Ppi & SKP [PDF]

Citation preview

PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)



Standar PPI.1. Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut kompeten dalam prak dan pengendalian infeksi yang diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi



EP.1



Pembentukan Komite/panitia PPI, pengorganisasian, operasional, program kerja, pelaksanaannya



Kualifikasi Ketua dan anggota Komite/panitia PPI PPI 1.



EP.2



EP.3



Uraian tugas Ketua dan anggota Komite/panitia PPI



Standar PPI.2. Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, peraw lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit.



EP.1



Pelaksanaan tata hubungan kerja Komite/panitia PPI dengan seluruh unit kerja terkait



Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan dokter EP.2 Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan perawat EP.3 Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan profesional bidang PPI EP.4



Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan pihak urusan rumah tangga EP.5



Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan pihak/tenaga lainnya EP.6



Standar PPI.3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang akseptabel sesuai de dan perundangan yang berlaku, dan standar sanitasi dan kebersihan. Penyusunan program PPI yang mengacu pada ilmu pengetahuan terkini EP 1 Penyusunan program PPI berdasarkan regulasi nasional EP 2 PPI 3



Program PPI di RS EP 3 Program PPI berdasarkan standar sanitasi nasional EP 4



Standar PPI.4. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.



Pola ketenagaan Komite/panitia PPI EP 1 Penganggaran program PPI PPI 4.



EP 2 Dukungan SIRS untuk program PPI EP 3



Standar PPI.5. Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan keseha dan tenaga pelayanan kesehatan. Program kerja Komite/panitia PPI, yang meliputi: Upaya menurunkan risiko infeksi pada pelayanan pasien EP 1



Upaya menurunkan risiko infeksi pada tenaga kesehatan EP 2 Kegiatan surveillance untuk mendapatkan angka infeksi EP 3 Sistem investigasi pada outbreak penyakit infeksi EP 4 Regulasi RS dalam penyusunan program kerja Komite/panitia PPI EP 5 Monitoring dan evaluasi angka infeksi EP 6 Kegiatan sesuai dengan besarnya RS, lokasi geografis RS, macam pelayanan RS dan pola penyakit EP 7



Standar PPI 5.1 Seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi Program PPI pada semua unit kerja pelayanan pasien EP 1 Program PPI untuk staf RS dalam upaya PPI PPI 5.1.



EP 2 Program PPI untuk pengunjung RS dalam upaya PPI EP 3



Standar PPI 6. Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian infek adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan.



Data infeksi RS meliputi a) s/d f) EP 1 Analisis data EP 2 PPI 6.



Tindakan atas hasil analisis dalam upaya PPI EP 3 Asesmen risiko infeksi pada pelayanan RS, minimal setahun sekali EP 4



Standar PPI 7. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan Identifikasi terhadap proses pelayanan yang berisiko infeksi EP 1 Upaya yang dilakukan untuk menurunkan risiko infeksi pada sluruh proses pelayanan PPI 7.



EP 2



EP 3



Hasil kajian dan rekomendasi untuk diterbitkannya regulasi, pelatihan untuk staf RS, serta perubahan prosedur dalam upaya menurunkan risiko infeksi



Standar PPI 7.1. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta manajemen l yang benar.



Cara pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di RS EP 1 Pelaksanaan pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi yang dilaksanakan di luar Unit Sterilisasi EP 2 PPI 7.1



Penyelenggaraan linen dan laundry di RS EP 3 Monitoring dan evaluasi terhadap proses pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi di seluruh RS EP 4



Standar PPI 7.1.1 Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untu ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bila peraturan dan perundangan mengijinkan. Regulasi RS tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa EP 1 Regulasi RS tentang pengaturan peralatan dan material yang dilakukan re-use EP 2 PPI 7.1.1



Pelaksanaan kedua regulasi tersebut EP 3 Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan regulasi tersebut EP 4



Standar PPI 7.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh EP 1 Pengelolaan darah dan komponen darah PPI 7.2



EP 2 Pengelolaan jenazah dan kamar jenazah EP 3



Standar PPI 7.3. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa benda tajam dan jarum EP 1 Pelaksanaan pembuangan / pemusnahan limbah medis berupa benda tajam dan jarum PPI 7.3



EP 2



Evaluasi terhadap seluruh proses pelaksanaan pengelolaan limbah medis berupa benda tajam dan jarum EP 3



EP 3



Standar PPI 7.4. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan



Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan dengan upaya meminimalkan risiko kontaminasi/ infeksi EP 1 PPI 7.4



Proses pengontrolan terhadap fasilitas yang digunakan untuk pengolahan makanan sehingga dapat mengurangi risiko kontaminasi/infeksi EP 2



Standar PPI 7.5. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pembangunan dan renovasi. Penetapan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru EP 1 PPI 7.5



Pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampat renovasi atau pekerjaan pembangunan, serta kegiatan sebagai upaya PPI EP 2



Standar PPI.8 Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengun terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokom



Penyelenggaraan perawatan isolasi EP 1



EP 2



Pengaturan perawatan yang terpisah antara pasien penyakit menular dengan pasien lain yang mempunyai risiko tinggi, yang rentan akibat imunosupresi atau sebab lain, termasuk staf RS



Pengelolaan pasien dengan infeksi airborne pada saat ruang bertekanan negatif sedang tidak tersedia EP 3 PPI 8



Pengaturan alur pasien dengan penyakit penular EP 4 Ketersediaan ruang bertekanan negatif dan mekanisme pengawasannya, dan penyediaan ruang pengganti saat ruang bertekanan negatif tidak tersedia EP 5



Pelatihan staf yang melayani pasien infeksius EP 6



Standar PPI.9. Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan secara benar



Penetapan area penggunaan APD EP 1 Prosedur pemakaian APD EP 2 Penetapan area cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan PPI 9



EP 3



Prosedur cuci tangan dan disinfeksi dan implementasinya EP 4 Sumber/referensi yang digunakan sebagai acuan panduan hand hygiene EP 5



Standar PPI.10 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu da pasien



Standar PPI 10.1. Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan Standar PPI 10.2. Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiolo rumah sakit.



