![Kamus Indikator Revisi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/kamus-indikator-revisi.jpg)
5 0 837 KB
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan.Mutu adalah penentuan pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono, 1999). Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu mengandung pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian dengan kebutuhan pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya; Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen. Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu memiliki dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu menggambarkan sesuatu yang penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan yang lebih baik kepada masyarakat. Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur.Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes.Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria.Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya untuk meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi. Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut. Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan Ketetapan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 1
B. Tujuan 1. Tujuan Umum Tujuan umum penyusunan kamus indicator mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Wijaya Kusumah. 2. Tujuan Khusus a) Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan. b) Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah. c) Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indicator mutu yang dimaksud. C. Ruang Lingkup Dan Tata Urut Ruang lingkup kamus Indikator ini meliputi jenis dan macam indicator mutu yang telah ditetapkan melalui Surat keputusan direktur Rumah Sakit baik pada area manajemen, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien dengan Kay Performa Indicator untuk masing-masing indicator yang dipilih. Tata urut penyusunan kamus indicator mutu ini meliputi: Bab 1 : Pendahuluan Bab 2 : Definisi Bab 3 : Indikator Mutu dan Keselamatan pasien Bab 4 : Penutup D. Landasan 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 4. Undang-Undang RI Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan. 5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; 10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 2
BAB II DEFINISI OPERASIONAL A. Definisi 1. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indicator mutu pelayanan yang telah ditetapkan beserta key performa indicator nya baik pada area manajerial, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien. 2. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. 3. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. 4. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari : a. Kelayakan b. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan. c. Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar dsiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu. d. Ketepatan waktu (timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu yang diperlukan. e. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, ternasuk petugas kesehatan. f. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan dalam Ketetapan perawatan dan pelayanan mereka g. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat. h. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk mencapai outcome yang diinginkan. i. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumberdaya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan. j. Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome yang diinginkan 5. Metodologi pengumpulan data : a. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu b. Prosfektif : data diambil dari kegiatan yang belum dan yang akan terjadi 6. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan dimasukkan dalam analisa. 7. Kriteria : a. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan untuk dianalisa. b. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 3
8.
9.
10. 11. 12.
13.
Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari a. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya b. Proses : mengukur proses/ kegiatan c. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di setiap satuan kerja. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan, semester atau tahunan. Tempat pengumpulan data : tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data indikator kinerja mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang telah ditetapkan. Target (dalam %) : Sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk dicapai yang merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih spesifik dan terukur.
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 4
BAB III INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN A. Indikator Area Klinik 10 Indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada table berikut: INDIKATOR AREA KLINIS NO.
AREA INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR
Unit
1
IAK 1
Assesmen Pasien
Kelengkapan Assesment Unit awal Keperawatan dan Medis Rawat pada pasien baru Rawat Inap Inap dalam 24 jam.
2
IAK 2
Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil Lab pelayanan pemeriksaan laboratorium kimia darah dan darah lengkap ≤140 menit pada pasien rawat jalan dan rawat inap
3
IAK 3
Pelayanan Radiologi Waktu tunggu ekspertisi Radiologi & Diagnostic hasil pemeriksaan radiologi Imaging ≤ 3 Jam
4
IAK 4
Prosedur Bedah
5
IAK 5
Penggunaan Antibiotika Obat Lainya
Waktu tunggu pelaksanaan OK operasi elektif dan
Waktu tunggu jadi/racikan
6
IAK 6
Kesalahan dan KNC
7
IAK 7
Anesthesi dan Penggunaan Sedasi
8
IAK 8
Penggunaan darah Ketepatan dan produk darah darah tranfusi
obat Farmasi
Medis Tidak adanya kesalahan Farmasi pemberian obat oleh farmasi Angka visite pre anestesi OK untuk operasi elektif penyerahan Unit Rawat Inap
9
IAK 9
Ketersediaan, isi Kelengkapan pengisian Rekam dan penggunaan rekam medis 24 jam Medis catatan medik
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 5
10
IAK 10
Pencegahan dan Infeksi Aliran Darah perifer Rawat kontrol infeksi (Phlebitis) inap
1. Kamus Indikator Area Klinik a. IAK 1 : Evaluasi asesmen pasien Judul : Kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap tidak boleh lebih dari 24 jam INDIKATOR MUTU AREA KLINIK STANDAR
PMKP 5. Klinik 1 : Assesmen Pasien
JUDUL INDIKATOR
Assesmen keperawatan rawat inap
TIPE INDIKATOR
Struktur
√ Proses
Outcome
Proses & Outcome
TUJUAN
Tergambarnya kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap.
DEFINISI OPERASIONAL
Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data meliputi pengkajian,analisa data,perumusan diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, Implementasi dan evaluasi untuk identifikasi status kesehatan pasien dan tidak boleh lebih dari 24 jam
ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI
Kelengkapan asesmen pasien meliputi pengkajian,analisa data,perumusan diagnosa dan rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi mendukung dalam efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan dan membantu mempercepat pengobatan pasien
FORMULA
Jumlah pasien baru yang dilakukan penulisan asesmen < 24 jam : Jumlah seluruh pasien baru x 100% = ___%
NUMERATOR
Jumlah asesmen keperawatan dalam rekam medis yang terisi < 24 jam yang diisi lengkap dalam 1 bulan
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien di rawat inap ( minimal n = 50 )
TARGET
100%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIA INKLUSI
Seluruh pasien yang dinyatakan masuk rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI
-
METHODE
Prospektif
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 6
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala unit rawat inap setelah pasien masuk dalam 24 jam.
