PASCAKUALIFIKASI Cv. Tasya Bersatu [PDF]

Citation preview

SURAT PENAWARAN Kendari, 07 Juni 2010 Nomor Lampiran



: 071/TB/IV/2010 : 1 ( satu ) Berkas



Kepada Yth. Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Di Wanggudu



Perihal



: Penawaran atas Paket Pekerjaan Pembangunan Puskesmas Pembantu Wawoheo, No. Paket 04 (Nol Empat)



Setelah mempelajari dengan seksama Dokumen Pemilihan beserta semua adendumnya yang merupakan bagian dari Pengumuman Pengaddaan Nomor : 03/PPBJ/DINKES/IV/2010, Tanggal 12 April 2010, kami dengan ini mengajukan penawaran untuk pelaksanaan paket pekerjaan jasa Pembangunan Puskesmas Pembantu Wawoheo, No. Paket 04 (Nol Empat) sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak, Spesifikasi Tehnis dan Gambar, serta Daftar Kuantitas dan Harga dengan : 1.



Nilai Penawaran sebesar Rp. 229.090.000,- ( Dua Ratus Dua Puluh Sembilan Juta Sembilan Puluh Ribu Rupiah ) termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) ; dan



2.



Jangka waktu pelaksanaan Pekerjaaan selama 150 ( Seratus Lima Puluh ) hari kalender dengan masa Pemeliharaan selama 180 ( Seratus Delapan Puluh ) hari kalender sesuai dengan klausa 1.2 Instruksi kepada Peserta Pengadaan.



Penawaran ini berlaku selama 60 ( Enam Puluh ) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaran dengan masa laku jaminan penawaran selama 88 ( Delapan Puluh Delapan ) hari kalender sesuai dengan klausa 26.1 Instruksi kepada Peserta Pengadaan. Sesuai dengan ketentuan Dokumen Pemilihan, bersama ini kami lampirkan : 1. Jaminan Penawaran, Asli dan 2 (dua ) Rekaman; 2. Daftar Rekapitulasi Biaya dibuat pada kertas kop perusahaan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan serta dibubuhi cap / stempel perusahaan, Asli dan 2 (dua ) Rekaman; 3. Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) , Asli dan 2 (dua ) Rekaman; 4. Daftar Harga Satuan Bahan dan upah, Asli dan 2 (dua ) Rekaman; 5. Analisa Harga Satuan Pekerjaan, Asli dan 2 (dua ) Rekaman; 6. Metode Pelaksanaan Pekerjaan, Asli dan 2 (dua ) Rekaman; 7. Jadual Pelaksanaan Pekerjaan (Time Schedule) Kurva S, Asli dan 2 (dua ) Rekaman; 8. Daftar Peralatan yang akan dipakai pada paket pekerjaan, Asli dan 2 (dua ) Rekaman; 9. Daftar/Bagan Personil Inti yang akan terlibat langsung pada paket pekerjaan, Asli dan 2 (dua ) Rekaman; 10. Surat Pernyataan, dibuat pada kop perusahaan dan diberi matrei Rp. 6000,- (enam ribu rupiah) serta cap / stempel perusahaan, Asli dan 2 (dua ) Rekaman; 11. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD) Kab. Konawe Utara dan Surat Fiskal Kab. Konawe Utara yang telah dilegalisir Dinas PPKAD Kab. Konawe Utara tahun 2010, Asli dan 2 (dua ) Rekaman; 12. Surat pernyataan Penanggung Jawab Teknis (PJT) Perusahaan, dibuat pada kop perusahaan dan diberi matrei Rp. 6000,- (enam ribu rupiah), Asli dan 2 (dua ) Rekaman;



Kendari, 07 Juni 2010 CV. TASYA BERSATU



SYAFRIAWAN YOYO TAHIR, SE Direktur



DOKUMEN KUALIFIKASI Pengadaan Pekerjaan Pembangunan Puskesmas Pembantu Wawoheo, No. Paket 04 (Nol Empat) Proyek/Satuan Kerja Dinas Kesehatan Departemen/Lembaga/Pemda Kabupaten Konawe Utara Tahun Anggaran 2010



Dokumen Kualifikasi terdiri dari : (a) Surat Pernyataan Minat (b) Pakta Integritas (c) Formulir Isian Kualifikasi



SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS PEMBANTU WAWOHEO, NO. PAKET 04 (NOL EMPAT)



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: SYAFRIAWAN YOYO TAHIR, SE



Jabatan



: Direktur



Bertindak untuk dan atas nama



: CV. TASYA BERSATU



Alamat



: Jl. Mekar No. 7 C Kendari



Telepon/Fax



: -



E-Mail



: -



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh proyek / satuan kerja Dinas Kesehatan Kab. Konawe Utara, Tahun Anggaran 2010 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket Pekerjaan/kegiatan : Pembangunan Puskesmas Pembantu Wawoheo, No. Paket 04 (Nol Empat) sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.



