Template Borang Bedah [PDF]

Citation preview

Template Borang Bedah Tanggal pelayanan : 5/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: lansia



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Isi data pasien Tn Z/64 Th/163 cm, 62 kg Diagnosis Haemorroid Tindakan medis Data penatalaksanaan IVFD RL 20 gtt/i Inj.kalnex 1 amp/8 jam Inj vit K 1 amp/8jam Inj omerprazol 1 vial/24 jam Radium tab 3x1 Curcuma tab 31 Paracetamol tab 500 mg 3x1



Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah kurang lebih sejak 2 hari SMRS, darah berwarna merah, darah menetes tidak bercampur dengan BAB, nyeri (+), sebelumnya pasien belum pernah mengalami hal serupa. Pasien sebelumnya dirawat dengan diagnosa demam tifoid selama 6 hari, pasien tidak ada nafsu makan, badan lemas, demam sudah tidak ada lagi, nyeri kepala (+), pusing (-). Riwayat hipertensi dan DM disangkal. Rectal toucher : anus tenang, sphingter Ani ketat, teraba pembesaran pembuluh darah di mukosa rectum



Template Borang Bedah Tanggal pelayanan : 5/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Bayi – Anak



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Isi data pasien A/5 th/86cm, 21 kg Diagnosis Burns and corrosions of multiple body regions Tindakan medis Data penatalaksanaan Rehidrasi Baxter Debridement Inj. Cefotaxime 2*500mg Inj. Ketorolac 2*1/2 amp Inj. Ranitidin 2*1/2 amp Paracetamol syr 3*1 1/2 cth Vitapleks syr 1*1 cth Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarga dengan keluhan luka bakar di dada, perut, leher, dagu, paha, kaki kiri, tangan kanan dan kiri. Pasien sebelumnya bermain lilin bersama temantemannya, dari pengakuan keluarga pasien salah satu temannya memasukkan lilin ke dalam baju pasien, sehingga menyebabkan luka bakar di beberapa bagian tubuh pasien, kejadian ini berlangsung kurang lebih sejak setengah jam SMRS. A.r thorakalis anterior et abdominalis : luka dasar hiperemis, bulla (+), scar (+) kehitaman, nyeri (+), darah dan pus minimal. A.r manus dekstra et sinistra : luka dasar hiperemis, bulla (+), scar (+) kehitaman, nyeri (+), darah dan pus minimal. A.r pedis sinistra : luka dasar hiperemis, bulla (+), scar (+) kehitaman, nyeri (+), darah dan pus minimal.



Tanggal pelayanan : 5/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Dewasa



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Isi data pasien Tn. EPB/39 th/178cm, 80kg Diagnosis S93 - Dislocation, sprain and strain of joints and ligaments at ankle andfoot level S82 - Fracture of lower leg, including ankle – Tindakan medis Data penatalaksanaan Close Reposition Debridement Tv luka IVFD RL 25 gtt/i Inj. Ceftriaxone 2 vial/24 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Rontgen angkle joint ap/la



Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke IGD dengan keluhan kaki sulit digerakkan setelah kecelakaan lalu lintas motor-motor, pasien mengalami kecelakaan setelah pulang dari shalat subuh di masjid. Pasien menggunakan helm sehingga kepala tidak terbentur aspal, namun kaki pasien terhimpit oleh motor yang dikendarainya sehingga kaki nyeri saat digerakkan, bengkak di pergelangan kaki (+), luka robek (+). Mual (-), muntah (-), pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri pada dada dan perut, sesak napas (-). Kes : cm Ku : sedang Td :110/70 mmHg



Hr : 103*/i Rr : 21*/i T :37 °c A.r tibialis et ankle joint : Terpasang skletal traksi, edema (+), hematom (+), nyeri (+), luka robek (+) ukuran 4*2 cm, ROM terbatas



Tanggal pelayanan : 5/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Lansia