ANALISA & PELAPORAN
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit rawat inap sebagai informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan pasien
AREA
Ruangan rawat inap
PIC
Kepala Unit rawat inap
FORMAT PENCATATAN
No
Tanggal
PENCATATAN
Nama Pasien
No. RM
Jam pasien Masuk Rawat inap
Jam pasien dilakukan asesmen keperawatan
Interval waktu Pencapaian
a. IAK 2: Layanan laboratorium Judul: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤140 menit INDIKATOR MUTU AREA KLINIK STANDAR PMKP 5. Klinik 2:Layanan Laboratorium JUDUL Waktu tunggu hasil Pelayanan Laboratorium INDIKATOR TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud OPERASIONAL adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di ruangan rawat inap. Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium. ALASAN/ hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik IMPLIKASI/ merupakan gambaran menejemen peningkatan kualitas di
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 7
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR TARGET SAMPLING
KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium. Jumlah kumulatif waktu pemeriksaan laboratorium patologi klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit yang menjadi sample : Jumlah waktu kumulatif seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik dalam satu bulanyang diambil menjadi sample). Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit dalam satu bulan yang menjadi sample. Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik dalam bulan yang sama ≤140 menit Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit Seluruh pasien patologi klinik ini dipantau untuk pasien rawat inap Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium patologi klinik Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien Unit laboratorium Kepala unit laboratorium No
Tanggal
RASIONALISASI
Nama pasien
No RM
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Jenis pemerik saan
Jam sample diambil
Jam hasil diterima ruangan
Rentang waktu
Ket
Hal. 8
b. IAK 3: Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic Judul: Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 3 Jam INDIKATOR MUTU AREA KLINIK STANDAR PMKP 5. Klinik 3 :Layanan Radiologi JUDUL Waktu tunggu hasil pemeriksaan Thoraks ≤ 3 jam INDIKATOR TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome INDIKATOR TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi DEFINISI Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto adalah hasil dari OPERASIONAL pasien dilakukan thorax foto sampai selesai dan ada hasil yang sudah dibacakan ALASAN/ Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan IMPLIKASI/ diagnosa yang tentunya harus dilakukan dengan efektif. RASIONALISASI FORMULA Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 3 jam yang menjadi sample: Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang dilakukan thorax foto selama 1 bulan yang menjadi sample NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 3 jam yang menjadi sample DENOMINATOR Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang dilakukan thorax foto selama 1 bulan yang menjadi sample TARGET ≤ 3jam SAMPLING Seluruh Pasien yang dilakukan thorax foto KRITERIA Pasien yang dilakukan pemeriksaan thorax foto INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE Prospektif PENCATATAN Setiap bulan, Staf Unit Radiologi ANALISA & Setiap bulan, Kepala Unit Radiologi PELAPORAN AREA Unit Radiologi PIC Kepala Unit Radiologi
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 9
N o
Tanggal
FORMAT PENCATATAN
Nama pasien
No RM
Jenis pemeriksa an
Jam foto dilakukan
Jam hasil diterima ruangan
Rentang waktu
ket
c. IAK 4: Prosedur Pembedahan Judul: Waktu tunggu operasi elektif INDIKATOR MUTU AREA KLINIK STANDAR PMKP 5. Klinik 4 :Unit OK JUDUL Waktu tunggu operasi elektif INDIKATOR TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah DEFINISI Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai OPERASIONAL dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan ALASAN/ Ketepatan dan kecepatan penanganan mengindikasikan IMPLIKASI/ keefektifan dan efisiensi waktu tunggu operasi elektif. RASIONALISASI FORMULA Jumlah kumulatif waktu operasi yang terencana dari pasien yang dioperasi dengan waktu ≤ 2 Hari / < 48 Jam dalam satu bulan : jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan NUMERATOR Jumlah orang operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dengan≤ 2 / < 48 Jam hari dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan TARGET ≤ 2 hari / < 48 Jam TARGET ≤ 2 hari / < 48 Jam SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE Prospektif
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 10
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Pencatatan dilakukan oleh Kepala Unit OK. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit OKsebagai informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien Ruangan OK Ka unit OK N o
Tanggal
PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN
Nama pasien
No RM
Diagno se medis
Jam tgl pasien dinyatakan harus operasi
Jam, tanggal pasien di operasi
Rentang waktu
ket
d. IAK 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya Judul : Waktu tunggu resep obat jadi/racikan INDIKATOR MUTU AREA KLINIK STANDAR PMKP 5. Klinik 5 JUDUL Waktu tunggu resep obat jadi/racikan pada pasien rawat INDIKATOR jalan TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan Farmasi DEFINISI Waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan adalah OPERASIONAL tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan. ALASAN/ Kecepatan pelayanan farmasi meningkatkan faktor kepuasan IMPLIKASI/ pasien yang nantinya meningkatkan mutu farmasi. RASIONALISASI FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan dengan waktu < 30 Menit untuk obat Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey dalam bulan tersebut NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 11
TARGET SAMPLING
KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Prospektif Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi farmasisebagai informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien . Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien Instalasi Farmasi Kepala Instalasi Farmasi No