Standar PPI 10.3. Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunk terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin Standar PPI 10.4. Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ datab Standar PPI 10.5. Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf Standar PPI 10.6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan Program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien terkait dengan PPI EP 1 PPI.10 EP 2



Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI dalam program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien



Identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan EP 1 Indikator angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan PPI.10.1



EP 2 Analisis data angka infeksi untuk menilai kecenderungan (trend) infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan EP 3



Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI EP 1 PPI.10.2



Analisis epidemiologi kejadian infeksi EP 2 Tindak lanjut hasil analisis berdasarkan risiko, data dan kecenderungan (trend) EP 1



PPI.10.3



Upaya menurunkan risiko infeksi EP 2



Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dengan RS lain EP 1 PPI.10.4



Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dengan acuan terbaik EP 2 Pelaksanaan komunikasi hasil pengukuran kepada staf medis EP 1 Pelaksanaan komunikasi hasil pengukuran kepada staf keperawatan



PPI.10.5



EP 2 Laporan hasil pengukuran kepada manajemen EP 3 Laporan pelaksanaan program PPI ke Kemkes atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku EP 1



PPI.10.6



Tindak lanjut terhadap laporan yang disampaikan EP 2



Standar PPI 11. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarg layanan lainnya ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam pelayanan.



Program PPI yang melibatkan seluruh staf RS, pasien dan keluarga EP 1 Program pelatihan PPI kepada seluruh staf RS



Program edukasi PPI kepada pasien dan keluarga PPI.11 Program pelatihan yang meliputi regulasi dan implementasi program PPI



Pelaksanaan edukasi kepada staf RS sebagai tindak lanjut dari analisis kecenderungan (trend) data infeksi



NFEKSI)



ndividu tersebut kompeten dalam praktek pencegahan sertifikasi Ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



nfeksi yang melibatkan dokter, perawat dan tenaga Ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



an praktek yang akseptabel sesuai dengan peraturan Ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



cegahan dan pengendalian infeksi. Ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



o dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien Ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



an dan pengendalian infeksi Ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



m pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit



Ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



ementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi. Ada Tidak ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



si yang memadai serta manajemen laundry dan linen Ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



luwarsa dan menetapkan kondisi untuk penggunaan Ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



Ada



Tidak ada



Ada



Tidak ada



Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO



SPM



kanan dan pengendalian mekanik dan permesinan. Ada



Tidak ada



Ada



Tidak ada



Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



nan dan renovasi. Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



solasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf ngga rentan terhadap infeksi nosokomial. Ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



tersedia dan digunakan secara benar bila diperlukan. Ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



mah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan



sehatan



asalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi



memodifikasi proses untuk menurunkan risiko infeksi



lalui perbandingan data dasar/ databases.



aikan kepada pimpinan dan staf



Dinas Kesehatan Ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



epada staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi Ada Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



SKP (SASARAN KESELAMATAN PASIEN)



Standar SKP.I. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. Ada Tidak ada Identifikasi pasien menggunakan dua identitas dan Kebijakan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi Panduan EP 1 pasien SPO SPM Identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, Kebijakan atau produk darah Panduan EP 2 SPO SPM Identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan Kebijakan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis Panduan EP 3 SKP I SPO SPM Identifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan Kebijakan dan tindakan/prosedur Panduan EP 4 SPO SPM Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau SOP Kebijakan tentang pelaksanaan identifikasi pasien Panduan EP 5 SPO SPM



Standar SKP.II. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan Ada Tidak ada Pencatatan secara lengkap perintah lisan (atau Kebijakan melalui telepon) dan hasil pemeriksaan oleh Panduan EP 1 penerima perintah atau hasil pemeriksaan SPO SPM Pembacaan ulang secara lengkap perintah lisan Kebijakan (atau melalui telepon) dan hasil pemeriksaan oleh Panduan penerima perintah atau hasil pemeriksaan dieja bila EP 2 SPO obat yang diperintahkan termasuk golongan obat SPM NORUM/LASA SKP II Konfirmasi perintah atau hasil pemeriksaan oleh Kebijakan pemberi perintah atau pemeriksaan Panduan EP 3 SPO SPM Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau SOP Kebijakan verifikasi terhadap akurasi komunikasi lisan (atau Panduan EP 4 melalui telepon) SPO SPM



Standar SKP.III. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Ada EP 1



Pembuatan kebijakan atau SOP identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai Sosialisasi dan implementasi kebijakan atau SOP



EP 2 SKP III EP 3



EP 4



Inspeksi di unit pelayanan untuk memastikan tidak adanya elektrolit konsentrat bila tidak dibutuhkan secara klinis dan panduan agar tidak terjadi pemberian secara tidak sengaja di area tersebut Pelabelan elektrolit konsentrat secara jelas dan penyimpanan di area yang dibatasi ketat



Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM Kebijakan Panduan SPO SPM



Tidak ada



Standar SKP.IV. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi. Ada Tidak ada Pembuatan tanda identifikasi yang jelas dan Kebijakan melibatkan pasien dalam proses penandaan lokasi Panduan EP 1 operasi SPO SPM Penyusunan checklist untuk verifikasi preoperasi Kebijakan tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien, tepat Panduan EP 2 dokumen, dan ketersediaan serta ketepatan alat SPO SPM Penerapan dan pencatatan prosedur ‘time-out’ Kebijakan SKP IV sebelum dimulainya tindakan pembedahan Panduan EP 3 SPO SPM Pembuatan kebijakan atau SOP untuk proses di atas Kebijakan (termasuk prosedur tindakan medis dan dental) Panduan EP 4 SPO SPM



Standar SKP.V. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Ada Tidak ada Adaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang Kebijakan sudah diterima secara umum (misalnya WHO Patient Panduan EP 1 Safety) SPO SPM Penerapan program hand hygiene secara efektif Kebijakan Panduan EP 2 SPO SKP V SPM Pembuatan kebijakan untuk mengurangi risiko Kebijakan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan secara berkelanjutan EP 3 Panduan SPO SPM



Standar SKP.VI. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh. Ada Tidak ada Penerapan asesmen awal pasien risiko jatuh dan Kebijakan asesmen ulang pada pasien bila ada perubahan Panduan EP 1 kondisi atau pengobatan SPO SPM Penerapan langkah-langkah pencegahan dan Kebijakan pengamanan bagi pasien yang dianggap berisiko Panduan EP 2 SPO SPM SKP VI Monitor dan evaluasi berkala terhadap keberhasilan Kebijakan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak Panduan EP 3 terkait SPO SPM Pembuatan kebijakan atau SOP pasien jatuh Kebijakan Panduan EP 4 SPO SPM



nan



g perlu



ien operasi.



LAMPIRAN PPI



Standar PPI.1. Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut kompeten dalam pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi Maksud dan Tujuan PPI.1.



Program pencegahan dan pengendalian infeksi mempunyai pengawasan yang memadai sesuai dengan ukuran rumah sakit, tin kompleksitas kegiatan dan ruang lingkup program. Satu atau lebih individu, bertugas purna waktu atau paruh waktu, memberi pengawasan sebagai bagian dari tanggung jawab atau uraian tugas yang ditetapkan. Kualifikasi petugas tergantung dari kegia mereka kerjakan dan dapat diperoleh melalui : pendidikan, pelatihan, pengalaman, lisensi atau sertifikasi



Standar PPI.2. Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, p tenaga lainnya sesuai ukuran Maksud dan Tujuan PPI.2 dan kompleksitas rumah sakit. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau ke dalam setiap bagian dari pelayanan rumah sakit dan melibatka berbagai unit dan pelayanan. (Sebagai contoh, unit pelayanan klinis, pemeliharaan sarana, pelayanan makanan/katering, urus tangga, laboratorium, farmasi dan pelayanan sterilisasi). Ada penetapan mekanisme untuk melakukan koordinasi seluruh prog Mekanisme tersebut mungkin merupakan suatu kelompok kerja kecil, komite, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung termasuk, misalnya menyusun kriteria yang mendefinisikan infeksi di terkait pelayanan kesehatan, membuat metode pengum (surveilance), menetapkan strategi untuk mengatur pencegahan infeksi dan pengendalian risiko, dan proses pelaporan. Koordi komunikasi dengan seluruh bagian/unit dari rumah sakit untuk menjamin bahwa program adalah berkelanjutan dan proaktif.



Apapun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk melakukan koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi, perawat terwakili dan dilibatkan bersama para profesional pencegahan dan pengendalian infeksi (infection control professiona lainnya bisa termasuk sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit (misalnya : epidemiologist, pakar pengumpul data, ahli sta unit strerilisasi sentral, microbiologist, farmasist/apoteker, urusan rumah tangga, pelayanan lingkungan atau sarana, superviso operasi).



Standar PPI.3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang akseptabel sesu peraturan dan perundangan yang berlaku, dan standar sanitasi dan kebersihan.



Maksud dan Tujuan PPI 3. Informasi adalah sangat penting dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. Acuan keilmuan terkini dibutuhkan unt pemahaman dan penerapan surveilans yang efektif. Acuan dapat berasal dari dalam dan luar negeri, seperti WHO mempublik pedoman cuci tangan (hand hygiene) dan pedoman lainnya. Pedoman memberikan informasi tentang praktik pencegahan da terkait dengan pelayanan klinis dan pelayanan penunjang. Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku mendefinisikan e program dasar, respons atas outbreak penyakit infeksi dan setiap pelaporan yang dipersyaratkan.



Standar PPI.4. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infek Maksud dan Tujuan PPI.4.



Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf yang cukup untuk mencapai tujuan program dan kebutuhan sebagaimana ditetapkan oleh badan/mekanisme pengawasan dan disetujui oleh pimpinan rumah sakit.



Sebagai tambahan, program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan sumber daya yang dapat memberikan eduk semua staf dan penyediaan, seperti alkohol hand rubs untuk hand hygiene. Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa program m sumber daya yang cukup untuk menjalankan program secara efektif. Sistem manajemen informasi adalah sumber penting unt penelurusan risiko, angka-angka dan kecenderungan dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan. Fungsi manajemen informasi analisis dan interpretasi data serta penyajian temuan-temuan. Sebagai tambahan, data dan informasi program pencegahan da pengendalian infeksi dikelola bersama program manajemen dan peningkatan mutu rumah sakit.