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Isi data pasien Tn. M/65 th/170cm, 72 kg Diagnosis N18 - Chronic renal failure K30 - Dyspepsia N45 - Orchitis and epididymitis – Tindakan medis Data penatalaksanaan IVFD RL 25 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 vial/12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Paracetamol tab 500 mg 3*1



Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke IGD dengan keluhan skrotum bengkak kurang lebih sejak 3 hari SMRS, terasa nyeri, nyeri hilang timbul, demam (+) tidak terlalu tinggi. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati (+), menyesak ke dada, nyeri dada khas angina (-), mual (+), muntah (+) frekuensi lebih dari 5 kali. Pasien dengan riwayat sakit ginjal kronik, cuci darah reguler 2x seminggu (Sabtu dan Rabu). Pasien masuk IGD setelah HD, BAB dan BAK tidak ada keluhan. O/ kes : cm, ku: sakit sedang Td : 90/60 mmHg Hr : 110*/i Rr : 18*/i T : 37,8°c



Genitalia : scrotum kiri bengkak, hiperemis (+), nyeri (+) Leukosit :18.100/mm3



Tanggal pelayanan : 5/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Dewasa



Jenis Kelamin



: perempuan



Isi data pasien Ny. DN/54 th/157cm, 67cm Diagnosis D17 - Benign lipomatous neoplasm Tindakan medis Data penatalaksanaan IVFD RL 25 gtt/i Inj. Ceftriaxone 2 amp/24 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Vitamin C tab 50 mg 3*1 Data Ringkasan Penyakit S/ Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan terdapat benjolan di punggung dan pinggang, benjolan sewarna dengan kulit, konsistensi kenyal padat, permukaan halus, nyeri (-). Pasien dengan riwayat diabetes melitus tipe 2 terkontrol, obat Metformin tab 500 mg 2*1. O/ kes : cm, ku: sedang Td : 110/80 mmHg Hr : 80*/i Rr : 18*/i T : 37°c A.r thorakalis posterior : massa (+) ukuran 5*3 cm, nyeri (-), permukaan halus, konsistensi padat, warna sama dengan kulit A.r lumbal dekstra : massa (+) ukuran 3*1 cm, nyeri (-), permukaan halus, konsistensi padat, warna sama dengan kulit



Tanggal pelayanan : 6/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Dewasa



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Isi data pasien Tn. J/ 57 th/160cm, 60 kg Diagnosis Hyperplasia of prostate Prostectomy Tindakan medis Data penatalaksanaan IVFD RL 24 gtt/i Inj. Cefotaxime 1 vial/12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan kencing tertahan kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu, pasien sebelumnya pernah dipasang kateter urin, setelah pemasangan kencing lancar keluar, kateter hanya dipasang selama 5 hari, setelah dilepas keluhan muncul lagi, nyeri saat BAK (+), setelah BAK pasien tidak puas, nyeri tekan di perut bawah (+), satu bulan belakangan kateter dipasang lagi. A.r abdomen I. : Distensi (-), soepel A : Bising usus (+) P : nyeri tekan (-) P : timpani



Tanggal pelayanan : 6/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Dewasa



Jenis Kelamin



: perempuan



Isi data pasien Ny. N/44th/155cm, 55kg Diagnosis Non-insulin-dependent diabetes mellitus Ulcer of lower limb, not elsewhere classified Tindakan medis Data penatalaksanaan IVFD RL 24 gtt/i Inj. Cefaperazone 1 vial/12 jam Inf. Metronidazole 1 fls/8jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Metformin tab 500 mg 3*1



Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kanan kurang lebih sejak 1 tahun SMRS, luka awalnya kecil semakin lama semakin membesar, luka tak kunjung sembuh, saat ini kaki sulit digerakkan karena nyeri pada luka, luka basah, pus (+), darah (+). Pasien dengan riwayat diabetes melitus yang tidak terkontrol. GDR 435 mg/dL A.r pedis dekstra luka(+), ukuran 8*5*2cm, luka basah, pus (+), darah (+), nyeri tekan (+), ROM terbatas.