Tanggal
DENOMINATOR
pasien yang disurvey dalam satu bulan dengan waktu < 30 Menit untuk obat Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey dalam bulan tersebut. < 30 Menit untuk obat Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit -
Nama pasien
No RM
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Jam penerimaan permintaaan resep jadi/racikan
Jam pasien menerima obat
Rentang waktu
ket
Hal. 12
e. IAK 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera Judul : tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi INDIKATOR MUTU AREA KLINIK STANDAR PMKP 5. Klinik 6 : kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera JUDUL Tidak adanya kesalahan pemberian obat oleh farmasi INDIKATOR TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan. DEFINISI Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah OPERASIONAL penulisan resep yaitu: 1. Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi : a) Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin) b) Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter) c) Tanggal resep d) Riwayat alergi 2. Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi : a) Simbol R/ b) Nama obat c) Bentuk d) Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal) e) Dosis dan jumlah obat f) Signature yang berisi aturan penggunaan g) Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst) dalam unit yang bisa diukur seperti : mili liter, mili gram, gram (kecuali obat campuran) Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan tersebut diatas. ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien IMPLIKASI/ dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan RASIONALISASI Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden. FORMULA Jumlah resep obat yang di survey dan tidak lengkap dalam satu bulan: jumlah resep yang dsurvey dalam 1 bulan x 100% = ___%
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 13
NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING
KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Jumlah resep obat yang di survey dan tidak lengkap dalam satu bulan jumlah seluruh resep yang dilayani di farmasi dalam bulan yang sama 0% Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample resep obat yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit Seluruh Prescription order Resep obat yang ditunda Prospektif Pencatatan dilakukan tiap hari oleh petugas farmasi dengan melihat penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan persyaratan administrasi resep dan persyaratan farmasi, sampai terpenuhi jumlah sampel setiap bulannya Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien Instalasi Farmasi Kepala Instalasi Farmasi No
Kelengkapan resep
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ds t
1 Nama lengkap 2. Tanggal lahir/umur 3. Nama dokter 4. Tanggal resep 5. Unit asal obat 6. Nama obat 7. Sediaan 8. Kekuatan 9. Jumlah numero 10. Signal aturan pakai 11. Paraf pada setiap resep 12. Berat badan 13. No. RM Verifikasi :
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 14
f. IAK 7 : Anestesi dan penggunaan sedasi Judul : Angka visite pre anestesi untuk operasi elektif INDIKATOR MUTU AREA KLINIK STANDAR PMKP 5. Klinik 7 Anestesi dan penggunaan sedasi JUDUL Angka visite pre anestesi untuk operasi elektif INDIKATOR TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera DEFINISI Jumlah visite pre anestesi yang dilakukan pada operasi OPERASIONAL elektif di ruangan perawatan ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien IMPLIKASI/ dengan kebijakan pelayanan tentang resiko perioperative RASIONALISASI adalah multifactorial dan manfaat kondisi medis preoperative dari pasien, tingkat invasi dari prosedur pembedahan dan tipe anestesi yang diberikan. FORMULA (Jumlah pasien operasi elektif yang visite pre anestesinya dilakukan di ruang perawatan dalam 1 bulan : jumlah pasien operasi elektif dalam 1 bulan)x 100% NUMERATOR Jumlah pasien operasi elektif yang visite pre anestesinya dilakukan di ruang perawatan dalam 1 bulan DENOMINATOR jumlah pasien operasi elektif dalam 1 bulan TARGET 100 % SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi assesmen pra anestesi di status rekam medis pasien KRITERIA Seluruh tindakan operasi elektif INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE Prosfektif PENCATATAN Pencatatan dilakukan kepala ruangan OK ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala PELAPORAN unit OKsebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien AREA Unit OK
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 15
PIC FORMAT PENCATATAN
Ka Unit OK No.
Tanggal
Nama pasien
pasien operasi elektif Dilakukan visite pre Jumlah pasien operasi (ya/tidak) operasi elektif dalam 1 bulan
Ket
Verifikasi :
g. IAK 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah Judul : Ketepatan Penyerahan darah transfuse INDIKATOR MUTU AREA KLINIK STANDAR PMKP 5. Klinik 8: Penggunaan darah dan produk-produk darah JUDUL Ketepatan penyerahan darah transfuse INDIKATOR TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan. DEFINISI Ketepatan penyerahan darah transfuse meliputi jenis darah, OPERASIONAL golongan darah dan nama pasien ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dalam IMPLIKASI/ mengurangi insiden yang meliputi Kejadian Tidak RASIONALISASI Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh tenaga kesehatan pasien dan keluarga jika terjadi insiden. FORMULA (Jumlah penyerahan darah transfuse yang tepat dalam 1 bulan : Jumlah penyerahan darah transfuse dalam 1 bulan )x 100% NUMERATOR Jumlah penyerahan darah transfuse yang tepat dalam 1 bulan DENOMINATOR Jumlah penyerahan darah transfuse dalam 1 bulan TARGET 100% SAMPLING KRITERIA Penyerahan darah transfuse INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE Prosfektif
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 16
ANALISA & PELAPORAN
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Pencatatan dilakukan tiap hari oleh perawat dengan melihat jenis darah, gol darah dan nama pasiennya Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit rawat inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien Unit rawat inap Ka Unit rawat inap No.
