pengobatan segera dilakukan sebagai penghalang agar gejala tidak menimbulkan komplikasi yang lebih parah. Tujuan utama dari usaha ini adalah: 2



1.



Pengobatan yang setepat-tepatnya dan secepatnya dari setiap jenis penyakit sehingga tercapai penyembuhan yang sempurna dan segera.



2.



Pencegahan menular kepada orang lain, bila penyakitnya menular.



3.



Mencegah terjadinya kecacatan yang diakibatkan suatu penyakit.



D. Rehabilitatif Pelayanan kesehatan rehabilitatif, kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan untuk mengembalikan bekas penderita ke dalam masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota masyarakat yang berguna untuk dirinya dan masyarakat, semaksimal mungkin sesuai dengan kemampuannya. Beberapa istilah yang perlu diperhatikan dalam kegiatan skrining pasienawal di triage primer, antara lain : 1.



Triage Pengelompokan pasien berdasarkan atas berat ringannya trauma/ penyakit serta kecepatan penanganan/pemindahannya.



2.



Prioritas Penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu tingkat ancaman jiwa yang timbul.



3.



Penilaian tingkat prioritas pada pasien yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat diseleksi berdasarkan kondisi kegawatdaruratannya dengan kategori tertentu.



4.



Kecelakaan (accident) Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor yang datang



secara mandadak,



menimbulkan



cedera



tidak



dikehendaki



fisik, mental, ataupun



sehingga



dapat



sosial. Kecelakaan



dapat diklasifikasikan menurut kriteria sebagai berikut : a)



Mekanisme kejadian 1)



Tertumbuk, terbakar



jatuh,



terpotong,



tercekik,



tersengat,



(baik karena efek kimia, fisik, listrik, atau



maupun radiasi). 2)



Tempat Kejadian



3)



Kecelakaan lalu lintas



3



4)



Kecelakaan di lingkungan rumah tangga



5)



Kecelakaan di lingkungan pekerjaan



6)



Kecelakaan di sekolah



7)



Kecelakaan di tempat tempat umum lain (misalnya di tempat



rekreasi,



perbelanjaan,



area



olahraga,



dan



sebagainya). b)



5.



Waktu Kejadian 1)



Waktu perjalanan (traveling / transport time)



2)



Waktu bekerja, sekolah, bermain, dan sebagainya.



Bencana Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan/atau manusia yang mengakibatkan korban dan penderitaan manusia,



kerugian harta benda, kerusakan lingkungan, kerusakan



sarana dan prasarana umum serta menimbulkan gangguan terhadap tata



kehidupan



masyarakat



dan pembangunan nasional yang



memerlukan pertolongan dan bantuan.



4



BAB II RUANG LINGKUP A.



Semua pasien yang datang ke RS An Ni’mah Wangon akan dilakukan skrining berkaitan dengan ketersediaan ruangan dan fasilitas



B.



Skrining dilakukan pada kontak pertama di luar rumah sakit, di pendaftaran, klinik/rawat jalan dan IGD.



C.



Pasien yang akan didilakukan skrining melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, laboratorium klinik, diagnostik imajing dan review dokumen medis sebelumnya



D.



Skrining untuk menentukan unit pelayanan atau ruangan mana yang sesuai dengan kebutuhan pasien.



E.



Skrining



dilakukan



untuk



menentukan



keputusan



diterimadi RS An Ni’mah Wangon, dipindah, atau dirujuk.



5



apakah



pasien



BAB III KEBIJAKAN



1. SK Direktur Nomor 100/SK/RSAN/896/XI/2021



6



BAB IV TATA LAKSANA Proses skrining dapat dilakukan didalam atau luar rumah sakit, tempat awal pasien, awal rujukan pasien, atau saat pasien datang ke rumah



sakit.



Hasilskrining sendiri bergantung padatempat awal dilakukannya skrining. Skrining sebagai proses awal, dapat dilakukan oleh satpam dari pos satpam, front office, bagian pendaftaran, maupun perawat IGD secara langsung. Pasien datang diterima oleh petugas satpam atau front office, pasien ini dapat dinilai



atau



di



skrining



pasien



atauberdasarkan



secara



visual



berdasarkan



kebutuhan emergency atau non



keaadaan



umum



emergency.



Pada



pasien emergency, diarahkan langsung ke IGD. Pada pasien non emergency dengan kebutuhan kontrol atau periksa dapat diarahkan ke pendaftaran rawat jalan. Pada proses pendaftaran, petugas pendaftaran melakukan penilaian awal atau skrining berdasarkan keaadaan umum pasien dan menanyakan kebutuhan pasien ataupun keluhan pasien. Dari sini dapat diputuskan kebutuhan pasien kontrol



ke klinik rawat



jalan



sesuai dengan spesialisasi



dokter



yang



dibutuhkan. Apabila pasien dalam keadaan gawat atau kondisi urgen (sesak, lemah, dll), pasien segera dialihkan ke IGD untuk mendapatkan penanganan awal



atau



mendapatkan



prioritas



penanganan



sesuai



dengan



kondisi



kegawatannya. A. Tata Laksana Skrining Pasien Di Dalam RS An Ni’mah Wangon 1.



