Surat Keterangan Domisili Tempat Tinggal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN KECAMATAN TRUCUK



DESA MANDONG



Dk. Dukuh RT 07/RW 03 Mandong, Trucuk, Klaten Kode Pos 57467 E-mail : [email protected] Kode Desa 33. 10. 060. 016 SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL NOMOR : 300 / / /…… Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mandong, Kecamatan Trucuk, Kabupaten Klaten, menerangkan bahwa : 1. Nama Lengkap : 2. Jenis Kelamin : 3. Bin/Binti : 4. Tempat/Tgl Lahir : 5. Agama : 6. Kewarganegaraan : 7. No. KTP/NIK : 8. Pekerjaan : 9. Alamat :



Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut adalah benar berdomisili di Dk………………………………… RT …… / RW……., Desa Mandong, Kecamatan Trucuk, Kabupaten Klaten. Surat keterangan ini diperlukan untuk ................................................................... . Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan agar yang berkepentingan mengetahui dan maklum. Mandong, ………………………………… Kepala Desa Mandong



( SARWONO, S.Pd )