Tanggal
PENCATATAN
Nama pasien
No.RM
Penyerahan darah transfusi Ketepatan darah Jumlah transfuse meliputi penyerahan jenis darah, gol darah transfuse darah dan nama dalam 1bulan pasien ya/tidak
ket
Verifikasi :
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 17
h. IAK 9 : Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien Judul : KLPCM rawat inap 100% INDIKATOR MUTU AREA KLINIK STANDAR PMKP 5. Klinik 9 : ketersediaan , isi, dan penggunaan catatan tentang pasien JUDUL KLPCM 100% INDIKATOR TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya kelengkapan isi dan pencatatan rekam medik. DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang OPERASIONAL lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas unit Rekam Medis). Rekam medik harus disetor ke unit Rekam Medis selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap ALASAN/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU IMPLIKASI/ Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis RASIONALISASI hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat inap. FORMULA Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf medis dalam waktu 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah Rekam medis pasien yang di survey dan dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 18
KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas unit Rekam Medik dengan mencatat adanya kelengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Penanggung Jawab Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien. Unit Rekam Medik Ka Unit Rekam Medik No
Tanggal
TARGET SAMPLING
rawat inap dan di survey dalam bulan yang sama (orang) 100% Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap -
Nama pasien
No. RM
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Divisi DPJP
Ruang peraw atan
Kelengkpan (lengkap/tid ak lengkap
Dikirim 24 jam setelah BPL (ya/tida k)
ket
Hal. 19
i. IAK 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi Judul : infeksi aliran darah perifer (Phlebitis) INDIKATOR MUTU AREA KLINIK STANDAR PMKP 5. Klinik 10: Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi JUDUL infeksi aliran darah perifer (Phlebitis) INDIKATOR TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Menurunnya kejadian infeksi aliran darah DEFINISI Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai OPERASIONAL dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan didaerah penusukan atau sepanjang vena (Brunner dan Sudarth, 2002) ALASAN/ Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan IMPLIKASI/ keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam RASIONALISASI pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit FORMULA (Jumlah kasus phlebitis dibagi seluruh pasien yang terpasang kateter intravena)X 100% NUMERATOR Jumlah kasus phlebitis DENOMINATOR Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena TARGET < 5% SAMPLING Frekuensi bulanan KRITERIA Pasien yang dilakukan pemasangan infuse dengan adanya INKLUSI dua atau lebih tanda nyeri, kemerahan, bengkak, indurasi, dan teraba mengeras di bagian vena yang terpasang kateter intravena KRITERIA EKSKLUSI METHODE Prosfektif PENCATATAN Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi kasus phlebitis dalam satu bulan ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala PELAPORAN Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala unit Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala unit Rawat Inap, kemudian setiap bulannya akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 20
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien. Unit rawat inap Ka Unit Rawat inap No
Tanggal
Nama pasien
No RM
Diagnosa medis
Kejadian phlebitis (ya/tida k)
Jika ya hari ke berapa
ket
Verifikasi
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 21
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
NO. 1
2
3
INDIKATOR AREA INDIKATOR IAM 1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi Keb. Pasien IAM 2 Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan per Undang-undangan (dipantau oleh sekretariatan) IAM 3 Manajemen Resiko
AREA MANAJEMEN JUDUL INDIKATOR Obat formularium tersedia
Farmasi
Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke dinas kesehatan
Rekam Medik
IPSRS
IAM 4
Manajemen penggunaan sumber daya
Genset menyala setelah PLN padam < 10 detik Respon time terhadap pelayanan pemeriksaan dokter di UGD
5
IAM 5
IAM 6
Ketepatan dokter memeriksa sesuai jadwal pelayanan Kepuasan pegawai atau karyawan
Unit Rawat Jalan
6
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan pegawai
7
IAM 7
Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik
Demografi Pasien dengan Diagnosis Klinik tersedia 100%
Rekam Medik
8
IAM 8
Cost recovery
Keuangan
9
IAM 9
Manajemen Keuangan Pencegahan dan Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Angka kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Unit Rawat Inap
4
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
UGD
Kepegawaian
Hal. 22
1. Kamus Indikator Area Manajemen a. IAM 1 : pengadaan rutin alat medis dan obat Judul : Obat formularium tersedia INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN STANDAR PMKP 5. Manajemen 1: pengadaan rutin alat medis dan obat JUDUL Obat formularium tersedia INDIKATOR TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya ketersediaan obat sesuai formularium DEFINISI Fomularium obat adalah daftar obat yang digunakan di OPERASIONAL rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item nama/jenis obat dalam hal ini meliputi 1 obat paten dan 2 obat generic ALASAN/ Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat IMPLIKASI/ baku beserta peraturannya yang digunakan sebagai pedoman RASIONALISASI dalam pemakaian obat di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit. FORMULA Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar formularium yang ada dalam 1 bulan : Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai formularium yang dibuat x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar formularium yang ada dalam 1 bulan DENOMINATOR Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai formularium dalam 1 bulan TARGET 100% SAMPLING Seluruh item obat yang diorder dalam resep setiap pasien KRITERIA Resep obat yang ditunda INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE Prospektif PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi PELAPORAN AREA Instalasi Farmasi PIC Kepala Instalasi Farmasi No. Nama pasien No. RM Jumlah Jumlah FORMAT permintaan obat ketersediaan obat PENCATATAN dalam resep sesuai formularium
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 23
b. IAM 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan Judul : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN STANDAR PMKP 5. Manajemen 2: Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang- undang dan peraturan JUDUL Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes INDIKATOR TIPE √ Struktur Proses Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya, untuk mendapatkan feed back yang lebih cepat. DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu OPERASIONAL (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke dinkes dan depkes. Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu : 1. Laporan data pasien rawat inap ( Form RL 3. 1 ) 2. Laporan data pasien rawat jalan ( Form RL 5. 2 ) 3. Laporan kebidanan dan Perinatologi (Form RL 3.4, 3.5) 4. Laporan kegiatan pembedahan (Form RL 3. 6) 5. Laporan pelayanan Rehab Medik (Form 3. 9) 6. Laporan data keadaan morbiditas RI RS (Form RL 4) 7. Laporan data dasar RS (Form RL 1.1) 8. Laporan data ketenagaan RS (Form RL 2) ALASAN/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban IMPLIKASI/ setiap rumah sakit untuk memberikan data kepada dinkes RASIONALISASI Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-masing. FORMULA Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 24