Standar PPI.5. Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan ke pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.



Maksud dan Tujuan PPI.5. Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi efektif, harus komprehensif, menjangkau pasien dan tenaga kesehatan. P dikendalikan dengan suatu yang mengidentifikasi dan mengatur masalah-masalah infeksi yang secara epidemiologis penting u sakit. Sebagai tambahan, program dan perencanaan agar sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien ruma Program termasuk sistem untuk mengidentifikasi infeksi dan menginvestigasi outbreak dari penyakit infeksi. Kebijakan dan pro merupakan acuan program. Asesmen risiko secara periodik dan penyusunan sasaran menurunkan risiko mengarahkan program



Standar PPI 5.1 Seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi



Maksud dan Tujuan PPI 5.1. Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga, staf, tenaga sukarela, pengunjung, dan individu lainnya, seperti p suplaier. Sehingga seluruh area rumah sakit dimana individu-individu ini berada harus dimasukkan dalam program surveillance pencegahan dan pengendalian.



Standar PPI 6. Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian rumah sakit adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan.



Maksud dan Tujuan PPI 6. Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi secara epidemiologis infeksi penting, tempat infeksi dan alat-alat terkait, prosedur, praktek yang memberikan fokus dari upaya pencegahan dan penurunan risiko dan insiden infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktek/kegiatan dan infeksi yang seharusnya menjadi fokus progr Pendekatan berdasarkan risiko menggunakan surveilans sebagai komponen penting untuk pengumpulan dan analisis data yan mengarahkan asesmen risiko.Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan sebagai be Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan l sebagainya. b) Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drain lain sebagainya, c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena periferi dan sebagainya, d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptik terkait, e) Penyakit dan organis signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi, f) Muncul dan pemunculan ulang (e reemerging) infeksi di masyarakat.



Standar PPI 7. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurun infeksi.



Maksud dan Tujuan PPI 7. Rumah sakit dalam melakukan asesmen dan melayani pasien menggunakan banyak proses yang sederhana maupun yang kom masing-masing terkait dengan tingkat risiko infeksi untuk pasien dan staf. Maka penting bagi rumah sakit untuk memonitor da proses tersebut, dan sesuai kelayakan, mengimplementasi kebijakan, prosedur, edukasi dan kegiatan lainnya yang diperlukan menurunkan risiko infeksi.



Standar PPI 7.1. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta manajem dan linen yang benar.



Maksud dan Tujuan PPI 7.1. Risiko infeksi dapat diminimalisasi dengan proses-proses pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi yang benar, misalnya pember disinfeksi dari alat endoskopi dan sterilisasi perbekalan operasi serta peralatan invasif atau non-invasif untuk pelayanan pasien Pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi dilakukan di area sterilisasi sentral atau area lainnya dalam rumah sakit dengan pengaw tepat di klinik endoskopi. Metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi menjaga standar yang sama dimanapun dilaksanakan sakit. Juga manajemen laundry dan linen yang tepat dapat menghasilkan penurunan kontaminasi dari linen bersih dan risiko in akibat laundry dan linen yang kotor.



Standar PPI 7.1.1 Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondis penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bila peraturan dan perundangan mengijinkan.



Maksud dan tujuan PPI 7.1.1. Pada umumnya peralatan/bahan medis (cairan infus, kateter, benang dan yang sejenis) tercetak tanggal kadaluwarsanya. Bila kadaluwarsa pada bahan-bahan ini telah terlewati, pabrik tidak menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitas dari item tersebu bahan memuat pernyataan yang mengindikasikan bahwa isinya adalah steril sepanjang kemasan utuh. Kebijakan menetapkan menjamin penananan yang benar atas perbekalan yang kadaluwarsa. Sebagai tambahan, peralatan sekali pakai (single-use) m reuse dalam keadaan khusus. Ada dua risiko terkait single-use dan reuse peralatan sekali pakai. Ada peningkatan risiko infeksi risiko bahwa performa peralatan tersebut mungkin tidak adekuat atau tidak memuaskan setelah diproses ulang. Bila alat singl maka ada kebijakan di rumah sakit yang mengarahkan reuse. Kebijakan konsisten dengan peraturan dan perundangan nasiona profesi termasuk identifikasi terhadap: a)      peralatan dan bahan/material yang tidak pernah bisa di reuse; b)       jumlah mak khususnya untuk setiap peralatan dan bahan/material yang di reuse; c)       tipe pemakaian dan keretakan, antara lain yang mengindikasikan bahwa peralatan tidak bisa di reuse; d)       proses pembersihan untuk setiap peralatan yang dimulai segera s digunakan dan diikuti dengan protokol yang jelas; dan proses untuk pengumpulan, analisis, dan penggunaan dari data penceg pengendalian infeksi yang terkait dengan peralatan dan material yang direuse



Standar PPI 7.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat Maksud dan Tujuan PPI 7.2 Rumah sakit memproduksi banyak sampah setiap hari. Seringkali sampah tersebut adalah atau kemungkinan infeksius. Jadi pe sampah yang benar berkontribusi terhadap penurunan risiko infeksi di rumah sakit. Hal ini nyata pada pembuangan cairan tu bahan-bahan yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta sampah dari kamar mayat da mayat (post mortem).