Penilaian Awal



7



Pasien yang masuk di IGD maupun klinik rawat jalan memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat, dan tepat. 2.



Evaluasi Visual atau Pengamatan a)



Skrining



pasien



pelayanan



di



pendaftaran



bertujuan



untuk



berdasarkan



mengarahkan



kebutuhan



pasien



untuk



mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhan. b)



Proses skrining untuk pasienyang datang ke Instalasi Rawat Jalan (klinik) atau pendaftaran, visual



atau



pengamatan



dilakukan



melalui



evaluasi



untuk menentukan apakah pasien



membutuhkan penanganan yang segera atau tidak (prioritas penanganan pasien), antara lain : 1)



Kesadaran : sadar penuh, tampak mengantuk/bicara tidak jelas, tidak sadar.



2)



Pernafasan : nafas normal, tampak sesak, tidak bernafas



3)



Resiko jatuh : Resiko rendah, resiko sedang, resiko tinggi.



4)



Nyeri dada : tidak ada, ada tingkat sedang, nyeri dada kiri tembus punggung



5)



Skala nyeri : 0 tidak nyeri, 1 sedikit nyeri, 2 sedikit lebih nyeri, 3 lebih nyeri, 4 sangat nyeri, dan 5 nyeri sangat hebat.



Berdasarkan



skrinig



tersebut



dapat



diambil



keputusan



apakah pasien harus dirujuk ke IGD atau klinik rawat jalan. 1)



Pasien keadaan



yang



secara



gawat



pengamatan



visual



dalam



dan memerlukanpertolongan segera



langsung diarahkan ke IGD. 2)



Skrining di IGD melalui kriteria triage sesuai dengan tingkat



kegawatdaruratannya.



Pelaksanaan



triage



dijelaskan pada panduan triage tersendiri. 3)



Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang dilakukan saat di IGD.



8



4)



Pasien yang secara pengamatan visual tidak memerlukan pertolongan segera akan diarahkan ke klinik.



5)



Jika membutuhkan pelayanan



spesialis/subspesialis



tertentu yang tidak terdapat di RS An Ni’mah Wangon disarankan untuk dirujuk. 3.



Setiap pasien yang datangdi RS An Ni’mah Wangon akan dilakukan: a)



Anamnesa



meliputi



riwayat



penyakit



sekarang,



riwayat



penyakit dan operasi dahulu, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, pengobatan sebelumnya. b)



Pemeriksaan fisik, meliputi: 1)



Keadaan umum, kesadaran, dan tanda utama (tekanan darah,



nadi, respirasi, dan suhu tubuh), saturasi oksigen



pada pasien dengan hipoksia 2)



Pengukuran lain: Berat Badan, bila diperlukan Tinggi Badan, Lingkar Kepala, Lingkar Lengan Atas (pada pasien anak atau gizi kurang/buruk).



3)



Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dari kepala sampai ektremitas.



4.



Jika pasien indikasi untuk rawat inap maka akan dilakukan hal sebagai berikut: a)



Untuk



pasien dilakukan



dibutuhkan



pemeriksaan



penunjang yang



untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan



penunjang utama yang dilakukan adalah Ronten Thorax dan Pemeriksaan Darah rutin, serta EKG untuk semua pasien diatas 35 Tahun. b)



Hasil dari pemeriksaan awal dan terapi awal dari dokter IGD dikonsultasikan



terlebih



dahulu



kepada



DPJP



untuk



mendapatkan Advis tambahan dan persetujuan c)



Pasien pasien akan di skrining berdasarkan kebutuhan pelayanan



preventif,



paliatif,



kuratif,



rehabilitatif



yang



diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien. d)



Pasien ditentukan apakah memerlukan ruang perawatan isolasi atau tidak.



9



5.



Adapun kriteria pasien membutuhkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif adalahsebagai berikut a)



Preventif 1)



Pasien yang masuk dalam kategori pasien resiko jatuh.



2)



Pasien yang masuk dalam kategori kelompok beresiko.



3)



Pasien yang membutuhkan pemeriksaaan secara berkala (pasien lansia, dll).



b)



c)



Paliatif 1)



Pasien yang didiagnosis penyakit kronis.



2)



Pasien yang dalam tahap terminal.



