Surat Keterangan Domisili RT [PDF]

Citation preview

RUKUN TETANGGA 015 PERUMAHAN DUSUN 2 PERMAI JAYA DESA MEKAR JAYA KEC. SUNGAI GELAM KAB. MUARO JAMBI SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : …./JB/II/015/20...



Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua RT 015 Desa Mekar Jaya Kec. Sungai Gelam Kab. Muaro Jambi, menerangkan bahwa: Nama Lengkap



: SHELLA MARYANI



Jenis kelamin



: Laki-laki / Perempuan



Tempat tanggal lahir



: Bandung, 27 Mei 2000



No KTP/KK



: 3217072310120018



Kewargnegaraan



: WNI



Agama



: Islam



Alamat asal



: Kp. Pabrik RT 02 RW 08 Desa Mandalawangi Kec. Cipatat Kab.



Bandung Barat



Adalah warga yang berdomisili diwilayah kami, kontrak/kost tinggal di rumah: Bapak/Ibu ELLY. Dan surat keterangan domisili ini dibuat untuk keperluan kelengkapan dokumen sekolah Demikian surat keterangan domisili kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Jambi,12 Juli 2017 Pemohon



Ketua RT 015



SHELLA MARYANI



TAUFIK



RUKUN TETANGGA 015 PERUMAHAN DUSUN 2 PERMAI JAYA DESA MEKAR JAYA KEC. SUNGAI GELAM KAB. MUARO JAMBI SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : …./JB/II/015/20...



Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua RT 015 Desa Mekar Jaya Kec. Sungai Gelam Kab. Muaro Jambi, menerangkan bahwa: Nama Lengkap



: AI SURYANI



Jenis kelamin



: Laki-laki / Perempuan



Tempat tanggal lahir



: Bandung, 30 Mei 1996



No KTP/KK



: 3217072310120018



Kewargnegaraan



: WNI



Agama



: Islam



Alamat asal



: Kp. Pabrik RT 02 RW 08 Desa Mandalawangi Kec. Cipatat Kab.



Bandung Barat



Adalah warga yang berdomisili diwilayah kami, kontrak/kost tinggal di rumah: Bapak/Ibu ELLY. Dan surat keterangan domisili ini dibuat untuk keperluan kelengkapan dokumen sekolah Demikian surat keterangan domisili kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Jambi,12 Juli 2017 Pemohon



Ketua RT 015



AI SURYANI



TAUFIK



RUKUN TETANGGA 015 PERUMAHAN DUSUN 2 PERMAI JAYA DESA MEKAR JAYA KEC. SUNGAI GELAM KAB. MUARO JAMBI SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : …./JB/II/015/20...



Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua RT 015 Desa Mekar Jaya Kec. Sungai Gelam Kab. Muaro Jambi, menerangkan bahwa: Nama Lengkap



:



Jenis kelamin



: Laki-laki / Perempuan



Tempat tanggal lahir



:



No KTP/KK



:



Kewargnegaraan : Agama



:



Alamat asal



:



Adalah warga yang berdomisili diwilayah kami, kontrak/kost tinggal di rumah: Bapak/Ibu………….



Dan



surat



keterangan



domisili



ini



dibuat



untuk



keperluan……………………………………………………………......................... Demikian surat keterangan domisili kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jambi, ………..20…. Pemohon



Ketua RT 015



TAUFIK