Standar PPI 7.3. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum Maksud dan Tujuan PPI 7.3. Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak benar menjadi tantangan besar bagi keselamatan staf. Rumah sakit memastik kebijakan diterapkan. Dan mengatur secara adekuat semua langkah dalam proses, mulai dari jenis dan penggunaan wadah, pe wadah, dan surveilans atas pembuangan. Memastikan semua fasilitas untuk melaksanakan tersedia dan tepat serta ada surve proses pembuangan



Standar PPI 7.4. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian me permesinan. Maksud dan Tujuan PPI 7.4. Pengontrolan engineering/Engineering control, seperti sistem ventilasi positif, tudung biologis (biological hoods), di laboratoriu pada unit pendingin dan pemanas air yang dipergunakan untuk sterilisasi peralatan makan dan dapur, adalah contoh pentingn standar lingkungan dan pengendalian dalam berkontribusi untuk sanitasi yang baik dan mengurangi risiko infeksi di rumah sak



Standar PPI 7.5. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pembangunan dan renovasi. Maksud dan Tujuan PPI 7.5.



Bila merencanakan pembongkaran, pembangunan, atau renovasi, rumah sakit menggunakan kriteria yang mengatur dampak atau pembangunan baru terhadap persyaratan kualitas udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan utilisasi, keb getaran dan prosedur emergensi (kedaruratan).



Standar PPI.8 Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pe staf terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi



Maksud dan Tujuan PPI.8 Rumah sakit membuat kebijakan dan prosedur tentang isolasi dan prosedur penghalang (barrier) di rumah sakit. Hal ini berdas penularan penyakit dan mengatur pasien yang mungkin infeksius atau yang immunosuppressed, juga arus masuk pasien dala besar dengan infeksi yang menular. Kewaspadaan airborne adalah perlu untuk mencegah transmisi bahan infeksius yang dapa udara dalam waktu yang lama. Penempatan pasien dengan airborne infeksi yang paling bisa adalah di ruangan tekanan negat bangunan tidak dapat segera mengadakan ruangan tekanan negatif, rumah sakit bisa mensirkulasi udara melalui sistem filtras high-efficiency particulate air) dengan paling sedikit 12 kali pertukaran udara per jam. Kebijakan dan prosesur harus mengatur menangani pasien dengan infeksi airborne dalam jangka waktu singkat ketika ruangan bertekanan negatif atau sistem filtrasi H tersedia. Prosedur isolasi juga mengatur untuk proteksi staf dan pengunjung, lingkungan pasien dan pembersihan ruangan sel dirawat dan setelah pasien pulang.



Standar PPI.9. Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan secara b diperlukan.



Maksud dan Tujuan PPI 9. Hand hygiene, teknik barier dan bahan-bahan disinfeksi merupakan instrumen mendasar bagi pencegahan dan pengendalian benar. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana masker, pelindung mata, gaun atau sarung tangan diperlukan dan melaku penggunaannya secara tepat dan benar. Sabun, disinfektan dan handuk atau pengering lainnya tersedia di lokasi dimana pros tangan dan disinfektan dipersyaratkan. Pedoman hand hygiene (pedoman penggunaan dinilai di SKP.5, EP 2) diadopsi oleh rum ditempel di area yang tepat, dan staf diedukasi untuk prosedur-prosedur yang benar tentang cuci tangan, disinfeksi tangan ata permukaan.



Standar PPI.10 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mut keselamatan pasien



Standar PPI 10.1. Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan Standar PPI 10.2. Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidem penting bagi rumah sakit.



Standar PPI 10.3. Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menu infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin



Standar PPI 10.4. Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ d Standar PPI 10.5. Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf Standar PPI 10.6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan



Maksud dan Tujuan PPI.10 sampai dengan PPI 10.6 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi bagi pasien, staf dan orang-orang lain mencapai tujuan ini, rumah sakit harus secara proaktif mengidentifikasi dan menelusuri alur risiko, angka dan kecenderungan sakit. Rumah sakit menggunakan informasi indikator untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan angka infeksi yang terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin. Rumah sakit dapat menggunakan data indik (measurement data) dan informasi sebaik-baiknya dengan memahami angka dan kecenderungan serupa di rumah sakit lain d data ke dalam data dasar terkait infeksi.



Standar PPI 11. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan ke pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam pelayanan.



Maksud dan Tujuan PPI 11. Agar rumah sakit mempunyai program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif, maka rumah sakit harus mendidik a tentang program saat mereka mulai bekerja di rumah sakit dan secara berkala serta berkelanjutan. Program edukasi ini terma profesional, para staf klinis dan staf pendukung non klinis, bahkan pasien dan keluarganya, termasuk para pedagang serta pe lainnya. Pasien dan keluarganya didorong untuk berpartisipasi dalam implementasi dan penggunaan praktek-praktek pencega pengendalian infeksi di rumah sakit. Edukasi diberikan sebagai bagian dari orientasi semua staf baru dan dilakukan penyegara berkala, atau sekurang-kurangnya pada saat ada perubahan dalam kebijakan, prosedur dan praktek-praktek pengendalian infe juga meliputi temuan dan kecenderungan yang didapat dari kegiatan pengukuran. (lihat juga KPS.7)



encegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut kompeten dalam praktek ya melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi



unyai pengawasan yang memadai sesuai dengan ukuran rumah sakit, tingkat risiko, u atau lebih individu, bertugas purna waktu atau paruh waktu, memberikan uraian tugas yang ditetapkan. Kualifikasi petugas tergantung dari kegiatan yang kan, pelatihan, pengalaman, lisensi atau sertifikasi



egiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan sakit. ngkau ke dalam setiap bagian dari pelayanan rumah sakit dan melibatkan individu di ayanan klinis, pemeliharaan sarana, pelayanan makanan/katering, urusan rumah i). Ada penetapan mekanisme untuk melakukan koordinasi seluruh program. pok kerja kecil, komite, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawab sikan infeksi di terkait pelayanan kesehatan, membuat metode pengumpulan data ncegahan infeksi dan pengendalian risiko, dan proses pelaporan. Koordinasi termasuk it untuk menjamin bahwa program adalah berkelanjutan dan proaktif.



k melakukan koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan onal pencegahan dan pengendalian infeksi (infection control professionals). Tenaga rumah sakit (misalnya : epidemiologist, pakar pengumpul data, ahli statistik, manajer ker, urusan rumah tangga, pelayanan lingkungan atau sarana, supervisor kamar



arkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang akseptabel sesuai dengan sanitasi dan kebersihan.



gahan dan pengendalian infeksi. Acuan keilmuan terkini dibutuhkan untuk cuan dapat berasal dari dalam dan luar negeri, seperti WHO mempublikasikan nnya. Pedoman memberikan informasi tentang praktik pencegahan dan infeksi ang. Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku mendefinisikan elemen dari dan setiap pelaporan yang dipersyaratkan.



cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.



utuhkan staf yang cukup untuk mencapai tujuan program dan kebutuhan rumah sakit, awasan dan disetujui oleh pimpinan rumah sakit.



dalian infeksi membutuhkan sumber daya yang dapat memberikan edukasi kepada untuk hand hygiene. Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa program mempunyai secara efektif. Sistem manajemen informasi adalah sumber penting untuk mendukung alam infeksi terkait pelayanan kesehatan. Fungsi manajemen informasi mendukung emuan. Sebagai tambahan, data dan informasi program pencegahan dan emen dan peningkatan mutu rumah sakit.



g komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pada



ektif, harus komprehensif, menjangkau pasien dan tenaga kesehatan. Program mengatur masalah-masalah infeksi yang secara epidemiologis penting untuk rumah gar sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit. si dan menginvestigasi outbreak dari penyakit infeksi. Kebijakan dan prosedur iodik dan penyusunan sasaran menurunkan risiko mengarahkan program tersebut.



dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi



uarga, staf, tenaga sukarela, pengunjung, dan individu lainnya, seperti para petugas dividu-individu ini berada harus dimasukkan dalam program surveillance infeksi,



o dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian infeksi di ngurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan.



emiologis infeksi penting, tempat infeksi dan alat-alat terkait, prosedur, dan praktekan dan penurunan risiko dan insiden infeksi terkait pelayanan kesehatan. Pendekatan fikasi praktek/kegiatan dan infeksi yang seharusnya menjadi fokus programnya. ns sebagai komponen penting untuk pengumpulan dan analisis data yang kan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan sebagai berikut : a) erkait dengan intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain asif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan erti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena periferi dan lain tipe pembalut luka dan prosedur aseptik terkait, e) Penyakit dan organisme yang ganism, virulensi infeksi yang tinggi, f) Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau



kait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko



pasien menggunakan banyak proses yang sederhana maupun yang kompleks, uk pasien dan staf. Maka penting bagi rumah sakit untuk memonitor dan mereview ntasi kebijakan, prosedur, edukasi dan kegiatan lainnya yang diperlukan untuk



min pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta manajemen laundry



es pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi yang benar, misalnya pembersihan dan n operasi serta peralatan invasif atau non-invasif untuk pelayanan pasien. a sterilisasi sentral atau area lainnya dalam rumah sakit dengan pengawasan yang ksi dan sterilisasi menjaga standar yang sama dimanapun dilaksanakan di rumah apat menghasilkan penurunan kontaminasi dari linen bersih dan risiko infeksi bagi staf



oses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk -use) bila peraturan dan perundangan mengijinkan.



ateter, benang dan yang sejenis) tercetak tanggal kadaluwarsanya. Bila tanggal rik tidak menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitas dari item tersebut. Beberapa wa isinya adalah steril sepanjang kemasan utuh. Kebijakan menetapkan proses untuk g kadaluwarsa. Sebagai tambahan, peralatan sekali pakai (single-use) mungkin bisa di gle-use dan reuse peralatan sekali pakai. Ada peningkatan risiko infeksi, dan ada ak adekuat atau tidak memuaskan setelah diproses ulang. Bila alat single-use direuse reuse. Kebijakan konsisten dengan peraturan dan perundangan nasional dan standar dan bahan/material yang tidak pernah bisa di reuse; b)       jumlah maksimum reuse yang di reuse; c)       tipe pemakaian dan keretakan, antara lain yang d)       proses pembersihan untuk setiap peralatan yang dimulai segera sesudah proses untuk pengumpulan, analisis, dan penggunaan dari data pencegahan dan n material yang direuse



angan sampah yang tepat



Seringkali sampah tersebut adalah atau kemungkinan infeksius. Jadi pembuangan n risiko infeksi di rumah sakit. Hal ini nyata pada pembuangan cairan tubuh dan uangan darah dan komponen darah, serta sampah dari kamar mayat dan area bedah



buangan benda tajam dan jarum



menjadi tantangan besar bagi keselamatan staf. Rumah sakit memastikan bahwa emua langkah dalam proses, mulai dari jenis dan penggunaan wadah, pembuangan semua fasilitas untuk melaksanakan tersedia dan tepat serta ada surveilans/audit



yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan.