TARGET SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI METHODE PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
100 % Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinkes Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu : Laporan rawat inap HIV/AIDS, Laporan DBD, Laporan kasus diare, Laporan kasus pneumonia, Laporan maternal, Laporan perinatal, Laporan kematian neonatal, Laporan kesakitan dan kematian ibu, Laporan kesakitan dan kematian bayi, Laporan Morbiditas rawat inap terpadu, Laporan Imunisasi, Laporan Infeksi Nosokomial. Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh petugas Informasi Kesehatan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI dan Dinas Kesehatan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit medical record sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien. Unit medrek Ka unit medrek No
Nama laporan
Tanggal pengiriman laporan
Ket Ya
tidak
Verifikasi
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 25
c. IAM 3 : Judul :
Manajemen Resiko Genset menyala setelah listrik PLN padam < 10 detik
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN STANDAR PMKP 5. Manajemen 3 : Manajemen Resiko JUDUL Genset menyala setelah listrik PLN padam< 10 detik INDIKATOR TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Genset menyala bila ada pemadaman listrik PLN < 10 detik DEFINISI Genset (Generator set) adalah sebuah perangkat yang OPERASIONAL mampu menghasilkan daya listrik, gabungan antara generator atau alternator dan engine yang dapat digunakan sebagai alat pembangkit listri. Genset menyala dalam waktu 10 detik setelah sumber listrik PLN padam khusus untuk ruang OK dan UGD. ALASAN/ Manejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah IMPLIKASI/ terjadinya insiden di rumah sakit, dengan ketepatan waktu RASIONALISASI genset menyala dalan waktu 10 detik setelah listrik PLN padam. FORMULA Jumlah rentang waktu (Jam kejadian genset menyala setelah listrik mati dikurangi jam kejadian listrik padam) dalam satu bulan : jumlah kejadian listrik PLN padam dalam periode yang sama NUMERATOR Jumlah rentang waktu (Jam kejadian genset menyala setelah listrik mati dikurangi jam kejadian listrik padam) dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah kejadian listrik PLN padam dalam periode yang sama TARGET < 10 detik TARGET < 10 detik FREKUENSI Tiap Kejadian PENGUMPULAN PERIODE Tiap 6 bulan ANALISIS METHODE Prosfektif PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden penyalaan genset pada waktu sumber listrik dari PLN padam ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala &PELAPORAN unit IPSRS dan dilaporkan ke komite mutu dan keselamatan Pasien. AREA Unit IPSRS PIC Ka unit IPSRS
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 26
No .
Nama petugas/piket
Tanggal
FORMAT PENCATATAN
Jam kejadian listrik PLN mati
Jam kejadian genset menyala setelah listrik PLN padam
Rentang waktu
Ket
Verifikasi :
d. IAM 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia Judul : Respon time terhadap pelayanan pemeriksaan dokter UGD INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN STANDAR PMKP 5. Manajemen 4: Manajemen penggunaan sumber daya manusia JUDUL Respon time terhadap pelayanan pemeriksaan dokter UGD INDIKATOR TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat, responsive dan mampu menyelematkan pasien gawat darurat DEFINISI Adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan OPERASIONAL pelayanan pemeriksaan dokter segera sejak pasien datang ke UGD Rumah Sakit ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien IMPLIKASI/ dengan memberikan ketepatan waktu pelayanan RASIONALISASI pemeriksaan dokter FORMULA Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan pelayanan pemeriksaan dokter dibagi jumlah seluruh pasien UGD NUMERATOR Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan pelayanan pemeriksaan dokter < 5 menit DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang masuk UGD TARGET 80% SAMPLING Seluruh pasien yang masuk UGD dalam 1 bulan KRITERIA Semua dokter jaga UGD INKLUSI KRITERIA -
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 27
EKSKLUSI METHODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Prosfektif Pencatatan diambil dari form Rekam Medis asesmen awal UGD Petugas UGD yang memiliki data langsung ke komite mutu dan keselamatan pasien Unit Gawat Darurat Ka Unit Gawat Darurat No
Tanggal
Nama Pasien
No RM
Pasien yang segera diperiksa dokter < 5 menit Ya Tidak
Verifikasi :
e. IAM 5 : Judul :
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Ketepatan Dokter memeriksa sesuai jadwal pelayanan
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN STANDAR PMKP 5. Manajemen 5: Harapan pasien dan keluarga pasien JUDUL Ketepatan Dokter memeriksa sesuai jadwal pelayanan INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA
Struktur
Proses
√ Proses & Outcome Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit berdasarkan ketepatan dokter memeriksa pasien rawat jalan maupun rawat inap sesuai dengan jadwal pelayanan yang sudah ditetapkan rumah sakit. Ketepatan dokter memeriksa pasien adalah rata-rata kesesuaian waktu kedatangan dokter memeriksa pasien rawat jalan dengan jadwal dokter yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit. Ketepatan dokter memberikan pelayanan sesuai dengan jadwal pelayanan yang sudah ditetapkan rumah sakit, memberikan kepastian kepada pasien dalam mendapatkan pelayanan rawat jalan. Jumlah kesesuaian kedatangan dokter untuk memeriksa
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Outcome
Hal. 28
NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING
KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
pasien rawat jalan : Jumlah hari praktek dokter dalam sebulan x 100% = ___% Jumlah kesesuaian kedatangan dokter untuk memeriksa pasien rawat jalan Jumlah hari praktek dokter dalam sebulan ≥ 80% Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh jam kedatangan dokter pada hari praktek rawat jalan dalam sebulan Seluruh dokter spesialis yang sudah memiliki jadwal tetap pelayanan rawat jalan 1. Dokter tamu /dokter pengganti 2. Dokter spesialis yang cuti Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap hari sesuai dengan jadwal praktek dokter yang bersangkutan. Rekapitulasi dan analisa data dilaksanakan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien dengan bantuan kepala unit rawat jalan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu & Keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi dan dilakukan tindak lanjut perbaikan. Poliklinik Rawat Jalan Kepala Unit Rawat Jalan Format pencatatan jam kedatangan dokter praktek.
