Pomr CA Paru [PDF]

Citation preview

Problem Oriented Medical Record Nama Umur Alamat Pekerjaan



: Tn. A : 66 tahun : watudakon : Tani



Status Suku No. RM MRS



: Menikah : Jawa : 323006 : 01 -09-2016, 06.25 WIB



Summary of data base



Clue and Cue



Problem list



Tn.A /laki-laki/ 66 th KU: batuk RPS: - Batuk sudah 2 bulan ini, batuk berdahak disertai darah merah segar. Batuk terus menerus. - Pasien juga mengeluh nyeri dada kiri 2 bulan ini, nyeri tidak menjalar, semakin nyeri ketika batuk. - Pasien juga mengeluhkan sesak, mengi (-) sesak juga sudah 2 bulan ini bersamaan dengan batuk. Sesak setiap waktu, ketika bekerja semakin memberat. Sebelumnya tidak pernah sesak. - Suara serak sejak 2 bulan ini - Berat badan semakin turun - Panas (-) keringat malam (-) - Nyeri perut (-), BAK BAB normal. RPD: - Asma (-) TB (-) - HT (-) DM (-) - Riwayat tumor (-) RPK: - Tdk ada keluarga dg penyakit yg sama Rpsos:



Tn.A /laki-laki/66 th - Batuk berdahak 2 bulan ini - Hemoptoe - Chest pain pulmo sinistra 2 bulan ini - Dyspneu 2 bulan ini - Suara serak 2 bulan ini - Berat badan semakin turun - Merokok sejak muda - Lingkungan rumah pinggir jalan raya  terpapar polusi



Tn.A /laki-laki/66 th - Batuk kronik produktif - Hemoptoe - Chest pain pulmo sinistra - Dyspneu kronik - Lymphadenopa thy Axila, supraclavicula dan cervical - Konsolidasi pulmo sinistra



Pemerikasaan fisik - Kepala: dispneu (+) - Leher: Lymphadenopathy Axila D/S, supraclavicula D/S dan cervical D/S - Thorak: • fremitus menurun pada pulmo sinistra • Pekak pada ics 2-



Nama: Oky Ozika Dewi Kelompok G25



Initial diagnosis Ca Pulmo sinistra



Planning -



-



Diagnosis Foto Thorax PA/lateral CT scan Sitologi sputum/cair an pleura Bronkoskopi Biopsy Tumor marker: CEA



Terapi - MRS - Tirah baring - Oksigenasi O2 nasal kanul 1-2L/mnt - Bronkodilator Derivat xantin: Aminophilin tab 4x200mg - Inj Dexametason 2x1 amp - As mefenamat 3x500 mg - Mukolitik: Ambroxol 3x500mg



Modalitas terapi - Pembedahan - Radioterapi - kemoterapi - imunoterapi Tergantung : Histopatologi, tahapan tumor, Faal paru, penampilan penderita



Monitoring - Keluhan pasien (batuk, sesak, nyeri dada) - Vital sign - Kemajuan terapi



-



-



-



-



-



Edukasi KIE kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien. KIE kepada pasien dan keluarga tentang pemeriksaan penunjang yg akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan KIE kepada pasien dan keluarga tentang komplikasi dan prognosis KIE kepada pasien dan keluarga mengenai faktor resiko penyakit pasien: usia, rokok dan polusi udara. KIE kepada pasien untuk berhenti merokok dan



- Merokok sejak muda - Lingkungan rumah pinggir jalan raya  terpapar polusi - Pekerjaan tani. Pemeriksaan fisik: - KU: lemah, tampak sesak - GCS: 456 - Vital Sign: TD :120/70 mmHg N: 120x/mnt RR :32x/mnt T: 38  C - Kepala: anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (+) - Leher: pembesaran KGB (+) KGB axial D/S, supraclavicula D/S dan KGB cervical D/S, JVP flat, deviasi trakhea (-) - Thorak: • Inspeksi: normochest, simetris, benjolan (-), retraksi (-), gerakan dada tertinggal (-) • Palpasi: dada simetris, deviasi trakhea (-), fremitus N



↓



N



↓



N



N



• Perkusi: S



P



S



P



S



S



ics 6 parasternal line s/d axila anterior line pulmo sinistra • Ves/ves ↓ • Wh -/+



meminimalisir paparan polusi udara



• Auskultasi: ves



ves ↓



Ves



ves ↓



ves



Ves ↓



Rh -



-



-



-



-



-



Wh -



+



-



+



-



+



- Cor: suara jantung S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur(-), pulsasi epigastrium (-) - Abdomen: flat, BU (+)N, soefl nyeri tekan (-) defans muscular (-) pekak hepar (+) - Ektremitas: akral hangat, kering , CRT