sistem ventilasi positif, tudung biologis (biological hoods), di laboratorium, thermostat an untuk sterilisasi peralatan makan dan dapur, adalah contoh pentingnya peran busi untuk sanitasi yang baik dan mengurangi risiko infeksi di rumah sakit



ma demolisi/pembongkaran, pembangunan dan renovasi.



u renovasi, rumah sakit menggunakan kriteria yang mengatur dampak dari renovasi s udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan utilisasi, kebisingan,



han (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan feksi pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.



isolasi dan prosedur penghalang (barrier) di rumah sakit. Hal ini berdasarkan cara n infeksius atau yang immunosuppressed, juga arus masuk pasien dalam jumlah orne adalah perlu untuk mencegah transmisi bahan infeksius yang dapat bertahan di ngan airborne infeksi yang paling bisa adalah di ruangan tekanan negatif. Bila struktur kanan negatif, rumah sakit bisa mensirkulasi udara melalui sistem filtrasi HEPA (a 2 kali pertukaran udara per jam. Kebijakan dan prosesur harus mengatur rencana ka waktu singkat ketika ruangan bertekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA tidak i staf dan pengunjung, lingkungan pasien dan pembersihan ruangan selama pasien



roteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan secara benar bila



si merupakan instrumen mendasar bagi pencegahan dan pengendalian infeksi yang asker, pelindung mata, gaun atau sarung tangan diperlukan dan melakukan pelatihan ektan dan handuk atau pengering lainnya tersedia di lokasi dimana prosedur cuci hygiene (pedoman penggunaan dinilai di SKP.5, EP 2) diadopsi oleh rumah sakit dan prosedur-prosedur yang benar tentang cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi



sikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan



nderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan



ngukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologis



kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko ndah mungkin



umah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases. di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf



ihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan



0.6 g untuk menurunkan risiko infeksi bagi pasien, staf dan orang-orang lainnya. Untuk mengidentifikasi dan menelusuri alur risiko, angka dan kecenderungan infeksi rumah ntuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan mengurangi el yang serendah mungkin. Rumah sakit dapat menggunakan data indikator gan memahami angka dan kecenderungan serupa di rumah sakit lain dan kontribusi



encegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta an mereka dalam pelayanan.



n pengendalian infeksi yang efektif, maka rumah sakit harus mendidik anggota staf sakit dan secara berkala serta berkelanjutan. Program edukasi ini termasuk untuk staf nis, bahkan pasien dan keluarganya, termasuk para pedagang serta pengunjung rtisipasi dalam implementasi dan penggunaan praktek-praktek pencegahan dan sebagai bagian dari orientasi semua staf baru dan dilakukan penyegaran secara bahan dalam kebijakan, prosedur dan praktek-praktek pengendalian infeksi. Edukasi t dari kegiatan pengukuran. (lihat juga KPS.7)



LAMPIRAN SKP



Standar SKP.I. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. Maksud dan Tujuan SKP.I. Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengara terjadinya error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam rumah sakit; mungkin men disabilitas sensori; atau akibat situasi lain. Maksud ganda dari sasaran ini adalah : pertama, untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobat kedua, untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi p ketika pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau mem pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang seperti nama pasien, dengan dua nama pasien, nomor identifikasi menggunakan nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (pasien) dengan bar-code, atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan d prosedur juga menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah saki di pelayanan ambulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi. Identifikasi terhadap p koma yang tanpa identitas, juga termasuk. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau pr untuk memastikan telah mengatur semua situasi yang memungkinkan untuk diidentifikasi.



Standar SKP.II. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan Maksud dan Tujuan SKP.II. Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh resipien/penerima, akan mengurangi ke dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telpon, bila diperbolehkan pe perundangan. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti labor klinis menelpon unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera /cito. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan melalui telepon termasuk: menuliskan (atau memasukkan ke komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima informasi; penerima membacakan (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang den akurat.untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang. Kebijakan dan/atau prosedur mengidentifikasi yang diperbolehkan bila proses pembacaan kembali (read back) tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan dalam situ darurat/emergensi di IGD atau ICU.



Standar SKP.III. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwasp (high-alert)



Maksud dan Tujuan SKP.III. Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan manajemen yang benar penting/krusial un memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang persentasiny dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabk dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rup Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA). Daftar obat-obatan yang sangat perlu diwaspadai tersedia di WHO sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium/potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)], kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih b 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. Kes bisa terjadi bila staf tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila perawat kontrak tidak diorientasikan sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan pasien, atau pada keadaan gawat darurat/emergensi. Cara yang paling efektif u mengurangi atau mengeliminasi kejadian tsb adalah dengan mengembangkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwa termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi. Rumah sakit secara kolaboratif mengemb suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk menyusun daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan datanya sendiri. Keb dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana yang membutuhkan elektrolit konsentrat secara klinis sebagaimana ditet oleh petunjuk dan praktek profesional, seperti di IGD atau kamar operasi, serta menetapkan cara pemberian label yang jelas bagaimana penyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa, sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang disengaja/kurang hati-hati.