Tanggal pelayanan : 6/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Dewasa



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Isi data pasien Tn. MH/19 th/160cm, 57kg Diagnosis Follicular cysts of skin and subcutaneous tissue Tindakan medis Data penatalaksanaan Eksisi IVFD RL 25 gtt/i Inj. Cefotaxime 1 vial/12 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan terdapat benjolan di bahu kanan, benjolan muncul kurang lebih sejak 3 bulan belakangan, benjolan tidak nyeri, gatal (-), benjolan muncul tiba-tiba tanpa ada keluhan sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat trauma, demam (-), infeksi (-). A.r clavicula dekstra : massa (+), ukuran 1*1*0,5 cm, nyeri (-), mobile (-).



Tanggal pelayanan : 6/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Lansia



Jenis Kelamin



: perempuan



Isi data pasien Ny. E/62 th/155cm, 45 kg Diagnosis E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus I15 - Secondary hypertension L97 - Ulcer of lower limb, not elsewhere classified Tindakan medis Data penatalaksanaan Debridement IVFD RL 25 gtt/i Inj. Cefaperazone 1 vial/12 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Inf. Metronidazole 1 fls/8 jam



Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kanan kurang lebih sejak 1 Minggu SMRS, luka awalnya kecil semakin lama semakin membesar, luka tak kunjung sembuh, saat ini kaki sulit digerakkan karena nyeri pada luka, luka basah, pus (+), darah (-). Pasien dengan riwayat diabetes melitus yang tidak terkontrol. GDR 127 mg/dL A.r pedis dekstra luka(+), ukuran 3*2*1cm, luka basah, pus (+), darah (-), nyeri tekan (+), ROM terbatas.



Tanggal pelayanan : 6/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Lansia



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Isi data pasien Tn. A/64th/163 cm, 65 kg Diagnosis K65 - Peritonitis – T47 - Poisoning by agents primarily affecting the gastrointestinal system – Tindakan medis Data penatalaksanaan Laparatomy IVFD RL : deks10% : pan amin G (2:1:1) 24 gtt/i, guyur RL 1 kolf/hari Inj. Cefaperazone 1 vial/12 jam Inf. Metronidazole 1 fls/8jam Inf. Paracetamol 1 fls/8 jam Data Ringkasan Penyakit Pasien dikonsultasikan dari bagian penyakit dalam, dikonsultasikan dengan keluhan nyeri perut kanan atas, awalnya nyeri hilang timbul, semakin lama nyeri semakin memberat dan menetap di seluruh lapangan perut. Pasien dengan riwayat minum obat antinyeri yang dibeli secara bebas. A.r abdomen I. : Distensi A : bising usus (+) P : nyeri tekan (+) P : redup



Tanggal pelayanan : 7/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Dewasa



Jenis Kelamin



: perempuan



Isi data pasien Ny. H/47 th/155cm, 70 kg Diagnosis T79 - Certain early complications of trauma, not elsewhere classified S22 - Fracture of rib(s), sternum and thoracic spine E10 - Insulin-dependent diabetes mellitus – Tindakan medis Data penatalaksanaan Oksigen 3-4L/i IVFD RL 24 gtt/i Inj. Cefotaxime 1 vial/12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Kaltropen supp II SC. Novorapid 3*10 unit SC. Levemir 1*12 unit Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan post kecelakaan lalu lintas kurang lebih sejak 30 menit yang lalu, pasien ditabrak oleh mobil dari belakang, pada saat tertabrak pasien sempat tidak sadar, sesampainya di IGD pasien sadar, mual (+), muntah (-). Pada saat kecelakaan dada pasien terhempas ke aspal. Pasien dengan riwayat diabetes melitus yang tidak terkontrol. A.r Thoraks I : jejas (-), simetris kiri-kanan statis dinamis P : nyeri tekan (+), edema (-), krepitasi (-) P : donor/sonor



A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Bj1, Bj2 reguler, bising (-)



Tanggal pelayanan : 7/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Dewasa



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Isi data pasien Tn. SF/20 th/156cm, 60 kg Diagnosis Gangrene, not elsewhere classified Tindakan medis Data penatalaksanaan Debridement + amputasi IVFD RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1 vial/12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kanan, luka sudah membusuk di jari 4,5, sebelumnya pasien luka akibat terjatuh, namun luka tidak dibersihkan dengan baik, saat ini pasien mengeluhkan nyeri pada luka sehingga sulit untuk beraktivitas. A.r pedis dekstra digiti IV, V luka terbuka, pus (+), darah (+), nyeri (+).