Kendari, 07 Juni 2010 CV. TASYA BERSATU



SYAFRIAWAN YOYO TAHIR, SE Direktur



FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Pelelangan Pekerjaan : Pembangunan RKB 2 Lantai Tahap I SDN 16 Baruga Kegiatan : Pembangunan Gedung Sekolah Tahun Anggaran 2010



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Telepon/Fax E-Mail



: SYAFRIAWAN YOYO TAHIR, SE : Direktur : CV. TASYA BERSATU : Jl. Mekar No. 7 C Kendari : : -



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.



Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian Perusahaan No. 23 Tanggal 18 Oktober 2001 oleh Notaris Asbar Imran, SH;



2.



Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalankan sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;



3.



Saya tidak pernah di hukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya;



4.



Data – data perusahaan saya adalah sebagai berikut :



A.



Data Administrasi



1. U m u m 1. Nama Perusahaan



:



CV. TASYA BERSATU



2. Status Perusahaan



:



3. Alamat Perusahaan No. Telepon No. Fax E – Mail



: : : :



Jl. Mekar No. 7 C Kendari -



4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E – Mail



: : : :



Jl. Simin No. 244 Unaaha -



Pusat



X



Cabang



2. Ijin Usaha



SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU) Nomor SITU Masa Berlaku Ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha



: 02/IZN/III/2008/21 : s/d 05 Maret 2013 : Kantor Pelayanan Perizinan Kota Kendari



SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) Nama Asosiasi Nomor / Tanggal Sertifikat Bidang/Sub Bidang /Kualifikasi Kemampuan Keuangan



: : : :



ASPEKINDO 0099/ASPEKINDO/21/III/08 Jalan , termasuk perawatannya/ Gred-4 Rp 1.455.300.000,-



3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan



B.



1.



Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : 23 b. Tanggal : 18 Oktober 2001 c. Nama Notaris : Asbar Imran, SH



2.



Akta Perubahan Terakhir: a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris



: : :



-



Pengurus Perusahaan



1. Komisaris (untuk PT) No. -



Nama



No. KTP



Jabatan dalam Perusahaan



-



-



-



2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No.



Nama



No. KTP



Jabatan dalam Perusahaan



1.



SYAFRIAWAN YOYO THAHIR, SE



20.5004.280373.0002



Direktur



2.



SURYATMAN TAHIR



20.5004.220368.0001



Wakil Direktur



3.



HUMASTIN



20.5004.231070.0006



Persero Komaditer



C.



Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk PT )/Susunan Persero ( Untuk CV/Firma ) No.



Nama



No. KTP



1.



SYAFRIAWAN YOYO THAHIR, SE



20.5004.280373.0002



2.



SURYATMAN TAHIR



20.5004.220368.0001



3.



HUMASTIN



20.5004.231070.0006



Prosentase



50 25 25



2. Pajak



1.



Nomor Pokok Wajib Pajak



: 02 . 040 . 231 . 8 – 811 . 000



2.



Bukti pelunasan pajak tahun terakhir Nomor/Tanggal



: Terlampir : Terlampir



3.



Laporan Bulanan PPH/PPN 3 bulan terakhir Nomor/Tanggal



: Terlampir : Terlampir



3. Neraca Perusahaan Terakhir pertanggal 30 Bulan April Tahun 2010



AKTIVA



PASIVA (Dalam Ribuan Rupiah)



I



Aktiva Lancar



IV Rp



45.750



Utang Dagang



Rp



-



Bank



Rp



67.000



Utang Pajak



Rp



-



Piutang *)



Rp



-



Utang Lainnya



Penyediaan Barang



Rp



-



Jumlah ( d )



Rp



-



Pek. Dlm Proses



Rp



-



Utang Jangka



Rp



-



Rp



1.212.750



Rp



1.212.750



Jumlah ( a )



Rp



III



Rp



-



112.750 V



II



Utang Jangka Pendek



Kas



Aktiva tetap



Panjang ( e )



Peralatan dan Mesin



Rp



550.000



Investasi



Rp



100.000



Gedung



Rp



450.000



VI



Jumlah ( b )



Rp



Aktiva Lainnya ( c )



Rp Rp



1.100.000



Kekayaan Bersih (a+b+c)–(e+f)



1.212.750



*) Piutang Jangka pendek ( sampai dengan enam bulan ) Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) Jumlah



Jumlah



Rp Rp Rp



-



Kendari, 07 Juni 2010 CV. TASYA BERSATU



SYAFRIAWAN YOYO TAHIR, SE Direktur



J.



MODAL KERJA Surat dukungan keuangan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai



: : : :



-



Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.



Kendari, 07 Juni 2010 CV. TASYA BERSATU



SYAFRIAWAN YOYO TAHIR, SE Direktur



SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk



: SYAFRIAWAN YOYO TAHIR, SE : Direktur : CV. TASYA BERSATU



Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan : Pekerjaan Tahun Anggaran Lokasi



: : :



Pembangunan Puskesmas Pembantu Wawoheo, No. Paket 04 (Nol Empat) 2010 Kec. Wiwirano Kab. Konawe Utara



Maka dengan ini kami menyatakan : Data-data yang diajukan dijamin kebenarannya dan siap menanggung resiko apabila data yang diajukan tidak benar. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.