f. IAM 6 : Judul :
Harapan dan kepuasan staf Kepuasan Pegawai
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN STANDAR PMKP 5. Manajemen 6: Harapan dan kepuasan staf JUDUL Kepuasan pegawai INDIKATOR TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” dalam mengetahui tingkat kepuasan petugas di Rumah Sakit Wijaya Kusumah DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai OPERASIONAL terhadap elemen “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” yang ditetapkan rumah sakit, sebagai berikut : a. Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan sangat
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 29
ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI
FORMULA
NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING
KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN
setuju dan tidak setuju. b. Tidak Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan kurang setuju, tidak setuju, sangat tidak setuju. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Wijaya Kusumah Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001). Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang) : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___% NU Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang) Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama ≥ 80% Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Wijaya Kusumah 1. Pegawai yang sedang cuti 2. Pegawai yang sedang tugas belajar 3. Pegawai yang sedang sakit Prospektif Rekapitulasi dilaksanakan oleh petugas personalia pada Bulan Januari tahun berikutnya. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala sie Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala sie Personalia, maksimal terselesaikan tanggal 10 pada bulan Juni dan Januari tahun berikutnya sebagai laporan semester sebelumnya, kemudian dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap triwulan
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 30
N o
Tanggal
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
pertama yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien. Karyawan RS Wijaya Kusumah Ka sie. Personalia Nilai index kepuasan Nama karyawan
Area
Sangat setuju
Setuj u
Kurang setuju
Tidak setuju
Sangat tidak setuju
ke t
Verifikasi
g. IAM 7 : Judul :
Demografi pasien dan diagnosis klinis Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100%
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN STANDAR PMKP 5. Manajemen 7: Demografi pasien dan diagnose klinis JUDUL Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100% INDIKATOR TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya data tentang Demografi pasien dan diagnosis klinis DEFINISI Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia adalah OPERASIONAL tergambarnya demografi pasien dan diagnosis klinis dalam rekam medis. ALASAN/ Data yang lengkap memudahkan dalam proses identifikasi IMPLIKASI/ lanjutan untuk keperluan pengobatan RASIONALISASI FORMULA Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan diagnosis klinis : Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan diagnosis klinis DENOMINATOR Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama TARGET 100% SAMPLING Semua rekam medis yang ada pada bulan tertentu KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 31
METHODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Prospektif Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh petugas rekam medis Petugas rekam medis yang memiliki data langsung ke komite mutu dan keselamatan Pasien. Unit rekam medis Kepala rekam medis
No
TANGGAL
Nama
NO.RM
Ketersediaan dan kelengkapan data demograpi pasien dan diagnose Klinis Ya Tidak
KETERANGAN
1 2 3 4 5 dst Verifikasi
h. IAM 8 : Judul :
Manajemen Keuangan Cost recovery
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN STANDAR PMKP 5. Manajemen 8 : manajemen keuangan JUDUL Cost recovery INDIKATOR TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit DEFINISI Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam OPERASIONAL periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu. ALASAN/ Keuangan yang sehat indikasi bahwa terdapat sistem yang IMPLIKASI/ baik RASIONALISASI FORMULA Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan : Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan TARGET > 40% SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 32
METHODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Prospektif Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh bagian keuangan Bagian bendahara yang memiliki data langsung melapor ke komite mutu dan keselamatan Pasien. Anggaran Kabag keuangan No.
Bulan
Jumlah pendapatan fungsional
Jumlah pembelanjaan operasional
Cost recovery%
Verifikasi :
i. IAM 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Judul : Angka kepatuhan penggunaan APD INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN STANDAR PMKP 5. Manajemen 9: Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf JUDUL Angka kepatuhan penggunaan APD INDIKATOR TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah terjadinya peristiwa yang membahayakan pada staf DEFINISI Kepatuhan petugas dalam menggunakan alat pelindung diri OPERASIONAL ALASAN/ APD adalah kelengkapan yang wajib digunakan saat bekerja IMPLIKASI/ sesuai bahaya dan risiko kerja untuk menjaga keselamatan RASIONALISASI pekerja pekerja itu sendiri dan orang disekelilingnya. Penggunaan APD secara tepat dan benar akan menurunkan tingkat risiko celaka dan pekerja itu sendiri FORMULA (Jumlah pemakaian APD : Jumlah petugas yang melakukan tindakan dalam 1 bulan) X 100%
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 33
ANALISA & PELAPORAN
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Jumlah pemakaian APD Jumlah petugas yang melakukan tindakan dalam 1 bulan 100% Petugas rumah sakit yang menggunakan APD sebelum tindakan Petugas rumah sakit yang menggunakan APD diluar tindakan Prosfektif Pencatatan laporan dilakukan oleh ka ruangan/unit, terhadap staf yang menggunakan APD, yang dipantau setiap hari Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala unit Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala unit Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien. Rawat inap Ka unit rawat inap No .