Tanggal pelayanan : 8/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Bayi – Anak



Jenis Kelamin



: perempuan



Isi data pasien Ny. DDS/13th/140cm, 37 kg Diagnosis N60 - Benign mammary dysplasia Tindakan medis Data penatalaksanaan Eksisi IVFD RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1 vial/12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan terdapat benjolan di payudara sebelah kanan kurang lebih sejak 3 bulan terakhir, benjolan semakin lama semakin membesar, nyeri (-), jejas (-), pasien mengatakan tidak ada keluar cairan dari puting. A.r mammae dekstra : massa (+), ukuran 4*3*1 cm, retraksi puting (+), peu de orange (-), jejas (-).



Tanggal pelayanan : 8/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Dewasa



Jenis Kelamin



: perempuan



Isi data pasien Ny. GW/39 th/156cm, 55kg Diagnosis E10 - Insulin-dependent diabetes mellitus H72 - Perforation of tympanic membrane K65 - Peritonitis Tindakan medis Data penatalaksanaan Laparatomy IVFD RL 25 gtt/i Inj. Cefaperazone 1 vial/12 jam Inf. Metronidazole 1 fls/8jam Inf. Paracetamol 1 fls/8 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Inj. ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Novorapid 3*8 unit Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri di seluruh lapangan perut kurang lebih 3 jam SMRS, awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian nyeri pindah ke perut kanan bawah. Pasien sebelumnya sudah sering mengeluhkan hal yang sama, namun saat ini nyeri sudah tidak tertahankan. Pasien dengan riwayat demam sejak 3 hari belakangan, mual (+), muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. A.r abdomen I. : Distensi A : bising usus (+) P : nyeri tekan (+) P : redup



Tanggal pelayanan : 9/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Dewasa



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Isi data pasien Tn. Z/ 35th/56 Kg, 160 cm Diagnosis Fracture of shoulder and upper arm Tindakan medis Data penatalaksanaan IVFD RL 20 gtt/i Inj. Cefaperazone 1 vial/12 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Paracetamol tab 500 mg 3*1 Arm sling Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke IGD RSUD Prof. DR. MA Hanafiah setelah mengalami kecelakaan lalu lintas kurang lebih 3 jam SMRS, kecelakaan motor-motor, pasien tidak menggunakan helm saat berkendara. Saat kejadian pasien sadar, mual (-), muntah (-). A.r clavicula dekstra jejas (-), edema (-), merah (-), deformitas (-), shortening (-), nyeri tekan (+), pasien terpasang arm sling, ROM terbatas.



Tanggal pelayanan : 9/8/2019 Kode kegiatan



: bedah



Unit pelayanan



: stase 1-RS-Poli/Bangsal



Pendamping



: Radhiyah Fauza Jamila



Kategori pasien



: Dewasa



Jenis Kelamin



: perempuan



Isi data pasien Ny. Y/47th/45kg, 150cm Diagnosis N60 - Benign mammary dysplasia Tindakan medis Data penatalaksanaan IVFD aminofluid 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1 vial/12 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Biopsi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan terdapat benjolan di payudara sebelah kanan kurang lebih sejak 2 tahun terakhir, benjolan semakin lama semakin membesar, nyeri (+), jejas (-), pasien mengatakan tidak ada keluar cairan dari puting. Pasien dengan riwayat schizophrenia terkontrol dengan obat (haloperidol, cpz). A.r mammae dekstra : massa (+), ukuran 4*3*1 cm, retraksi puting (+), peu de orange (-), jejas (-).