Kendari, 07 Juni 2010 CV. TASYA BERSATU



SYAFRIAWAN YOYO TAHIR, SE Direktur



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Telepon/Fax E-Mail



: SYAFRIAWAN YOYO TAHIR, SE : Direktur : CV. TASYA BERSATU : Jl. Mekar No. 7 C Kendari : : -



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5.



6.



Saya akan tunduk pada Keppres Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya. Saya tidak dalam status Pegawai Negeri Sipil (PNS/TNI/POLRI). Saya Sanggup Mengikuti Program Jamsostek. Saya bersedia / Sanggup membayar semua pajak-pajak dan retribusi sesuai ketentuan Peraturan Daerah dan perundang-undangan yang berlaku bila perusahaan kami menjadi pemenang pengadaan. Bahwa Data-Data yang saya ajukan dalam dokumen ini benar dan apabila dikemudian hari data dalam dokumen ini terbukti palsu maka saya siap dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Saya akan tunduk pada semua aturan Pengadaan yang dituangkan dalam Dokumen Pemilihan Oleh Panitia Pengadaan.



Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.



Kendari, 07 Juni 2010 CV. TASYA BERSATU



SYAFRIAWAN YOYO TAHIR, SE Direktur



SURAT PERNYATAAN PENAGGUNG JAWAB TEKNIK



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Telepon/Fax E-Mail



: SULHAN ERDIANSYAH M., ST : Staf Teknik : CV. TASYA BERSATU : Jl. Mekar No. 7 C Kendari : : -



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2.



3.



4.



Apabila Perusahaan ini menjadi pemenang Maka saya selaku penanggung jawab teknik bertanggung jawab atas pelaksanaan lapangan pekerjaan. Apabila dikemudian hari pekerjaan tersebut mengalami KEGAGALAN KONSTRUKSI maka saya selaku penanggung jawab teknik ikut bertanggung jawab dan siap dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Bahwa Data-Datasaya dalam dokumen ini benar dan apabila dikemudian hari data-data saya dalam dokumen ini terbukti palsu maka saya siap dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Bersamaan ini saya lampirkan daftar pengalaman kerja (Curiculum Vitae).



Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.



Kendari, 07 Juni 2010 CV. TASYA BERSATU



SULHAN ERDIANSYAH M., ST



RINGKASAN (RIWAYAT HIDUP) PERSONIL INTI YANG AKAN BERTUGAS PENUH DALAM PROYEK 1.



Nama Lengkap



: SULHAN ERDIANSYAH M., ST



2.



Tempat/Tanggal lahir



: Barru, 24 Nopember 1977



3.



Pendidikan Terakhir



: S1



4.



Jabatan dalam Perusahaan



: Manajer Proyek / Staf Teknik



5.



Alamat Perusahaan



: Jl. Mekar No. 7 C Kendari



6.



Rangkuman Pengalaman Profesi :



No.



Tahun



Pekerjaan



Jabatan



1.



2007



Pembangunan USB SDN Lalowua



Manajer Proyek / Staf Teknik



2.



2006



Rehabilitasi Pustu Angata



Manajer Proyek / Staf Teknik



Kendari, 07 Juni 2010 Mengetahui : CV. TASYA BERSATU



Yang membuat pernyataan CV. TASYA BERSATU



SYAFRIAWAN YOYO TAHIR, SE Direktur



SULHAN ERDIANSYAH M., ST Manajer Proyek / Staf Teknik



BAGAN PERSONIL INTI YANG AKAN TERLIBAT LANGSUNG PADA PAKET PEKERJAAN



SULHAN ERDIANSYAH M., ST Manager Proyek/ Staf Teknik



HADI SAPUTRA T., ST Pengawas Lapangan



FAHRI Pelaksana



SRI MISTATI Adm. & Keuangan



SUGENG PURNOMO Logistik



Kendari, 07 Juni 2010 CV. TASYA BERSATU



SYAFRIAWAN YOYO TAHIR, SE Direktur



REKAMAN



DOKUMEN PENAWARAN DAN DOKUMEN KUALIFIKASI



CV. TASYA BERSATU Alamat Kel. Wanggudu Kec. Asera Kab. Konawe Utara Telp. 0852 415 64079



PADA KEGIATAN PENGADAAN BARANG/JASA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA T.A. 2010 Untuk Pekerjaan : Nomor Paket Nama Paket Lokasi



: 04 (Nol Empat) : Pembangunan Pembantu Wawoheo : Kec. Wiwirano Kab. Konawe Utara



Puskesmas



PENGALAMAN PERUSAHAAN



No. Paket : 04 (Nol Empat) Pekerjaan : Pembangunan Puskesmas Pembantu Wawoheo



DOKUMEN PENAWARAN Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Lokasi : Kec. Wiwirano Kab. Konawe Utara Tahun Anggaran 2010



CV. TASYA BERSATU Kel. Wanggudu Kec. Asera Kab. Konawe Utara