Kuratif 1)



Pasien yang memerlukan perawatan orang sakit sebagai tindak lanjut perawatan sampai



pasien



dinyatakan



sembuh dan mencegah terjadinya komplikasi.



d)



2)



Pasien penderita TB.



3)



Pasien yang memerlukan perawatan luka, dll4.



Rehabilitatif 1)



Pasien



yang



memerlukanlatihan



fisik



bagi



yang



mengalami gangguan fisik seperti, patah tulang, kelainan bawaan, dll. 2)



Pasien yang memerlukan latihan fisik tertentu bagi penderita penyakit tertentu



misalnya,



TBC



(latihan



nafas dan batuk), Stroke (fisioterapi), dll. 3)



Pasien



yang



telah



mendapatkan



perawatan



rehabilitasi mediksebelumnya. 6.



Apabila setelah dilakukan pemeriksaan termasuk pemeriksaan penunjang dan DPJP menyatakan tidak memungkinkan dirawat di RS An Ni’mah Wangon, maka dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih mampu.



E. Tata Laksana Skrining Pasien Di Luar RS An Ni’mah Wangon 1.



Skrining lewat telepon Skrinning pasien dari luar Rumah Sakit An Ni’mah Wangon dilaksanakan oleh petugas IGD sebagai berikut:



10



a)



Penelepon atau perujuk yang menghubungi Rumah Sakit An Ni’mah Wangon akan disambungkan ke petugas Instalasi Gawat Darurat.



b)



Petugas memberikan salam dan menanyakan identitas faskes asal rujukan.



c)



Menanyakan



diagnosa



kerja



di



faskes



asal



yang



merujuk atau dokter penanggung jawab. d)



Menanyakan kondisi penderita terakhir selengkap mungkin.



e)



Menanyakan alasan pasien perlu dirujuk di RS An Ni’mah Wangon.



f)



Menanyakan ke unit terkait sesuai kebutuhan dan tujuan pasien dirujuk.



g)



Petugas melakukan penilaian dan berkonsultasi Ke DPJP IGD untuk memutuskan apakah pasien dapat diterima



untuk



melakukan pemeriksaan awal atau tidak (mengisi



form



skrinning via telepon). h)



Penilaian kebutuhan pasien sesuai dengan sumber daya rumah sakit, maka pasien dapat diterima.



i)



Kebutuhan pasien dinilai tidak sesuai dengan sumber daya rumah sakit, maka pasien diarahkan ke fasilitas kesehatan lain sesuai kebutuhan pasien.



j)



Menghubungi kembali rumah sakit/puskesmas/klinik sawata yang akan merujuk pasien bisa tidaknya pasien diterima di RS An Ni’mah Wangon.



2.



Skrining di rumah dan ambulans Pasien yang di skrining saat berada di ambulans atau saat di rumah juga akan dilaksanakan skrining sebagai berikut: a)



Petugas datang ke rumah dan mengucapkan salam.



b)



Petugas



melakukan



asesmen



kepada



pasien



dengan



menggunakan formulir asesmen pasien di ambulans. c)



Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang hasil pemeriksaan dan akan segera di bawa ke RS An Ni’mah Wangon untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.



11



d)



Pasien dipindah ke dalam ambulance didampingi oleh petugas dan petugas ambulance (Driver).



e)



Petugas melakukan skrining di dalam ambulans dengan mengisi formulir asesmen pasien di ambulans.



BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi dari hasil skrining berupa laporan atau catatan medis yang dibuat oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), serta didapatkan bukti berupa hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Diagnosa tercatat dalam catatan rekam medis pasien gawat darurat, rawat inap, dan rawat jalan. A. Pasien Instalasi Gawat Darurat Lembar Rekam Medis tentang Catatan Medis Triase Dan Skrining Pasien IGD B. Pasien Rawat Inap 1.



Lembar Rekam Medis tentang asesmen pasien rawat inap.



2.



Lembar Rekam Medis tentang catatan Perkembangan Pasienterin tegrasi (CPPT).



3.



Lembar Rekam Medis tentang salinan pemeriksaan penunjang (hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi dan penunjang lainnya)



4.



Lembar Rekam Medis tentang pengkajian keperawatan rawat inap.



C. Pasien Rawat Jalan 1.



Lembar Rekam Medis tentang asesmen pasien rawat jalan



2.



Lembar Rekam Medis tentang Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)



12



BAB V PENUTUP



Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan skrining pasien sesuai prosedur di RS An Ni’mah Wangon. Dengan demikian harapan tim penyusun agar RS An Ni’mah Wangon dapat mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang



dibutuhkan pasien sesuai fasilias yang ada dan memberikan



pelayanan yang efisien kepada pasien.Tentunya masih banyak kekurangan dalam penyusunan panduan ini, tim penyusun berharap kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan panduan ini di kesempatan yang akan datang



13