Standar SKP.IV. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.



Maksud dan Tujuan SKP.IV. Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan biasa terjadi di rumah sakit. K ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan p dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu juga asesm pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuk anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi. Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengem suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Kebijakan terma definisi dari operasi yang memasukkan sekurang-kurangnya prosedur yang menginvestigasi dan/atau mengobati penyakit da kelainan/disorder pada tubuh manusia dengan cara menyayat, membuang, mengubah, atau menyisipkan kesempatan diagnostik/terapeutik. Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di rumah sakit dimana prosedur ini dijalankan. Praktek berbasis bu seperti yang diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commission’s Univer Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery. Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang segera dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit; dan dibuat oleh orang yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar; jika memungkinkan, dan harus sampai pasien disiapkan dan diselimuti. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang). Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk : memve lokasi, prosedur, dan pasien yang benar; memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang rel tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yan dibutuhkan. Tahap “Sebelum insisi” / Time out memungkinkan setiap pertanyaan yang belum terjawab atau kesimpang-siuran dibereskan. Time out dilakukan di tempat tindakan akan dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh operasi. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan (secara ringkas, misalnya menggunakan checklist



Standar SKP.V. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Maksud dan Tujuan SKP.V. Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam kebanyakan tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar b pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan infeksi saluran kemih-terkait kateter, infeksi aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan d ventilasi mekanis). Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Pedoma hygiene yang berlaku secara internasional bisa diperoleh dari WHO, Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima s umum untuk implementasi pedoman itu di rumah sakit.



Standar SKP.VI. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh. Maksud dan Tujuan SKP.VI. Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat dilayani, pelayanan yang diberikan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tind untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa meliputi riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap obat dan ko alkohol, penelitian terhadap gaya/cara jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Progra memonitor baik konsekuensi yang dimaksudkan atau yang tidak sengaja terhadap langkah-langkah yang dilakukan untuk me jatuh. Misalnya penggunaan yang tidak benar dari alat penghalang aau pembatasan asupan cairan bisa menyebabkan cedera yang terganggu, atau integrasi kulit yang menurun. Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.



perbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.



emua aspek diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan en, adalah pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami rtukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam rumah sakit; mungkin mengalami da dari sasaran ini adalah : pertama, untuk dengan cara yang dapat vidu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan n terhadap individu tersebut. Kebijakan dan/atau prosedur yang secara dentifikasi, khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien ambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau memberikan sedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, identifikasi menggunakan nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (-identitas atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau tifikasi/penanda yang berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti ang lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi. Identifikasi terhadap pasien es kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur memungkinkan untuk diidentifikasi.



ngkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan



jelas, dan yang dipahami oleh resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan, omunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling n secara lisan dan yang diberikan melalui telpon, bila diperbolehkan peraturan alahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti laboratorium an hasil pemeriksaan segera /cito. Rumah sakit secara kolaboratif ntuk perintah lisan dan melalui telepon termasuk: menuliskan (atau au hasil pemeriksaan oleh penerima informasi; penerima membacakan kembali gkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang dengan ASA dilakukan eja ulang. Kebijakan dan/atau prosedur mengidentifikasi alternatif ead back) tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan dalam situasi gawat



k memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai



an pasien, maka penerapan manajemen yang benar penting/krusial untuk erlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang persentasinya tinggi kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan ikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan SA). Daftar obat-obatan yang sangat perlu diwaspadai tersedia di WHO. Yang pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, yang lebih pekat)], kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. Kesalahan ini an baik di unit asuhan pasien, bila perawat kontrak tidak diorientasikan tau pada keadaan gawat darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk engan mengembangkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai pelayanan pasien ke farmasi. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan aftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan datanya sendiri. Kebijakan ng membutuhkan elektrolit konsentrat secara klinis sebagaimana ditetapkan atau kamar operasi, serta menetapkan cara pemberian label yang jelas serta ian rupa, sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang tidak



k memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.



lah kejadian yang mengkhawatirkan dan biasa terjadi di rumah sakit. Kesalahan u tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien di prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu juga asesmen medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian ang sering terjadi. Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan m mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Kebijakan termasuk ngnya prosedur yang menginvestigasi dan/atau mengobati penyakit dan enyayat, membuang, mengubah, atau menyisipkan kesempatan kasi di rumah sakit dimana prosedur ini dijalankan. Praktek berbasis bukti, dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commission’s Universal Wrong Person Surgery. Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan nda itu harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit; dan harus us dibuat saat pasien terjaga dan sadar; jika memungkinkan, dan harus terlihat ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari kang). Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk : memverifikasi bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang relevan mverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang gkinkan setiap pertanyaan yang belum terjawab atau kesimpang-siuran n dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim u didokumentasikan (secara ringkas, misalnya menggunakan checklist)



k mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.



angan praktisi dalam kebanyakan tatanan pelayanan kesehatan, dan bungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi Infeksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk ah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan pun infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Pedoman hand eh dari WHO, Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk enyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima secara .



k mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.



nyebab cedera pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang umah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan uasi bisa meliputi riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap obat dan konsumsi mbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program ini ang tidak sengaja terhadap langkah-langkah yang dilakukan untuk mengurangi penghalang aau pembatasan asupan cairan bisa menyebabkan cedera, sirkulasi ogram tersebut harus diterapkan di rumah sakit.