Nama Pasien baru
Tanggal
NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE PENCATATAN
No. RM
Penggunaan APD pada pasien yang dilakukan tindakan (Ya/TIdak)
Pasien yang dilakukan tindakan
ket
Verifikasi :
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 34
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO. 1
SASARAN KESELAMATAN PASIEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR SKP 1 Proses Identifikasi Terpasang gelang identitas pasien dg benar pada pasien rawat inap
Unit Rawat Inap Unit Rawat Inap
2
SKP 2
Meningkatkan Komunikasi yang efektif
Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip readback dari petugas ranap kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
3
SKP 3
Kepatuhan pelabelan obat High Alert oleh farmasi di gudang farmasi
Farmasi
4
SKP 4
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
OK
5
SKP 5
Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai Memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur yang benar dan pada pasien yang benar. Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan kesehatan
Prosentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima moment
Semua Unit
6
SKP 6
Mengurangi resiko cidera akibat jatuh.
Menurunkan angka Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Rawat inap, ICU, IGD
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 35
1. Kamus Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien a. ISKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar Judul : pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR PMKP 5. SKP 1 : mengidentifikasi pasien dengan benar JUDUL Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada INDIKATOR pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien DEFINISI Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian OPERASIONAL identitas pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut : Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama lengkap, tanggal lahir dan Nomor Rekam Medik. Warna gelang identifikasi yaitu : Biru : untuk bayi dan anak laki-laki Pink : untuk bayi dan anak perempuan, warna gelang bening untuk pasien umum, gelang Merah : untuk pasien alergi, warna gelang Kuning : untuk pasien risiko jatuh, warna gelang ungu : untuk pasien DNR Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan Kejadian Nyaris Cidera (KNC). ALASAN/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang IMPLIKASI/ terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan RASIONALISASI mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien. FORMULA Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (pasien): Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan (pasien) x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan TARGET 100% SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi seluruh kegiatan pemakaian gelang identifikasi pasien dalam satu bulan. KRITERIA Seluruh pasien rawat inap yang memakai gelang identifikasi
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 36
ANALISA & PELAPORAN
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
pasien Prospektif Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi identitas pasien oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap pasien baru Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala unit Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien. Ruang rawat inap Kepala unit Ranap
No .
Nama Pasien baru
Tanggal
INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE PENCATATAN
No. RM
Warna gelang yang dipakai sesuai dengan pasien (ya/tidak)
Informasi pada gelang identitas terdapat minimal 2 identitas (ya/tidak)
ket
Verifikasi :
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 37
b. ISKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif Judul : Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR PMKP 5. SKP 2 : meningkatkan komunikasi yang efektif JUDUL Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip INDIKATOR READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur pemberian obat dengan teknis READBACK DEFINISI Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal OPERASIONAL yang dimaksud adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal dengan dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam ALASAN/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat IMPLIKASI/ merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan RASIONALISASI di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi FORMULA Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan DENOMINATOR Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dalam satu bulan yang
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 38
KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Prospektif Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang seharusnya dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis setiap hari Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit Rawat Inap mengenai jumlah laporan pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruang Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas komite mutu dan keselamatan Pasien. setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien. Unit rawat inap Ka Unit Rawat inap No.
Profesi
Area
Tanggal
TARGET SAMPLING
dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat inap 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang seharusnya dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back yang dilaporkan oleh petugas rawat inap kepada DPJP -
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Jumlah instruksi verbal yang teridentifikasi
Jumlah instruksi veral yang telah di readack dengan tepat dan benar
Jumlah insiden kesalahan pemberian obat sound alike
Ket
Hal. 39
Verifikasi :
c. ISKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai Judul : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat Farmasi INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR PMKP 5. SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai JUDUL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di INDIKATOR Gudang Obat Farmasi TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi OPERASIONAL yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien. Obatobatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai berikut : No
Kelas Terapi
Nama Generik
Nama Dagang
1
Elektrolit Pekat
Natrium Bikarbonat
Meylon
Kalium Chlorida
KCL
Magnesium Sulfate
Mg504
Codein HCL
Codein
Morphine
Mst Continues
Pethidine
Pethidine
2
Narkotika
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 40
3
4
Anti Koagulan
Anti Aritmia
Pentanyl
Pentanyl
Enoxaparin
Lovenox
Clopidogrel
CPG
Lidocain
Lidodex
Amiodaron
Tyarit
5
Insulin
6
Agnois
Bisoprolol
Miniten
Adrenergik
Propanolol
Propanolol
Pelemas Otot
Tizanidine
Myores
Eperison
Forres
7
8
Vasokontriksi
Lantus
Epineprin Nor Epineprin
Raivas
9
Dextrose Hypertonic
Dextrose 40%
D40%
10
Agonis Beta
Dobutamin
Dobutel
Digoxin
Fargoxin Atrophine
11
Anti Kolinergik
Atrophine Sulfat
12
Angina Pectoris
Nitrogliserin
13
Blok Neuromuscular
Neostigmin
14
Agen
Sevoflurane
Anestesi
Bupivacain
(Umum, Epidural, Inhalas R)
15
Sediaan
Neostigmin
Regivel Bucain
Propofol
Nopovel
Diazepam
Valisanbe
Psikotropika
Valisanbe Alprazolam
Alganax
Klordiazepoxida
Braxidin
Phenobarbital
Phenobarbital
16
Hormon
Oxiytocin
Santocin
17
Anti Diabet Oral
Glimepiride
Glimepiride
Metformin
Glumin XR
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 41
ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI
FORMULA
NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING
KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN
AREA PIC
yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC. Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Obat hihg alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar di diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku. Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) x 100 = ___% Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melaksanakan supervisi label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk setiap obat high alert yang disorder Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan Prospektif Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk setiap obat high alert yang disorder Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh petugas Gudang Obat sebagai informasi awal untuk unit nya mengenai jumlah pemberian label obat high alert, kemudian akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Farmasi setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite mutu dan keselamatan pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite mutu dan keselamatan pasien Instalasi Farmasi Ka Inst Farmasi
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 42
No
Tanggal
FORMAT PENCATATAN
Ruangan
Obat high alert yang diberikan label sesuai standar
Jumlah obat high alert yang dipantau
Nama obat high alert yang tidak diberikan label (KNC)
Ket
Verifikasi :
d. ISKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Judul `: Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR PMKP 5. SKP 4: Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar JUDUL Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang INDIKATOR akan dilakukan tindakan operasi TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan pasien sebelum tindakan operasi DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda OPERASIONAL identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut : ↓ dan tanpa inisial nama dokter bedah, pada sisi lokasi operasi dalam penandaan, penandaan dilakukan pada semua kasus mencakup lateralitas ( Kanan-kiri), multiple struktur (jari tangan,jari kaki, lesi,) ALASAN/ Surgical site marking yang tepat dan benar akan : IMPLIKASI/ a) Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi RASIONALISASI b) Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan c) Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 43
FORMULA
NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI METHODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN
AREA PIC
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan (orang) x 100% = ___% Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan a. Kasus organ tunggal ( contoh : sectio caesaria, operasi jantung) b. Tindakan pada operasi gigi (sudah menyebutkan nama gigi) atau gigi yang mau di operasi sudah di tandai pada foto rontgen gigi atau diagram gigi c. Bayi prematur dimana pemberian tanda bisa menyebabkan tatto permanen Prosfektif Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (Sign In), dilaksanakan oleh staf ruangan OK Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ruangan OK sebagai informasi awal untuk unit OK mengenai jumlah tindakan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala unit OK. Data akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala unit OK, kemudian akan dilaporkan kepada Komite mutu dan keselamatan pasien. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Komite mutu dan keselamatan pasien setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite mutu dan keselamatan pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite mutu dan keselamatan pasien unit OK Kepala unit OK
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 44
No.
Tanggal
FORMAT PENCATATAN
Nama pasien
No. RM
Tindakan operasi
Site marking (ya/tidak )
Site marking tepat dan benar (ya/tidak)
Dilaksanaka n oleh dokter ioperator (wawancara pasien ya/tidak)
ke t
Verifikasi
e. ISKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan Judul : Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR PMKP 5. SKP 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan INDIKATOR kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dari infeksi nosocomial DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam OPERASIONAL melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting IMPLIKASI/ dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' RASIONALISASI yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 45
FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
METHODE PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi. E/D x 100% =___% Momen cuci tangan yang dilakukan (E) Jumlah Oppurtinity (D) 100% Hanya bisa observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode lima momen. Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien) Petugas Rumah Sakit yang melakukan tindakan diluar 5 moment (Sebelum kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien) Prospektif Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan jumlah sample tertentu. Setiap audit per bulannya harus memenuhi target 200 oppurtunity (D) Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPIRS, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite mutu dan keselamatan pasien. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugasKomite mutu dan keselamatan pasien setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite mutu dan keselamatan pasien.Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite mutu dan keselamatan pasien. Semua area klinis Ketua Komite PPI RS Format KPPI
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 46
f. ISKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh Judul : Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR PMKP 5. SKP6: Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh JUDUL Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan INDIKATOR rawat inap di rumah sakit TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & INDIKATOR Outcome TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara OPERASIONAL cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien IMPLIKASI/ yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan RASIONALISASI untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal- bangsal tempat perawatan pasien. Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan. FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 100%=___% NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama TARGET 0% SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit KRITERIA Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHODE Prospektif PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 47
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
No
Tgl MRS
ANALISA & PELAPORAN
masing unit yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala unit Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala unit Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada komite mutu dan keselamatan Pasien. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas komite mutu dan keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu dan keselamatan Pasien. Ruang rawat inap Kepala unit Ranap Nama pasien/ umur
No. RM
Tagnggal/jam insiden pasien jatuh
Klasifik asi perluka an
Tindak lanjut
Pelapora n insiden KPRS (ya/Tidak )
ket
Verifikasi
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 48
BAB IV PENUTUP Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang bermutu tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan. Keterjaminan mutu dan keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan terhadap kepercayaan masyarakat yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah persaingan global. Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit.Oleh karena itu, keberhasilan dalam mempertahankan mutu serta upaya yang terusmenerus dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan.Untuk mendukung hal tersebut diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung.Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta karyawan untuk turut bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan mutu pelayanan yang berkualitas serta aman.
Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Wijaya Kusumah
Hal. 49
